renální selhání + jaterní selhání MODS V. Šrámek 2 Redukce GFR je většinou sekundární po tubulointersticiálním postižení Outer medulla functions under hypoxic conditions Medullary BF (DO2) x medullary tubular solute reabsorption (VO2) Dehydrace, low CO : Corticomedullary redistribution: PG, dopamin, NO TGF: neg feedback (adenosin) indukující konstrikci vas afferens jako odpověd na zvýšenou dodávku solutuů do dist. Tubulu – výlsdkem je snížení GFR a reabsorbce solutů Snížení RBF: snižuje se GFR díky TGF a zvyšuje se reabsorbce v prox tubulu, protekce outer medulla.- prerenální ARF 3 NOVĚ: AKI – acute kidney injury (ne ARF) • vasokonstrikce x vasodilatace (v.efferens) v ledvinách • teorie „hibernace“ tubulárních buněk (on-off) V sepsi je prim. Ovlivněna R vas aff (preglomerulární resistence) Renální hypoperfúze velmi váýznamný, ale ne jediný faktor v rozvoji ARF u sepse..řada mediátorů !!!!!! Interakce nezi aktivovanými neutrofily a endotelem, ROS – ren. Vasokonstrikce. Intrerenální syntéza metabolitů kys arachidonové (prostacyklin,PGE2,x TxA2..) 4 P-glom (60 mmHg) COP (32mmHg) P- Bowman (18 mmHg) Filtrační tlak (10 mm Hg) = Pglom - PBowman (10 mm Hg) GFR = Kf x (Pg - Pb - g + b) Determinanty GFR vas afferens vas efferens Zmínka o koloidech Renální perfúzní tlak GFR tlak v arteria renalis fyziol. sepse RBF GFR tlak v arteria renalis autoregulační práh Definice RPP APP: MAP-IAP 6 Diagnostika ARF (Bellomo R, Ronco C) Clkreat < 0,2…..< 0,4…..< 0,8……>1,0 ml/s kreatininová clearance: kreat/pl * Qpl= kreat/moč * V/moč poměr urea/kreatinin 7 UO < 0.5 ml/kg/h x 6 hod Kreat 2x vyšší nebo GFR nižší > 50% Kreat 3x vyšší nebo GFR nižší>75% nebo Kreat >350 umol/l Kreat 1.5x vyšší nebo GFR nižší > 25% vzestup kreat o 30% UO < 0.5 ml/kg/h x 12 hod UO < 0.3 ml/kg/h x 24 hod nebo anurie x 12 hod Kriteria dle diurézy Kriteria dle GFR Perzistující ARF = úplná ztráta renálních funkcí > 4 týdny Trvalé selhání ledvin > 3 měsíce LOSS ESKD FAILURE INJURY RISK ADQI ¡Kreatinin - denně ¡důvod: skórování SOFA, i malý vzestup kreatininu má nezávislý vliv na vzestup ICU mortality ¡(Chertow GM et al. Kidney Int 2006; 70:1120-1126) ¡Urea – denně ¡Důvod: nižší specificita pro AKI než kreatinin, ale může odhalit prerenální AKI. V současné době chybí ve skórovacích systémech (SOFA,APACHE II, RIFLE). ¡Hodinová diuréza ¡Důvod důsledné monitorace: nemocní klasifikovaní jako malé poškození (kategorie RISK dle RIFFLE = UO < 0.5 ml/kg/hod po dobu 6 hodin nebo kreatinin 1,5x vyšší normy nebo GF o > 25% nižší normy) často progredují a mají významně vyšší mortalitu a LOS. (Eric AJ Hoste; et al. RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury Are Associated With Hospital Mortality in Critically Ill Patients: A Cohort Analysis. Crit Care. 2006;10(3):R73.) ¡ MONITORACE AKI Oligurie ¡<500ml/den ¡<0,5 ml/kg/h ¡Prerenalní (forward a backward cardiac failure) lhypovolemie, šok lselhání srdce labsence průtoku ledvin (trombosa, emolie, aortální disekce) l ¡Renální ¡Postrenální lobstrukce moč. katetru, uretry loboustanně ureteru l ¡IDENTIFIKACE PRERENÁLNÍHO SELHÁNÍ u kriticky nemocných !! ale až 50% ARF v intenzivní péči je non-oligurických – prognóza stejná Jak zjistit příčinu prerenální oligurie ? ¡anamnéza lkrvácení lredukce příjmu tekutin lhyperglykemické koma lztráty do třetího prostoru lnízký kardiální výdej lšok lsepse ¡ Jak diagnostikovat prerenální oligurie? Biochemické vyšetření ¡urea/kreatinin > 10 (prerenální příčina, GIT krvácení) ¡Specifická hmotnost moči > 1.018), osmolalita (>350 mosm) prerenální ¡Na v moči (<10 mmol/l) a frakční exkrece Na (FeNa) <1% ¡Zhodnocení hemodynamiky lCVP lPAOP, CO… Jak diagnostikovat renální oligurii? ¡anamnéza l nefrotoxické léky, kontrastní látka, glomerulo nefritis, intestic. nefritis ¡biochemické vyšetření lNA moči >20mmol/l, EF na >1%, osmolarita moči <350mosom. lproteinurie, poz. nález v mikroskopii= válce, krystaly lbiopsie ledvin Jak diagnostikovat postrenální oligurii ? ¡anamnéza lprostatismus lspinální trauma, spinální anestézie, operace lobturace moč. katétru ¡hypertenze tachykardie ¡neklid ¡anurie náhlá ltrauma pánve lurosepse lureterolithiasis ¡v moči: nespec nález (hematurie) ¡zobrazovací metody, UTZ, RTG, kontrastní vyšetření VZTAH: intra-abdominální hypertenze- renální selhání ¡intrabd. tlak se měří z močového měchýře (25 ml fyziol. roztoku), ¡IAP>12>20 mmHg = IAH ¡IAP> 20 mmHg a orgánové postižení = ACS ¡příčina = kombinace systémového ovlivnění hemodynamiky+ lokální komprese parenchymu ledvin a renálních žil Prevence AKI ¡adekvátní hydratace (viz standard hemodynamiky) ¡nepoužívání toxických léků: ¡AMG (není-li jiná volba, pak v nižší dávce a za monitorace hladin). VANKO – toxicita je sporná –sledování hladin. ¡ACEI; NSAID (včetně COX2); Paracetamol ??? ¡cyklosporin A (hladiny), Amphotericin B (kumulativní dávka)… ¡RTG kontrast (používání hypo či iso osmotických, neionických k.l. pro všechny ICU nemocné; prevence: korekce hypovolémie + Plasmalyte 1000 ml před vyšetřením, není-li kontraindikace. Poznámka: kontrast do GIT neškodí. (N-acetylcastein, bikarbonát?) ¡NE furosemid (indikace je převodnění, v tomto případě naopak ANO – pozitivní vodní bilance je nežádoucí – SOAP study. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):344-53.) ¡NE malé dávky dopaminu (Kellum JA, et al. Crit Care Med. 2001 Aug;29(8):1526-31.) ¡Manitol (před fasciotomíí u svalového compartmentu); alkalinizace moči i rhabdomyolýzy. ¡ ¡ RRT indikace: obecně spíše dříve Renal Replacement Therapy < Renal Suportive Therapy ¡C-continuální, I- intermitentní, ¡ AV=arterio venosní, VV – venovenosní, H -hemofiltrace HD – hemodialýza. ¡IHD, CVVH, CVVHDF ¡vzestup urey > 30 mmol/l; ¡ kreatininu > 300 umol/l ¡hyperkalemie – nekontrolovatelná ¡hypervolemický edém ¡metabolická acidosa u otrav methanolem a ethylenglycolem ¡TĚŽKÁ hypercalcemie hypernatremie ¡ CRRT (convection) IHD (diffusion) H D R+,H2O MM (urea) SM R+,H2O MM (urea) SM R+,H2O MM (urea) SM R+,(H20) MM (urea) cell cell isoion hypoion isoosm hypoosm > 30 kDa CRRT ¡CRRT lépe snášejí hemodynamicky nestabilní nemocní (orientačně vždy preferovat, když NA > 0.3 mcg/kg/min – klasicky NA > 15 ml/hod u 80 kg nemocného a/nebo dobutamin > 5 mcg/kg/min) ¡Lepší postupná korekce hyperhydratace ¡Méně lidí končí v chronickém dialyzačním programu (Bell M, ICM 2007 May;33(5):773-80.) ¡Dávka CRRT: ¡35 ml/kg/hod (Ronco C et al., Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):26-30 – post hoc analýza: nemocní se sepsí profitovali až z dávky 45 ml/kg/hod ¡vyšší dávka (HVHF, obecně > 4 l/hod, až 100ml/kg/hod)) – možno zkusit jako puls u těžkého septického šoku ¡ IRRT (IHD) ¡denní IHD (denní IHD snižuje mortalitu a dobu trvání AKI ve srovnání s IHD ob den - Schiffl H et al.N Engl J Med. 2002 Jan 31;346(5):305-10.) ¡obvyklé parametry: BF 200-250ml/min Qd 500ml/min, roztok s obsahem kalia (K2,K3) dle výchozí kalémie (CAVE hypokalémie během IHD). Roztok bez Ca2+ při „citrátové“ IHD. ¡ Dávka RRT ¡ATN studie: NEJM 2008 ¡20 vs 35 ml/kg/hod ??? ¡IHD denní a ob den ??? ¡ ¡ANZICS studie: ¡prognóza nemocných je na RRT dávce nezávislá ¡ CRRT - vlastní sestava Antikoagulace heparin, LM heparin citrate, žádná Ultra(dia)filtrate 35 ml/kg/hod High volume > 4 l/hod Dialysate 0 krev 200-250ml min-1 duo kanyla 13-14 F A V prediluce HOTLINE substituce laktát, bikarb machines fulminantní jaterní selhání ¡etiologie lvirová hepatitis ltoxiny- alkohol, paracetamol, houby lportální , a. hepatica trombosa, Rey syndrom, HELLP syndome lléky (idiosynkrazie) klinické a laboratorní projevy ¡encefalopatie, edém mozku ¡koagulopatie ¡hyperbilirubinémie ¡ascites ¡vysoký kardiální výdej, nízká vaskulární rezistence, arytmie, nonkardiální plicní edém ¡metabolismus: acidosa, hypelaktatemie ¡imunoparalýza léčba ¡korekce hypovolemie, O2 , nebo mechanická ventilace, odstranění vyvolávající příčiny ¡encephalopatie: lactulosa, nevstřebatelná ATB (neomycin), nižší dávky proteinů (??), flumazenil ¡včasná léčba infekce ¡při krvácení: K vit., mražená plasma, Prothromplex, thrombocyty, NovoSeven ¡při otravě paracetamolem: N-acetylcystein ¡eliminace: MARS/Prometheus, CRTT při renálním selhání ¡transplantace jater ¡hepatoprotektiva ¡ ¡ Léčba krvácení při portální hypertenzi ¡Vyhodnotit nezbytné anamnestické údaje ¡určit počátek krvácení odhadnout velikost krevní ztráty zjistit, zda jde o první či opakované krvácení popsat, zda je známo jaterní onemocnění, abusus alkoholu, užívané léky ¡ Provést fyzikální vyšetření s důrazem na ¡stav vědomí ¡hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence, dechové frekvence ¡projevy anemie ¡palpační vyšetření břicha ¡ Zajistit ¡žilní přístup ¡podání infúze krystaloidů nebo volumexpanderů ¡podání terlipresinu ( Remestyp) v dávce 1 mg i.v. při respektování kontraindikací ¡monitorování a zajištění základních vitálních funkcí během transportu ¡ Pokračovat v další léčbě na jednotce intenzivní péče (JIP), preferenčně interního typu, s dostupnou urgentní terapeutickou endoskopií ¡pokračovat ve farmakologické léčbě podáváním terlipresinu v dávce 1 mg/ 4 hod i.v., při kontraindikacích nebo projevech nežádoucích účinků podávat somatostatin i.v. v dávce 250 ug bolus a dále kontinuálně 250 ug/ hod (při respektování kontraindikací) ¡provést endoskopické vyšetření co nejdříve, nejlépe bezprostředně po dosažení oběhové stabilizace ¡endoskopické vyšetření: určit zdroj, aktivitu krvácení a provést endoskopické ošetření ¡pokračovat v podávání vazoaktivních látek (terlipresin, somatostatin, analoga somatostatinu) po dobu 5 dnů ve stejné dávce ¡pokud se při úvodní endoskopii nepodaří krvácení zastavit je třeba zvážit zavedení balónkové tamponády u krvácení z jícnových nebo žaludečních varixů, maximální doba tamponády je 24 hodin ¡selhání léčby (pokračující krvácení, hemodynamická nestabilita, recidiva krvácení) je indikací ke kontrolní endoskopii ¡při selháni druhé terapeutické endoskopie a současné farmakoterapie je indikováno zavedení balónkové tamponády (maximální doba tamponády je 24 hodin) a provedení portosystémové spojky, preferenčně transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Při neproveditelnosti TIPS chirurgické řešení, preferenčně devaskularizace ¡k prevenci encefalopatie podávat laktulózu, pokračovat v podávání antimikrobiální profylaxe a hemosubstituci je-li nutná. Je nutno zajistit adekvátní energetický příjem. U nemocných s tenzním ascitem je vhodná odlehčovací punkce 1. insult 1. 1 1 1 2. insult 2 2 SMRT MODS Kritická nemoc ČAS (dny) MODS - one hit a multiple hit model MODS - patogeneze O noxa (cytokiny) hyperinflamační hyperkoagulační (trombin) Tissue Factor Lipopolysacharid G Á R N Y SOFA skóre Infection Microbial Products (exotoxin/endotoxin) Cellular Responses Oxidases Platelet Activation Kinins Complement Coagulopathy/DIC Vascular/Organ System Injury Multi-Organ Failure Death Coagulation Activation Cytokines TNF, IL-1, IL-6 Patogeneze těžké sepse: Inflamace/Koagulace spolu souvisejí ŠOK porucha mikrocirkulace porucha hemodynamiky porucha střevní bariéry hyperinflamace translokace bakterií [USEMAP] MODS 1 2a 2b 3 4 5 6 smrt Meakins,JL, Marshall, JC 1986 GUT HYPOTHESIS of MODS ŠOK porucha mikrocirkulace porucha hemodynamiky Hyperinflamace ENDOTEL translokace bakterií, produktů, I/R trauma [USEMAP] MODS 1 2a 2b 3 4 5 6 jiné zdroje (plíce - VILI) Gut Hypothesis - reformulace počet orgánových dysfunkcí Angus D et al, CCM, 2001