Střípky (Know How)
Dýchejte zhluboka a počítejte do tří...
Střípky
PONV
MH
Diff.Airway
● Call for help early
● Ventilate
Hypoxemia
● Verify ventilation
− Confirm ETCO2
− Switch to hand ventilation to access pulmonary compliance
− Use large total volume to expand lung, PEEP
● Increase the FiO2 to 100%
− Increase flow to equilibrate circuit rapidly
− Verify FiO2 = 100%
● Auscultate lung
− Assess air movement and symmetry
4. Check ETT
• Pass suction catheter
• Direct visualization
• Pass fiberoptic scope and check for tracheal rings
5. Check function of pulse oximeter
• Confirm wave form, • Check position, • Shield from light
6. Look for conditions which increase venous admixture
Aspiration, Atelectasis, Pulmonary embolism
Bronchospasm, Pneumothorax
8. Maintain hemodynamics
9. Inform surgeons
Hypoxemie
● zvyš FiO2 na 100%
− zvyš příkon čerstvé směsi – rychle nové equilibrium
− ověř FiO2 = 100%
● Ověř ventilaci
− EtCO2
− Ventiluj vakem, - vnímej plicní poddajnost
− zkus PEEP a zvětšit dech. objem
● Poslechni plíce ? symetrie?
● Kontroluj Tr.rourku
− zaveď odsávací cévku
− přímá laryngoskopie, bronchoskopie
● Zkontroluj pulzní oxymeter
− křivka (85%)
− poloha prst / ucho/ nos/ ret
− rušení světlem
● Plicní zkrat?
− Aspiration, Atelectasis, Pulmonary embolism,
− Bronchospasm, Pneumothorax
● hemodynamika ?
● informuj chirurga
hypertenze před operací
● bez premedikace, vysazeny léky?
● bolest
● anxieta
Vyšší četnost komplikací DTK>110mmHg
Th:
● opioid
● midazolam
● alfa2 = clonidine (Catapresan)
● betablokátor = Betalock
hypertenze během výkonu
● bolest
● mělká anestezie
Th:
● prohloubení anestezie (propofol,
Sevo/Iso)
● opioid
● alfa2 = clonidine
● betablokátor
bradykardie
● PS
● hypoxie
● srdce
● předávkování?
Th:
● Atropin
● (Isoprenalin)
● ((stimulace))
arytmie během anestezie
● supraventrikulární
● komorové ES
Příčina
● bolest
● hypoxie
hypotenze, šok, krevní ztráta
● zastavení krvácení (...”zaklemujte prosím aortu”)
● volum i.v. = hradit ztrátu (krystaloidy, koloidy)
● katecholaminy (Noradrenalin)
● krevní ztráta = EBR, ČMP, (Tro, (NovoSeven))
● hmatný pulz na a. radialis = STK > 60 mmHg
úvod do CA: Ketamin (CALYPSOL)
Pooperační nevolnost a zvracení
(POST
OPERATIVE
NAUSEA AND
VOMITING
)
Příčina multifaktoriální:
● chemoreceptory – anestetika, bolest, hypovolemie
● operace – chirurg
− Gyn
− ORL
− Strabismus
− Prso
− Laparoscopy/Laparotomy
− Craniotomy
Epidemiologie – častěji ženy, mladší
30% CA
Def:
● Nausea – subjektivní pocit potřeby zvracet.
● Zvracení – usilovné vypuzení žaludečního obsahu
ústy.
Léčba PONV:
● 5-HT3 receptor antagonists – Ondansetron
● Dopamine antagonists
● droperidol
● Torecan (thiethylperazinum) - antivertiginosum
● Degan (metoklopramid) – prokinetikum + ..
● Anticholinergic – Atropin – blokáda n. X.
● Antihistamines – Prothazin (promethazine) - premed.
● kortikoid – Dexamethasone
Prevence:
● bez N2O
● bez dekurarizace, thiopentalu, etomidatu
● regionální anestezie (“bez” opioidů)
● bez hypotenze, hypovolemie
Pooperační bolest
(doporučení ČSARIM)
● paracetamol 1g á 6h
● indometacin;
● Dipidolor (piritramid) i.v./i.m.; tramadol;
● morfin 10mg i.v. / s.c. (nástup 5/15 min) á 4h;
zvyšovat o 5-10mg;
● Sufenta kontinuálně (5-10 ug/h i.v.)
POZOR NA .....ý ú...m.
● morfin i.th. 0,1-0,3 mg při SA
● LA + sufenta Epidurálně
37,5
6,5kPa
38,6
Maligní hypertermie
● život ohrožujících komplikace celkové anestezie
● „farmakogenetické“ onemocnění = geneticky
podmíněná dispozice s autozomálně dominantní
dědičností po expozici tzv. vyvolávajícím
substancím (volatilní anestetika a SChJ)
● Projevy:
− hypermetabolický stav svalové tkáně, - příčinou
je porucha regulace metabolismu Ca++ ve
svalové buňce s nadprodukcí metabolitů,
zejména CO2, laktátu a tepla.
MH příznaky časné:
specifické:
● (spasmus žvýkacího svalstva po podání SCCH)
● vzestup ET CO2,
● rozvoj svalové rigidity
● zvýšení tělesné teploty
● rabdomyolýza
nespecifické:
● tachypnoe, vzestup minutové ventilace,
sinusová tachykardie
● metabolická acidóza
● zarudnutí kůže,
pokles saturace (SpO2)
Pozdní příznaky MH:
● hypoxémie, cyanóza
● rozvoj srdečních arytmií, změny na EKG záznamu
(hyperK)
● hypotenze, oběhová instabilita
● generalizovaná svalová rigidita, rabdomyolýza, změny
elektrolytů, vzestup kreatinkinázy, myoglobinurie
● rozvoj multiorgánové dysfunkce
● selhávání jednotlivých orgánových systémů
● smrt
MH
As a result of increased myoplasmic calcium
concentration:
− Masseter muscle rigidity
− Generalized muscle rigidity
As a result of hypermetabolism:
− Hypercapnia
− Hypoxemia
− Tachycardia
− Acidosis
− Heat production
As a result of rhabdomyolysis:
− Increased serum CK and K+ concentrations
− Cardiac arrhythmia
− Myoglobinuria
− Renal failure
MH – Primární th:
● Přerušit přívod triggersubstancí
● Hyperventilace čistým kyslíkem
(4x normální minutové ventilace)
● Prohloubení anestezie (opiáty, sedativa), nedep. relaxace
● Chlazení
● Připravit infuzi s dantrolenem:
Bolus 2,5 mg/kg v rychlé infuzi, opakovat, dokud nedojde ke zvratu
hypermetabolického stavu. Pokračovat v kontinuálním podávání
dantrolenu 10 mg/kg po dobu 24 hod.
● Biochemická analýza: krevní plyny, elektrolyty, CK, transaminázy,
laktát, myoglobin.
● Zaznamenat svalový tonus končetin, přesná dokumentace
sledovaných parametrů.
● korekce MAc = NaHCO3, zpočátku naslepo 1 - 2 mmol/kg,
● Symptomatická terapie arytmií beta blokátory, lidokain
(digitalis, Ca antagonisté jsou kontraindikovány!).
● ukončení operace, aktivní chlazení, převoz na JIP nebo ARO.
MH - sekundární th:
● Aktivní chlazení.
● monitoring: kanylace arterie, centrální žilní katetr,
močový katetr.
● Forsírovaná diuréza: >1,5 ml/kg/hod.
(Cave: Dantrolen obsahuje manitol.)
● Kontinuální monitoring
− kapnometrie do 48 hod. Nový vzestup produkce CO2 u
intubovaného pacienta vyžaduje další bolus dantrolenu.
● Monitoring hrozící renální insuficience - myoglobin,
hemokoagulace, TT, elektrolyty, CK.
● Po odeznění akutních příznaků podrobná anamnéza,
pečlivá dokumentace celé příhody,
MH centrum
Manifestace MH
Time starts at induction of anesthesia;
šipka = podání Dantrolenu
Diagnostika
in vitro kontrakční test (IVKT)
− informovaný souhlas pacienta
− otevřená biopsie - bloček svalové tkáně z vastus
lateralis m. quadriceps femoris
− krev na genetiku
Výsledek:
MHS (MH susceptible) = MH dispozice
MHN (MH non-susceptible) = MH dispozice
vyloučena
MHE (MH equivocal) = MH dispozice
nejednoznačná, MHEh = pozitivní pouze
halotan,
MHEc = pozitivní pouze kofein.
Halothanový test:
● MH susc.
Norm: kontrakce <0,5 g
Kofeinový test:
Norm:
+0,3g 2,5g
2.0mM 4.0 8.0
MHsusc.
2,0 4,0
MH + Běžný plánovaný výkon:
● pracoviště s možností intenzivní péče
● Anesteziologická vizita:
− pečlivá osobní a rodinná anamnéza
− dostatečná anxiolytická premedikace
● Na OS dantrolen (bezprostředně 10 mg/kg).
● profylaxe - dantrolen i.v. Účinky jsou podobné
jako "priming dose" nedepolarizujícího relaxancia
- pozor na možnost vzniku respirační insuficience!
Průměrná doba účinku je 5 - 8 hodin. Pooperačně
je nutný monitoring ventilačních funkcí.
● Předoperační vyšetření: krevní plyny, CK
elektrolyty.