Gestační trofoblastická nemoc M. Ježová Ústav patologie Brno Hydatidózní mola • Zásněť hroznová • Již staří Římané… • Parazitární onemocnění • Ve středověku považována za začarované děti, někdy byly i křtěny • 19. století: patologická forma těhotenství • Porodní bába Boivenová rozpoznala, že mola je edematosně změněná placenta • Bobule jsou jednotlivé choriové klky nesmírně zvětšené edémem stromatu • Fetus většinou chybí Gestační trofoblastická nemoc • Skupina chorob, které vznikají v souvislosti s těhotenstvím • Produkce hCG • Abnormální proliferace trofoblastu 1. Hydatidózní mola 1. Kompletní mola 2. Parciální mola Edematosně změněná placenta Prekanceróza 2. Gestační trofoblastická neoplázie (GTN) 1. Invazivní mola – hraničně maligní 2. Gestační choriokarcinom – maligní Rizikové faktory • Kompletní mola • Věk nad 40 let • Riziko stoupá 5-10x • Rasa • Asie: Japonsko, Tchajwan, Jižní Korea – až 10x častěji než u nás • Mola v předchozí graviditě • Zvyšuje riziko 10x • Dieta • Vit A, živočišné tuky (socioekonomické vlivy – nemoc chudých) • Parciální mola • Rizikové faktory nejsou známy Etiopatogeneze: kompletní mola Kompletní mola Diploidní (46 X) 2 sady otcovské Etiopatogeneze: parciální mola Triploidní (69 X) 2 sady otcovské, 1 mateřská 2 spermie (90%) nebo 1 diploidní spermie (10%) Zdroj: Hana Šimková; Táto, mámo, máme molu; časopis Vesmír 2018 Klinický obraz • Mola completa • 1: 3000 – 4000 gravidit v naší populaci • Symptomy až počátkem II. trimestru • Krvácení, anémie, rychle se zvětšující děloha • Dnes diagnostikována většinou v I. trimestru pomocí UZ • Asymptomatická • UZ: „sněžná bouře“, chybí plod • Nebo histologickým vyšetřením materiálu po potratu (kyretáž) • Abnormální elevace hCG • Mola partialis • 1: 2000 – 3000 gravidit v naší populaci • Zmlklý potrat I. trimestru či počátek II. trimestru • plod většinou zaniká mezi 7.-10.t.g. • Jen histologie • Klinika, UZ, hladiny hCG nejsou nápomocné v diagnostice Histologický nález Mola h. completa • Diploidní 46 X • hCG ++ • Plod • Histologie - všechny klky • Výrazný edém • Difuzní výrazná proliferace trofoblastu • Bezcévné Mola h. partialis • Triploidní 69 X • hCG +/• Plod +/• Histologie – některé klky • Mírný edém • Fokální mírná proliferace trofoblastu • Cévy přítomny Kompletní mola (8+1.t.g.) Mola v předchozí graviditě. KHM: Proliferace trofoblastu po celém obvodu klků KHM: těžký edém klků, cisterny Parciální hydatidózní mola – 2. trimestr PHM: Nepravidelný tvar klků PHM: velmi mírná proliferace trofoblastu Hydropický potrat (norm. karyotyp) Postmolární GTN = perzistující gestační trofoblastická nemoc • Riziková situace po evakuaci moly vyžadující vyšetření na specializovaném pracovišti (Centrum pro GTN, Praha) • Diagnosa je klinická • Neklesající hladiny hCG • Stoupající hladiny hCG ≥10% • Perzistující elevace hCG po více než 6 měsíců od evakuace moly • Histologická dg. (vzácně) • Nekompletně odstraněná mola • Invazivní mola • Choriokarcinom • (Nová gravidita…), doporučeno užívat HAK Terapie Riziko GTN (↑↑ hCG) Riziko choriokarcinomu Mola h. partialis Evakuace moly Sledování dynamiky hCG do negativity (3-6 měsíců) 0,5 – 6% Prakticky 0% Mola h. completa Evakuace moly Sledování dynamiky hCG do negativity (6-12 měsíců) Chemoprofylaxe dle rizik. faktorů 15-20% 2-3% Invazivní mola = Mola pronikající do myometria nebo do cév = Lokálně invazivní, aroze cév Komplikace:  krvácení vaginální  perforace dělohy /zanedbaný stav/  embolizace částic moly do plicního řečiště = mola metastazující  Léčba: CHT jako chorioca nízkého rizika Gestační choriokarcinom = Vysoce maligní nádor z trofoblastu = Vzniká v návaznosti na graviditu  Velmi vzácný  ročně cca 5-6 žen v ČR  Klinický obraz  Krvácení z dutiny děložní u ženy v reprodukčním věku s odstupem několika měsíců až 2 let od molární „gravidity“ nebo porodu, potratu  Hemoptýza, krvácení do mozku časně metastazuje hematogenní cestou (plíce, CNS, pochva) Choriokarcinom - patogeneze Mola h. completa Choriokarcinom - histologie • Cytotrofoblast a syncytiotrofoblast s výraznými cytologickými znaky malignity • Netvoří choriové klky! • Masivně prokrvácený a nekrotický Zdroj: APMIS, Volume: 126, Issue: 7, Pages: 647-654, First published: 24 July 2018, DOI: (10.1111/apm.12786) Metastáza choriokarcinomu v mozku Choriokarcinom – léčba  CHT  První solidní nádor s metastázami, který byl vyléčen chemoterapií (v 60.letech min. století)  Prognóza  je velmi dobrá i ve stádiu s metastázami  Léčbou volby je CHT, nepřistupuje se k hysterektomii = zachování plodnosti Molární gravidity v praxi dnes • 45 parciálních a 46 kompletních mol • PHM: ve všech případech pokles hCG do negativity, do 6. týdnů u 89% žen, po dosažení negativity nedošlo k elevaci hCG u žádné pacientky • KHM: po 6. týdnech došlo k poklesu hCG do negativity u 78% žen, 3 malignizovaly (elevace hCG) tj. 6,5% • Časný choriokarcinom dělohy (24 let) • Miliární metastatická ložiska v plicích na CT (39 let) • Invazivní mola (22 let) • Invazivní mola (51 let, krvácení v menopauze) • Po podání chemoterapie pro nádory nízkého rizika došlo u všech 4 žen ke klinické remisi Gestační trofoblastická nemoc ZÁVĚREČNÉ SHRNUTÍ • Vznik vždy souvislosti s těhotenství • Produkce hCG • Mola hydatidosa: kompletní x parciální • Dg. histologická z materiálu po revizi dutiny děložní • Odlišení od hydropického potratu od parciální moly není vždy možné • Po evakuaci moly je nutné sledovat pokles hCG do negativity (po týdnu) a dále půl roku • Pokud hladiny hCG neklesají – nutné odeslat pacientku k dispenzarizaci a léčbě do specializovaného centra • Gestační trofoblastické neoplázie • Choriokarcinom – vysoce zhoubný, ale dobře léčitelný nádor (CHT) • Predispozice: patologická gravidita (mola) – při doporučeném sledování záchyt v časném stádiu • Vzácně po normálním porodu nebo potratu – pokročilá nemoc, u mladých žen se možnost maligní GTN dlouho nemyslí!