Patologie placenty
Ježová M.
pupečník
choriová ploténka
bazální ploténka spirální arterie
choriové
klky
Placenta
• Unikátní orgán, který zabezpečuje výměnu krevních plynů a
nutrici plodu, má funkci hormonální, imunologickou a tvoří
bariéru proti většině infekčních agens
• Patologie placenty
– Změny tvaru (přídatná placenta – placenta succenturiata)
– Změny polohy v děloze (vcestná placenta - placenta praevia)
– Poruchy odlučování
• Předčasné (abruptio placentae)
• Placenta přirostlá (placenta accreta)
– Oběhové změny/preeklampsie
– Záněty
– (Gestační trofoblastická nemoc, nádory placenty)
Placenta succenturiata
Placenta praevia
• Vcestné lůžko, inzerce v dolním děložním segmentu
– dosahuje k vnitřní brance nebo ji nebo překrývá
– „stojí v cestě rodícímu se plodu“
• Etiologie:
– poruchy endometria: císařský řez!, kyretáž (po porodu, potratu…)
– submukosní leiomomy
– velká placenta (dvojčata)
• Klin: krvácení od konce 1. trimestru
– zpočátku slabé, opakuje se, k termínu porodu zesiluje – nebezpečné!
• Porod s.c. (plánovaně, akutně – předčasný porod)
Vasa praevia
• Cévy patologicky probíhající v blanách přes oblast
vnitřní branky
• Etiologie
– Patologický velamentosní úpon pupečníku (v blanách)
– Vasa aberrantia při normálním úponu pupečníku
– Přídatná placenta/přídatné cévy
• Klinika: krvácení při porodu
– S roztržením vaku blan během porodu (samovolné, manuální)
hrozí natržení cév
– Jedná se o krev plodu, nikoli matky
– Plod vykrvácí (minuty!)
– Diagnóza inspekcí placenty po porodu (DD – abrupce
placenty)
Velamentózní úpon pupečníku
Vasa previa rupta
Vasa aberrantia
Centrální úpon
pupečníku
Placenta accreta
• Placenta vrostlá abnormálně hluboko do děložní stěny
• Příčiny:
– Předchozí zákroky na děloze: císařský řez!, kyretáž (po porodu, potratu…)
– Placenta praevia
– Vyšší věk rodičky (35+)
• Spektrum závažnosti:
– placenta accreta – adheruje k povrchu myometria
– placenta increta – do hloubky myometria, myometrium ztenčené
– placenta percreta – k seróze, možná invaze do okolních struktur (m. měchýř)
Placenta accreta
• Klinické projevy
– Placenta se po porodu samovolně neodlučuje
– Velké krevní ztráty - anémie, hemorhagický šok
• Terapie:
– Accreta: většinou lze odloučit manuálně (zbytky placenty
mohou vést ke krvácení v šestinedělí – tzv. rezidua post
partum)
– Increta a percreta: nutná postpartální hysterektomie
• Predikce pomocí UZ –plánovaný s.c. s hysterektomií,
snižuje mateřskou morbiditu a mortalitu
Placenta accreta po porodu
Primipara vetus (40 let)
Těhotenství po IVF, darovaný oocyt
Porod spontánní s poruchou odlučování lůžka
Manuální lýza placenty v CA
Krevní ztráta 800 ml – 2x krevní transfuze
Placenta increta - hysterektomie
Plánovaná operace pro vrostlou placentu (UZ)
1. těhotenství porod s.c. (potermínová gravidita
nepostupující porod)
V šestinedělí kyretáž pro rezidua, komplikace Ashermannův
syndrom
Placenta percreta (formol)
Oběhové poruchy placenty
• Retroplacentární hematom
– krevní sraženina miskovitě se vtlačující se do mateřské plochy placenty
– okolo infarktový lem
• Abrupce placenty
– Předčasné odloučení normálně uložené placenty
– odpovídá klinicky významnému retroplacentárnímu hematomu mezi placentou a
stěnou dělohy (centrální/periferní, parciální/totální)
– Ruptura cév (spirální arterie) – tepenné krvácení, akutní porodnický stav
– Klinika: krvácení, předčasné kontrakce dělohy
• plod odumírá při odloučení 1/3 až 1/2 mateřské plochy
• matka ohrožena vykrvácením, rozvojem šoku a DIC
– Etiologie
• Kouření
• Hypertenze/preeklampsie
• Abrupce v předchozí graviditě
• Neznámé příčiny – 50% ?
Abrupce placenty v děloze
Zdroj: wikipedie
Periferní akutní abrupce placenty 24.t.g
Akutní abrupce placenty ve 30.t.g
Centrální abrupce 80% plochy
15 cigaret/den
Dítě mrtvě narozené, porod s.c.
Akutní abrupce 34.t.g
Sledována pro růstovou retardaci plodu
Dekompenzovaná hypertenze, TK 145/106
Mors fetus intrauterina
Asfyxie: cyanóza, petechie na pleuře
Asfyxie: masivní aspirace plodové vody
 Onemocnění specifické pro graviditu
 Po 20. týdnu
 Nově vzniklá hypertenze +orgánové poškození
 Ledviny: proteinurie, renální insuficience
 Játra: zvýšení JT, bolest v epigastriu - napínání pouzdra
 Neurologické: nově vzniklé bolest hlavy, poruchy zraku
 Hematologické: trombocytopenie, hemolytická anémie
 Děloha/placenta: uteroplacentární insufience = růstová retardace plodu
 Další: otoky (obličej, víčka, ruce)
 Závažné komplikace PE
 Eklampsie: tonicko-klonické křeče, koma - neléčená je smrtící
 Další:
 Selhání jater nebo ledvin
 Ruptura jater (subkapsulární hematom)
 Krvácení do mozku
 Plicní edém
 Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC)
 Časná PE (do 34. týdne) – závažnější, ohrožuje matku i plod
 Pozdní PE – většinou mírný průběh
Preeklampsie -klinika
Preeklampsie – patogeneze
• Patogeneze je nejasná
• Ústřední postavení má PLACENTA
• Teorie abnormální placentace/trofoblastické invaze
– trofoblast invaduje mělce, nedochází k remodelaci spirálních arterií
– Chronická ischémie placenty
• Zvýšené hladiny antiangiogenních faktorů (s-FLT1)
• Snížené hladiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a placentárního
růstového faktoru (VEGF, PIGF)
 Povšechná dysfunkce a poškození endotelu
• Oxidativní stres s převahou volných radikálu
• Vazokonstrikce
• Hypertenze (vlivem vazokonstrikce)
• Poškození orgánů
– jsou důsledkem změn v mikrocirkulaci (poškození endotelu, hyalinní tromby, zvýšená
propustnost cév):
– Např.: endotelióza glomerulů – vede k proteinurii
– Např. : HELLP syndrom: konzumpční trombocytopenie, mikroangiopatická
hemolytické anémie, elevace JT (poškození endotelu, periportální nekrózy hepatocytů)
Preeklampsie
PLACENTA PŘI PREEKLAMPSII
• Makroskopie
– Malá placenta
– Ložiskové změny placenty
• Infarkty
• Intra- a retroplacentární hematomy
+ další změny na mikroskopické úrovni (cévy – akutní ateróza, maturace placenty)
 Chronická insuficience placenty
PLOD PŘI PREEKLAMPSII
– Intrauterinní růstová retardace
– Odúmrtí plodu
Preeklampsie ohrožuje matku i plod
 Nově nabízen skríning PE v 1. trimestru
 Vyhledávání příznaků v poradnách (krevní tlak, moč, váha/otoky)
 Důsledná korekce hypertenze
 Při vážných komplikacích ze strany matky či plodu je třeba ukončit
těhotenství, a to i předčasně !
 Během několika týdnů po porodu stav odeznívá
Mnohočetné
infarkty a
retroplacent.
hematomy
Oběhové poruchy placenty
• Infarkt placenty
– ložisko ischemické nekrózy
– uzávěr mateřských spirálních arterií
• Makroskopie
• Tuhé ložisko, barva dle stáří: tmavě červený – béžový – bílý
• 5 mm – 5 cm
– Význam
• Patologické
– četné, velké, centrálně umístěné, v nezralé placentě, víc než 10% objemu
– viditelný indikátor placentární insuficience
– redukce funkční plochy placenty
• Fyziologické
– Malé, ojedinělé, ve zralé placentě, periferně
– Nemají vliv na funkci placenty
Infarkt placenty
Infarkty placenty
Zmlklý potrat plodu 25. tg (plod macerovaný, 292 g)
Sledována pro růstovou restrikci plodu a vysoké riziko časné preeklampsie (skríning)
Kuřačka (10/den). Heterozygotní mutace protrombinu.
Infarkt placenty
Bariéry proti infekci
– Imunitní systém matky
– Anatomické
• cervikální hlenová zátka
• intaktní plodové blány
• placentární bariéra
Vstup infekce
– Ascendentní
• bakterie
• akutní chorioamnionitida
– Hematogenní
• Viry- TORCH
• chronická infekční vilitida
– Iatrogenní
– Tuba, endometrium
Akutní chorioamnionitida
• Akutní hnisavý zánět plodových obalů - choria, amnia
• Etiologie – zejména bakterie,
– E. coli, Proteus
– Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium - anaerobi
– Staph. epidermidis, Enterococcus faecalis
– Mycoplasma, Ureaplasma
– Streptococcus agalactiae
– Listeria monocytogenes
– Candida
• Četnost klesá k termínu porodu
Akutní chorioamnionitida –
klinika, incidence
– Klinika
• Nejčastější příčina pozdního potratu a předčasného
porodu
– Klinické důsledky
• Potrat
• Předčasný porod
– Nekrotizující enterokolitida nezralého novorozence
– Chronická plicní nemoc nezralého novorozence (BPD)
• Vrozená pneumonie (především u nezralých)
• Časná novorozenecká sepse: Str. agalactiae, Listeria
monocytogenes, E. coli
• Mateřská sepse – velmi vzácně (nedojde-li k potratu)
Chorioamniitida v placentě A – gemini
Choriová ploténka s hnisavým zánětem
Hnisavý zánět
Hematogenní infekce – vilitida
• T – toxoplazmóza
• O – ostatní (syfilis, parvovirus B19, varicella, Listeria
monocytogenes aj.)
• R – rubeola
• C – cytomegalovirus
• H – herpes simplex
Klinika :
 Potrat
 Porod mrtvého plodu
 Živý novorozenec se symptomatickou vrozenou infekcí
(trombocytopenie, splenomegalie, pneumonitida, hepatitida – ikterus,
enteritida – perforace střeva)
 Asymptomatický průběh
 Pozdní manifestace
 smyslové postižení (CMV – hluchota)
 psychomotorická retardace
 teratogenní vliv (CNS, oko, vnitřní ucho) ve vulnerabilním období (CMV 11.-14. týden)
CMV inkluzní nemoc: hydrops,
petechie, hepatosplenomegalie, VVV
mozku, mrtvý plod
CMV inkluzní nemoc (fetální
ledvina)
Příčiny mrtvorozenosti
• Choroby matky
– Preeklampsie, hypertenze
– Intrahepatální těhotenská cholestáza
• Choroby dítěte
– Vrozené vývojové vady (morbus Down…)
• Poruchy placenty
– Abrupce placenty
– Vasa previa rupta
• Pupečníkové příčiny
– Omotání pupečníku kolem krku (STRANGULACE PUPEČNÍKU), hyperspiralizace, pravý uzel
• Záněty
– Akutní chorioamnionitida (zřídka)
– CMV
– Covid-19 v pandemii
• Postmaturita (Cliffordův syndrom)
• Porodní asfyxie z jiných příčin
– Ruptura dělohy, makrosomní plod – nepostupující porod
• Jiné: fetomaternální hemorhagie ….
• Neznámé příčiny (po pitvě cca 20% případů)
• VYŠETŘENÍ PLACENTY JE NEZBYTNÉ