Intenzivní medicína definice, postavení oboru Monitorace hemodynamiky a metabolizmu kriticky nemocných Vladimír Šrámek ARK, FN u svaté Anny v Brně FN USA > 100/900 (inflace vlivem ekonimiky) intenzivní medicína certifikovaný kurz (=nástavbový obor) (+ součást anesteziologického vzdělání) anesteziologie interna pediatrie chirurgie Podmínkou pro zařazení je specializace: anesteziologie a intenzivní medicína, dětská chirurgie, dětské lékařství, diabetologie a endokrinologie, gynekologie a porodnictví, chirurgie, infekční lékařství, kardiochirurgie, kardiologie, klinická onkologie, neurochirurgie, neurologie, ortopedie, pneumologie a ftizeologie, popáleninová medicína, traumatologie, urologie nebo vnitřní lékařství. Akreditované pracoviště Počet měsíců intenzivní medicína 1), 2) – pracoviště s akreditací I. nebo II. typu – s lůžkovou částí poskytující multidisciplinární intenzivní péči pro dospělé (pracoviště musí být zároveň akreditováno pro obor anesteziologie a intenzivní medicína 3), 4)) 10 urgentní medicína 5) – oddělení urgentního příjmu (OUP) 2 Akreditované pracoviště Počet měsíců intenzivní medicína 1), 2) – pracoviště s akreditací I. nebo II. typu – poskytující oborovou intenzivní péči pro dospělé pacienty chirurgického profilu nebo multidisciplinární intenzivní péči pro dospělé (pracoviště musí být zároveň akreditováno pro obor chirurgie 3), 6) nebo kardiochirurgie 3), 7) nebo neurochirurgie 3), 8) nebo ortopedie 3), 9) nebo popáleninová medicína 10) nebo traumatologie 3), 11) nebo urologie 3), 12)) 12 Akreditované pracoviště Počet měsíců •intenzivní medicína 1), 2) – pracoviště s akreditací I. nebo II. typu – poskytující oborovou intenzivní péči pro dospělé pacienty interního profilu (pracoviště musí být zároveň akreditováno pro obor diabetologie a endokrinologie 3), 13) nebo infekční lékařství 3), 14) nebo kardiologie 3), 15) nebo klinická onkologie 3), 16) nebo neurologie 3), 17) nebo pneumologie a ftizeologie 3), 18) nebo vnitřní lékařství 3), 19)) 12 z toho kardiologická JIP – pracoviště s akreditací I. nebo II. typu 3 z toho pracoviště s akreditací II. typu 1 metabolická JIP – pracoviště s akreditací I. nebo II. typu 3 z toho pracoviště s akreditací II. typu 1 povinně volitelná praxe (na 1-2 pracovištích podle vlastního výběru): -hematologická JIP -pneumologická JIP -infektologická JIP -neurologická JIP -onkologická JIP 2 anesteziologický modul chirurgický modul interní modul SPECIÁLNÍ ČÁST – 1 rok (bez pediatrie) Akreditované pracoviště Počet měsíců intenzivní medicína 1) – pracoviště s akreditací II. typu 12 z toho pracoviště poskytující multidisciplinární intenzivní péči pro dospělé 6 pracoviště poskytující oborovou intenzivní péči pro dospělé pacienty interního profilu (z toho lze 1 měsíc na JIP kardiologického profilu) 2 pracoviště poskytující oborovou intenzivní péči pro dospělé pacienty chirurgického profilu 2 pracoviště poskytující intenzivní péči pro děti 2 OBECNÁ ČÁST – 1 rok (bez pediatrie) vyhláška č. 185/2009 Vybavení: Ø mobilní polohovací lůžka Ø defibrilátor Ø EKG přístroj Vybavení u lůžka: Ø dávkovač stříkačkový Ø Infuzní pumpa Ø monitor vitálních funkcí (EKG/RESP, NIBP, SpO2) Intenzívní péče 1. stupně (nižší) TISS < 20 TISS – Therapeutic Intervention Severity Score (76b max) Vybavení: Ø resuscitační lůžka Ø defibrilátor Ø EKG přístroj Ø ventilátor transportní Ø mobilní RTG přístroj Ø monitorovací centrála Vybavení u lůžka: Ø dávkovač stříkačkový 2 ks Ø infuzní pumpa Ø monitor vitálních funkcí (EKG/RESP, NIBP, SpO2) Ø zařízení pro zvlhčování dýchacích cest Intenzívní péče 2. stupně (vyšší) TISS < 40 Vybavení: Ø resuscitační lůžka Ø defibrilátor Ø EKG přístroj Ø ventilátor transportní, Ø mobilní RTG přístroj Ø monitorovací centrála Ø přístroj pro extrakorporální eliminaci (CVVH), Ø přístroj nebo modul pro měření hemodynamiky Vybavení u lůžka: Ø dávkovač stříkačkový 4 ks Ø infuzní pumpa 2 ks Ø monitor vitálních funkcí (EKG/RESP, NIBP, SpO2, IBP, Temp), Ø zařízení pro zvlhčování dýchacích cest Ø ventilátor pro umělou ventilaci pacienta Ø kardiostimulátor Ø sonograf Ø přístroj na kontrapulzaci, pokud je angiolinka Intenzívní péče 3. stupně (resuscitační) TISS > 40 rozpočet cena poskytnuté intenzivní péče: ð skórování (TISS) ð až 50.000 Kč/den ð profil: mzdy, léky+SZM,fixní náklady (ČR: mzdy 40% Evropa 60-70%) ð dlouhodobá intenzivní péče (nad 3-7dnů) 10% nemocných; 50% rozpočtu monitorace celkové a regionální hemodynamiky monitorace metabolismu Vladimír Šrámek ARK, FN u svaté Anny v Brně hemodynamika hemos + dynamos •fyziologie o proudění krve a silách, které proudění způsobují •proudění krve má zabezpečit adekvátní přísun O2 (živin) periferním tkáním a odstranění CO2 (zplodin) buněčného metabolizmu • • hemodynamika metabolizmus Õ Õ metabolizmus řídí hemodynamiku úrovně monitorace celotělová orgánová - pHi,ShO2,SjO2 mikro cirkulace metabolismus buněčný hemodynamika CYTOSCAN L,BE L/P, KBR “závěr“ včasná (6-8 hodin) resuscitace celkové hemodynamiky je nutným - ne však jediným - předpokladem ke stabilizaci • mikrocirkulace • funkce orgánů/tkání/buněk (=prevenci/léčbě MODS) stabilizace před nastartováním: Ø inflamační odpovědi Ø cytopatické hypoxie monitorace hemodynamiky •Otázky: •koho? • preventivně • dle klinické situace •jaké parametry? •jaký monitor? •(vyhodnocení, terapeutický plán) MONITORACE EVALUACE REAKCE REZERVA DEFINICE nestability (FNuSA) •1) ScvO2 < 60% •2) BE < - 5 mmol/l (pokud není ve stejné výši přítomna chronicky nebo z jiné jasné příčiny- např. AKI) •3) laktát > 4 mmol/l •4) diuréza < 0,5 ml/kg/hod po dobu 2 hodin po sobě •5) MAP < 60 mmHg při dávce NA > 0,1 mcg/kg/min (tj. > 5 ml NA/hod v ředění 5mg/50ml) CAVE! Normotenze nevylučuje šokový stav • •Další známky, které připívají k získání informací o stavu hemodynamiky: •hypoperfuze kůže na více místech těla, zpomalené plnění nehtového lůžka na HK •významná tachykardie/bradykardie •PPV (SAP variation) u řízené ventilace • •Známky nestability je vhodné posoudit vždy komplexně • VÝVOJ stabilizace - 6 hodin •základem je průběžná monitorace parametrů nestability v prvních hodinách od jejich vzniku. • (clearance laktátu…..) •po 3 hodinách je vhodné shrnout celkový trend vývoje •po 6 hodinách shrneme celkový trend vývoje se zápisem do dokumentace •v případě nelepšících se parametrů nestability v průběhu prvních 6 hodin - zvážit rozšíření monitorace o metodiku umožňující sledování srdečního výdeje •je s výhodou provést alespoň orientační vyšetření TTE ZÁKLADY léčby tekutiny – základem je podání bolusu tekutin, který definujeme jako 250 – 500 ml koloidu (500 – 1000 ml krystaloidu) v průběhu 15 – 30 minut; opakování dle klinické situace • • vazoaktivní léky 1) základním vazopresorem je noradrenalin 2) základním pos. inotropním lékem je dobutamin 3) základními vasodilatátory jsou nitroglycerin/nitroprusid 4) další léky jsou podány ve specifických indikacích (adrenalin, terlipresin, levosimendan…) • další léky/postupy: diuretika, RRT dle indikace…… vhodný hemodynamický parametr definice •snadno získatelný (prevence x léčba hemodynamického kolapsu) •neinvazivní x přesný •jeho znalost objasňuje stav hemodynamiky •jeho manipulace je možná a zlepšuje Morbiditu/Mortalitu nemocných • CO MAP,Hb,PaO2 laktát S(c)VO2 - BE prokrvení kůže diuréza vědomí PCO2gap DSF/OPS posouzení parametrů vždy komplexně celková hemodynamika základní veličiny CO CO pravé srdce kontraktilita levé srdce kontraktilita PRELOAD (objem) afterload (tlak) afterload (tlak) preload interdepence preload, afterload a srdeční kontraktilita FLOW (srdeční výdej/index) (CVP) 0-20 mmHg (ECHO) EF tepový objem (SI) >35 % > 30-50 ml/m2 (MAP) 55-100 mmHg CI (=CO/BSA) = SI x HR < 1.5 = 2.5 – 4.0 > l/min/m2 měření hemodynamiky - parametry SV – stroke volume; SI = stroke index BSA = body surface area (1.73 m2) cardiac output/ DO2 (oxygen delivery) DO2I = CI * hemoglobin * SaO2 * k >> > Supranormální DO2 - retrospektivní analýza rizikových chirurgických nemocných Operace DO2I 600 CI 4.5 Polytrauma 800 5.0 Sept.šok 1000 5.5 AIM 400 2.5 Shoemaker WC, et al. Temporal hemodynamic and oxygen transport patterns in medical patients. Septic shock. Chest. 1993 Nov;104(5):1529-36. Links klinický odhad - nepřesný klasické neinvazivní parametry (klinický odhad, ABP, event. CVP) • Mimoz O (CCM,1994) klinika, laboratoř, rtg, NIBP,CVP…) - > 50% chyb • Jonas M (Southampton, UK - Brusel 2003) odhad CO - 60% chyb CO2 rebreathing Esophageal Doppler Transcutaneous Doppler Pulmonary thermodilution Transpulmonary lithium dilution Transpulmonary thermodilution Pulse contour analysis Echo-Doppler požadavky na monitor •A) •přesné hodnoty, kontinuálně, neinvazivně •správně změny v trendu •zachycení rychlých změn •extrémní hodnoty •B) •měření dá prediktivní informace nebo ovlivní outcome •benefit/cena •osobní zkušenost (pracoviště) jaký monitor ? podle Cecconi et al., Critical Care 2009 trendy Stejný interval 60% měření Sousední interval 33% měření Na grafu je vynesena dela CO měřené termodilucí vs delta CO pomocí SG, měžení která jsou podbarvena modrými čtverci jsou ze stejného intervalu měření, žlutě jsou podbarvenna měření ze sousedních intervalů. V modrých čtvercích jsou měření s trendy ze stejného inetrvalu, tedy měření, která lze považovat za trendově shodná, žlutými čtverci jsou podbarvena měření jejichž trendy jsou ze dvou sousedních intervalů. 60% trendů měření bylo umístěno ve stejném inetrvalu 60% měření bylo ze trendově shodná, u 33% procent je shoda horší hemoragický šok u prasete výstavbový princip měření makrohemodynamiky arterie (radialis, femoralis) MAP centrální žíla (subclavia,jugularis) (CŽT, CVP) plicnice MPAP tlak v levé síní (komoře) (nepřímo- PAOP, wedge) CO ! PRELOAD = OBJEM ! měření tlaků - principy invazivně jugulum flush transducer troj. kohout proplach 300cm H2O pravá síň 1/3 hrudníku arterie monitor arteriální linka • krevní vzorky • kontinuální MAP [DAP+ 1/3* (SAP-DAP)] afterload levého srdce, perfuzní tlak perif. orgánů femorální > radiální - Dorman T, CCM 1998 ideální perfuzní tlak ???? (sepse > 65 mmHg; SAP > 90 mmHg) • kvantifikace preloadu u nemocných na řízené ventilaci variace systolického tlaku (delta up/down) variace „pulse pressure“ (delta PP) - > 13% • kontinuální CO analýzou arteriální křivky Krivkyprosramu1 inspirium Ppmin Ppmax centrální žilní tlak (CŽT, CVP) Kdy: vždy, když zavedeme CŽK (v. subclavia, v. jugularis int.) Jak: kontinuálně, v poloze jaké se nemocný nachází Správná hodnota: víceluminální katetry - 1 lumen Klinický význam monitorace? 1)Jeho výše neodráží preload pravého srdce 2)Doporučení SSC: hodnoty 8-12 mmHg (spontánní ventilace) a 12-16 mmHg u mechanické ventilace 3) Nízká hodnota (< 5 mmHg) svědčí proti hypervolémii či selhávání P srdce Krivkyprosramu2 P ac v preload U většiny kriticky nemocných je preload pravého srdce determinantou, která určuje výkonnost celotělové hemodynamiky - 70% krve je v tzv. „kapacitním řečišti“ (MCFP- RAP) kdyby neexistovala vasoreaktivita - preload by šel odhadnout dle CVP Obrázek: !!! Realita další parametry používané ke stanovení preloadu statické x dynamické parametry Doppler ECHO Ascendentní Ao @Vpeak Transpulmonální termodiluce ITBV (GEDV) Kanylace arterie, analýza art. křivky @SVV Biplanární ECHO LVEDA Kanylace arterie, analýza art. křivky @PPV Speciální PA katetr RVEDV Kanylace arterie, analýza art. křivky @SP (delta down) PA (SG) katetr PAOP Kanylace CŽ Inspirační dCVP Kanylace CŽ CŽT (CVP) Metoda Parametr (dynamický) Metoda Parametr (statický) výstavbový princip měření makrohemodynamiky arterie (radialis, femoralis) MAP centrální žíla (subclavia,jugularis) CVP plicnice MPAP tlak v levé síní (komoře) (nepřímo- PAOP, wedge) CO ! PRELOAD = OBJEM ! catheter Swan-Ganzův katetr (plicnicový katetr) Swan Ganz Catheterization heart Swan-Ganzův katetr měření tlaků i srdečního výdeje balonek (1.5 ml) termistor 10 ml CVP PK PA wedge = PAOP meření srdečního výdeje - termodiluce SvO2, RVEDV, RVEF PCWP v wave overwedge PA katetr termistor bolusy 10 ml pokojová teplota 3-5 měření nezávisle na dechovém cyklu termodiluční metoda měření srdečního výdeje Tb injection t Stewart-Hamilton metoda Tb = teplota krve Ti = teplota injektátu Vi = objem injektátu � ê .Tb . dt = plocha pod termodiluční křivkou K = korekční konstatnta srdeční výdej (cardiac output; CO) srdeční index (CI = CO/BSA) CO = SV (tepový objem) x HR (srdeční frekvence) Hodnoty CI: < 1.5 < 2.5 – 4.0 > l/min/m2 Plicnicový katetr může škodit Connors, JAMA 1996, PAC zvyšuje mortalitu u medical ICU patients Sandham et al. NEJM 03 Perioperative, thrombotic complications Harvey et al. Lancet 2005 PAC-Man studie, epidemiologická studie ICU, komplikace = 46/486 ARDS CTN, part of FACCT NEJM 2006 0 efekt, arytmie ESCAPE trial, JAMA 2005 CHF, 0 efekt, více nefatálních komplikací bolus 0 [s] Aorta PiCCO termodiluce AO termodiluce PA PAC rT 0,1 0,2 RH LH VCS VCS oC 5 10 transpulmonální termodiluce lithiová diluce LidCO •CO výpočet z diluční křivky Li + puls contour analysis pro kont. měření (Fourierova analýza) •výhody: méně invazivní – periferní arterie, kalibrační metoda •nevýhody – obsluha, výměna elektrody, cena další měření CO * Diluce * - termodiluce (PAC,PiCCO) * - lithiová diluce (LidCO) * Analýza křivky arteriální křivky tlaku * - s kalibrací (PiCCO, LidCO) * - bez kalibrace (Vigileo, LidCORapid, PRAM, ) * Doppler * - výtokový trakt levé komory (ECHO) * - descendentní aorta (transesofageální doppler) * Zpětné vdechování CO2 (NiCO) * Bioimpendance (BoMed, BioZ, Physioflow) * Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac) * INVAZIVNÍ NE-INVAZIVNÍ pulsová křivka je závislá na tepovém objemu t [s] P [mm Hg] Area under pressure curve Shape of pressure curve PCCO = cal • HR • ó õ Systole P(t) SVR + C(p) • dP dt ( ) dt Aortic compliance Heart rate Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution) t [s] P [mm Hg] PCCO je průměrem posledních 12 měření Arterial Pulse Contour Analysis Vigileo monitor, Flotrac •CO= f(compliance , resistance) x dpx HR •dp = stand. odchylka několika pulsových tlaků •compliance a resistance odvozena od tvaru arteriální křivky –windkesselova konstanta Cw ( věk, pohlaví,výška ,váha) •není nutná kalibrace •Měření po 20 s • ~SV SBP DBP PP SD Jednou skupinou metod měření CO je měření pomocí analyzy arterilní tlakové křivky. Relativně nedávno byla zavedena do kliniky metoda firmy Edwards Lifesciences Services GmbH poda názvem Flotracsenzor a Vigileo monitor. Principem měření je analýza arteriální tlaklové křivky. CO je funkcí f(compliance , resistance velké arterie, pulse presure, ne jeho absolutní hodnoty , ale SD. Arteriální compliance a rezistence je odvozena z analýzy arteriální křivky, vychází se z toho, že tvar křivky dán vlivem compliance a resistance na průtok krve. Další parametry zahrnují charakteristiku pacienta, jako je je na tlaku závislá Windkesselova konstanta, HR, výška , váha, metoda se opírá o model podle Langewouterse. Systém vyhodnocuje a ukzauje hodnoty po 20 s kvalita arteriální křivky další měření CO * Diluce * - termodiluce (PAC,PiCCO) * - lithiová diluce (LidCO) * Analýza křivky arteriální křivky tlaku * - s kalibrací (PiCCO, LidCO) * - bez kalibrace (Vigileo, PRAM) * Doppler * - výtokový trakt levé komory nebo aortální chlopeň (ECHO) * - descendentní aorta (transesofageální doppler) * Zpětné vdechování CO2 (NiCO) * Bioimpendance (BoMed, BioZ, Physioflow) * Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac) * INVAZIVNÍ NE-INVAZIVNÍ ECHO srdce doppler+ 2D zobrazení •CO ve výtokovém traktu nebo AO chlopni –pi * (D/2)2 * VTI nebo AVA * VTI –laminární proudění, sklon doppler signálu, plochý profil rychlostí, měření cross sectional area –nutno průměrovat pro variace s respirací –vyžaduje zkušenosti, –není kontinuální –transthorakální nelze u všech Ezofageální Doppler •Předpoklady •hrudní aorta =70% CO •cirkulární průřez aorty •minimální radiální komponenta •plochý profil rychlostí •průměr aorty • měřený (HemosonicTM) • odhadovaný (CardioQTM) •parametry preloadu: • flow time, left ventricular ejection time •Nevýhody •zavedení do jícnu- dyskomfort •změny pozice, hlavní použití – operační sál • • • Chytra I, et al. Esophageal Doppler-guided fluid management decreases blood lactate levels in multiple-trauma patients: a randomized controlled trial. Crit Care. 2007;11(1):R24. měření CO * Diluce * - termodiluce (PAC,PiCCO) * - lithiová diluce (LidCO) * Analýza křivky arteriální křivky tlaku * - s kalibrací (PiCCO, LidCO) * - bez kalibrace (Vigileo, PRAM) * Doppler * - výtokový trakt levé komory (ECHO) * - descendentní aorta (transesofageální doppler) * Zpětné vdechování CO2 (NiCO) * Bioimpendance (BoMed, BioZ, Physioflow) * Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac) * INVAZIVNÍ NE-INVAZIVNÍ zpětné vdechování NICO •měření VCO2 před a při zpětném vdechování- matematický upraveno •3 minuty měření –nevýhody: potenciálně ovlivněno ventilace/perfuze –předpoklad semilineární disociační křivky –nutná intubace • biompedance hrudníku (BioZ, PhysioFlow) •odpor hrudníku je závislý na –obsahu tekutin –na změně během objemu během dýchání –na změně objemu během srdečního cyklu •neinvazivní : jen elektrody •dobré korelace s referenční metodou •nepřesně měří: hypervolemie, plicní edém, tachyarytmie, valvulární patologie •problémy s kontaktem elektrod, metoda citlivá na pozici elektrod • indirektní kalorimetrie měření VO2 Fickův princip: CO x (CaO2-CvO2) = VO2 Měření VO2: Produkce --- Oběh (srdeční výdej) --- Ventilace (FiO2 < 0.6) Monitory: (Datex Ö Datex/Ohmeda Ö GE) Deltatrac (5%), bedside modul (10%) Úrovně monitorace celotělová orgánová - pHi,ShO2,SjO2 mikro cirkulace metabolismus buněčný hemodynamika CYTOSCAN L,BE L/P, KBR V současné době jsou v klinice alespoň potenciálně použitelné následující metody měření lokální perfuze/metabolizmu: přímé měření saturace hemoglobinu v lokálním cévním řečišti – např. ve vena hepatika lokální tonometrie – měření pCO2 v oblasti zájmu (gastrická a sublinguální tonometrie) venózní okluzní plethysmografie – měření lokálního průtoku a kapilární permeability - např. svaly dolní končetiny laser doppler flowmetrie (+ remisní spektrofotometrie) – měření prokrvení (a saturace hemoglobinu) v malém vzorku tkáně (např. žaludeční sliznice) měření tkáňového pO2 a CO2 (Clarkovy elektrody nebo tzv. optody) – např. ve stěně břišní, intraperitonálně atd. přímé zobrazení mikrocirkulace studeným světlem, tzv. ortogonální polarizační spektroskopie (OPS či nová varianta tzv. „dark side imaging, DSI) – např. v ileostomatu nebo sublinguálně mikrodialýza – měření lokálních matabolitů (laktát, pyruvát…) – např. intraperitoneálně near infrared spectroscopy (NIRS) – neinvazivní měření saturace hemoglobinu v malém vzorku tkáně a dále redoxního stavu cytochromu aa3 v mitochondiích – např. mozková tkáň, svaly OPS (DSF) Ortogonální polarizační spektometrie (CYTOSCAN) • zobrazení mikrocirkulace (RBC) • použito na slizniční povrchy (pod jazykem, spojivka) ileostoma reference: Ince P, DeBacker D microscan1a ops cw_prev_02_article5_pic3 gastrická tonometrie gastrická tonometrie capillary gastric mucosa gastric lumen tonometric tube HCO3- HCO3- CO2 CO2 CO2 CO2 64v32n03-13117803fig01 S(c)vO2 SvO2 = saturace z plicnice > 60% S(c)vO2 = saturace z HDŽ > 70% SvO2 = S(c)vO2 = Saturace Hb ve venózní krvi laktát •Hyperlaktatémie má u kriticky nemocných více příčin: •Levraut J, et al. Mild hyperlactatemia in stable septic shock patients is due to impaired lactate clearance rather than overproduction. Am J Respir Crit Care 1998; 157: 1021-6. •Vysoký laktát je spojen s vyšší mortalitou: •Trzeciak S, et ak. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):970-7. Epub 2007 Mar 13. Links •Rychlý pokles zvýšeného laktátu je spojen s příznivou prognózou: •Nguyen HB, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42. • laktát •Early Lactate-Guided Therapy in ICU Patients: A Multicenter, Open-Label, Randomized, Controlled Trial. Am J Resp Crit Care Med 2010 May 12. [Epub ahead of print] •Jansen TC, et al Bakker J. for the LACTATE Study Group. • •OBJECTIVE: To assess the effect of lactate monitoring and resuscitation directed at decreasing lactate levels in ICU patients admitted with a lactate level of >/= 3.0 mEq/l. •METHODS: to decrease lactate by >/= 20% per two hours for the initial 8 hours of ICU stay…. •MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The lactate group received more fluids and vasodilators. However, there were no significant differences in lactate levels between the groups. In the intention-to-treat population (348 patients), hospital mortality in the control group was 43.5% (77/177) compared with 33.9% (58/171) in the lactate group (p=0.067). When adjusted for predefined risk factors, hospital mortality was lower in the lactate group (hazard ratio 0.61, 95%CI 0.43-0.87, p=0.006). •CONCLUSIONS: In patients with hyperlactatemia on ICU admission, lactate-guided therapy significantly reduced hospital mortality when adjusting for predefined risk factors. SvO2 BE CI (SVI x HR) periferní prokrvení preload laktát evaluace hemodynamiky MAP závěr včasná (6-8 hodin) celkové hemodynamiky je nutným - ne však jediným - předpokladem ke stabilizaci • mikrocirkulace • funkce orgánů/tkání/buněk (=prevenci/léčbě MODS) stabilizace před nastartováním: Ø inflamační odpovědi Ø cytopatické hypoxie