n n Základy antimikrobiální terapie n úvod n 26.2. 2013 n n n n n Renata Tejkalová n Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně n n n n n n n Nejvýznamnější problémy antibiotické n rezistence v současnosti n Antibiotická politika, nová doporučení a n směrnice v Evropě, v České republice i v naší n nemocnici n n n n n n a stejně jsou to mikrobi, kdo budou mít poslední slovo… Louis Pasteur Narůstající bakteriální rezistence nZávažný celosvětový problém (aktivity ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) a WHO nDoporučení pro členské země Evropské unie zavedení Národních programů s cílem zabránit dalšímu vzestupu ATB rezistence omezením nadužívání ATB a opatřeními zabraňujícími šíření multirezisentních kmenů (multisektorový charakter, oblast humánní i veterinární) nMultirezistentní kmeny původci závažných infekcí i pouhá kolonizace (často zbytečná aplikace antibiotik) nSituace na počátku 21.století je natolik hrozivá, že je současná doba často označovaná jako „postantibiotické období“ nVývoj nových antibiotik zaostává n • Příčiny vzniku a šíření bakteriální rezistence n- Selekční tlak antibiotik n n- Rekombinační procesy vedoucí k výměně genetického materiálu bakterií n n- Klonální, horizontální šíření identického multirezistentního kmene 1935-1940: sulfonamidy 1941-1946: peniciliny,aminoglykosidy,cefalosporiny 1947-1952: chloramfenikol,tetracykliny, makrolidy,linkosamidy 1953-1958: glykopeptidy,rifamyciny 1959-1964: nitroimidazoly,chinolony 1965-1970: trimetoprim 1997-2001: oxazolidinony 2002-2005: lipopeptidy 2006-2009: glycylcykliny Daptomycin EARS-Net www.ears-net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) n- nezávislý dlouhodobý projekt surveillance antibiotické rezistence n- mezinárodní síť národních systémů surveillance antibiotické rezistence u nejčastěji se vyskytujících invazivních bakterií na území Evropy n- původně vznikl na popud Evropské komise jako holandská iniciativa, v letech 1999 - 2009 jako EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) n- od r. 2010 přešel pod ECDC jako EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network n EARS-Net www.ears-net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) n Cíle: n n Shromaždovat srovnatelné a validní údaje o antibiotické rezistenci původců invazivních infekcí, identifikovat vznik nové rezistence na území Evropy, využít výsledky s cílem omezit vznik a šíření ATB rezistence n n Indikátorové kmeny (izolované z krve a likvoru): n Staphylococcus aureus n Streptococcus pneumoniae n Escherichia coli n Enterococcus faecalis/faecium n Klebsiella pneumoniae n Pseudomonas aeruginosa n Staphylococcus aureus methicilin rezistentní (MRSA) 2005 13% 2010 13%, 2011 14% Reserved Reserved Streptococcus pneumoniae a penicilin 2005 R:0%, I:4% 2010 R:0%, I:5% 2011 R:0%, I:4% Reserved Reserved Enterococcus faecium a vankomycin 2005 14% 2010 5%, 2011 8% Reserved Reserved Escherichia coli a cefalosporiny 2005 2% 2010 11%,2011 11% Reserved Reserved Escherichia coli a fluorochinolony 2005 20% 201027%, 2011 24% Reserved Reserved Klebsiella pneumoniae a cefalosporiny 2005 32%, 2010 52%, 2011 44% Reserved Klebsiella pneumoniae a fluorochinolony 2005 38% 2010 59%, 2011 53% Reserved Reserved Pseudomonas aeruginosa ceftazidim 2010 29%, 2011 20% piperacilin/tazobactam 2010 28%, 2011 22% karbapenemy 2010 36%, 2011 13% Reserved Reserved Reserved Rezistence bakterií je způsobena řadou odlišných mechanismů nProdukcí bakteriálních enzymů, které rozrušují nebo modifikují strukturu ATB n nAlterací bakteriální stěny vedoucí ke snížení její permeability (zhoršený průnik antibiotika do buňky) n nModifikací cílových míst ATB (změna cílové molekuly) n nZvýšeným vylučováním ATB z bakteriálních buněk (aktivní bakteriální eflux) jako prevence jeho intracelulární kumulace n n Enzymy/proteiny zodpovědné za rezistenci u G- tyček n1. b -laktamázy n n2. Aminoglykosidové transferázy, Rmt C n n3. Qnr (rezistence k fluorochinolonům) n n4. ADP ribosyltransferázy (rifampicin) n Betalaktamázy gramnegativních bakterií n- ESBL (Extended Spektrum Beta –Lactamases) n plasmidově kódované betalaktamázy, hydrolyzují peniciliny a cefalosporiny všech generací, inhibovatelné k. klavulanovou n n - Amp C cefalosporinázy chromozomálně kódované betalaktamázy enterobakterií, které se objevovaly už před ATB érou, hydrolyzují peniciliny a cefalosporiny všech generací, neinhibovatelné k. klavulanovou n n- Karbapenemázy n - MBL (metalo-b-laktamázy) n hydrolyzují všechny b-laktamy (včetně karbapenemů) kromě aztreonamu n - KPC karbapenemázy (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) hydrolyzují všechny b -laktamy n n Země s endemickým výskytem karbapenemáz n- Indie, Pákistán, Turecko, Izrael n- Řecko, Itálie, Španělsko n- Egypt, Maroko, Tunisko, Libye n- východní pobřeží USA n- Kolumbie, Brazílie n n Klebsiella pneumoniae a karbapenemy 2005 2010 0%,2011 0,5% Reserved Rok 2010: Řecko> 50%, Itálie 15%, Maďarsko 5%, Rok 2011: Itálie 33% Reserved V České republice n- V ČR byl ve spolupráci s PSMR vytvořen Konsensuální dokument pro aktivní vyhledávání producentů karbapenemáz. Vychází z doporučení, která vedla ke snížení producentů karbapenemáz (Polsko, Izrael) a je v souladu s opatřeními v USA n (Výskyt multirezistentních gramnegativních bakterií v českých nemocnicích - upozornění na problém šíření bakterií produkujících transferabilní karbapenemázy) n http://www.szu.cz/doporuceni-k-aktivni-surveillance) n nBylo ustanoveno Národní referenční centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí (Dr. V. Jindrák, Dr. D. Hedlová, Dr. J. Prattingerová) n n- Metodický postup pro kontrolu výskytu importovaných případů nKolonizace a/nebo infekce CPE (J. Hrabák, FN Plzeň, H. Žemličková, V. nJindrák, D. Hedlová, J. Prattingerová, SZÚ) npublikován ve Věstníku MZČR č. 08/2012 nhttp://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnikc8/2012_6865_2510_1 1.html Metalo-b-laktamázy v MiÚ FN u sv. Anny v Brně nOd. 1.1. 2011 spolupráce MÚ FN u sv. nAnny v Brně s NRL pro ATB v Praze a s nÚstavem mikrobiologie LF UK v Plzni n nOd 1.1.-31.12. 2011 bylo v NRL pro ATB nvyšetřeno 223 kmenů rezistentních P. naeruginosa podezřelých s produkce MBL. n(Kmeny orientačně vyšetřeny pomocí nmetodiky: Průkaz metalo-b- laktamáz u ngramnegativních bakterií (Zprávy CEM (SZÚ, nPraha) 2007,16(9). nZ těchto kmenů bylo 23 konfirmováno njako MBL+ a zcela shodné byly kmeny u 2 npacientů MBL Metalo-b-laktamázy v MiU FN u sv. Anny v Brně nObdobí Vyšetřeno v NRL MBL+ n n1.1.- 31.12.2011 200 23(10%) n1.1.- 31.10.2012 65 17(26%) Cíle ve FNUSA Brno: n n n nSnaha o řešení problematiky narůstající bakteriální rezistence nv naší nemocnici v souladu s NAP n n1) Snížit spotřebu antibiotik, především chinolonů, event. dalších problematických skupin (cefalosporiny 3. gen…) n n2) Zastavit strmý nárůst polyrezistentních kmenů event. snížit jejich počet n n3) Monitorovat výskyt enterokolitid vyvolaných n kmenem Clostridium difficille toxin + n n Hodnocení mikrobiologických dat ve FN u sv. Anny v Brně n- Režimová opatření pro kontrolu výskytu epidemiologicky závažných bakteriálních kmenů ( dále EZBK) ve FN (pracovní postup) n Intranet (Vnitřní řídící akty) n nPrevence a kontrola šíření multirezistentních mikroorganismů n - MRSA n - ESBL a Amp C n - toxin Clostridium difficile n - VRE n - polyrezistentní PSAE, ACBA (MBL, KPC)… n n Poznámka na průvodkách (Kmen je epidemiologicky závažný) n Vždy informována hygiena n Vždy nutný podobný režim jako u MRSA n n- Antibiotika vázaná na povolení ATB střediska (směrnice) n Intranet (Vnitřní řídící akty) n n Opatření ve FN u sv. Anny v Brně n- Polyrezistentní kmen pseudomonády event. jiné G- bakterie je v MiÚ orientačně vyšetřen na průkaz MBL n n- V případě pozitivního orientačního testu je kmen označen již v názvu Pseudomonas aeruginosa suspektní producent metalo-b- laktamázy event. Klebsiella pneumoniae (suspektní producent karbapenemázy) a zaslán do NRL pro antibiotika ke konfirmaci n n - Tento nález i s poznámkou se okamžitě zobrazí po odeslání do NIS na OHE n n- OHE vyhlásí stejný hygienický režim jako v případě nálezu MRSA Poznámky na průvodkách n- Kmen S. aureus je methicilin (oxacilin) rezistentní (MRSA). nNepodávejte betalaktamová antibiotika (peniciliny, cefalosporiny). Kmen je epidemiologicky závažný n n- Kmen VRE je epidemiologicky závažný, nepodávejte glykopeptidy n n- Kmen produkuje širokospektrou betalaktamázu (ESBL). nNepodávejte beta-laktamová antibiotika (peniciliny a cefalosporiny). Kmen je epidemiologicky závažný. n n- Kmen produkuje širokospektrou betalaktamázu typu AMP C. nNepodávejte betalaktamová antibiotika (peniciliny a cefalosporiny s výjimkou cefepimu). Kmen je epidemiologicky závažný. n n- Kmen pravděpodobně produkuje metalobetalaktamázu, (karbapenemázu) nv případě pozitivity zašleme druhé sdělení. Kmen je epidemiologicky závažný. n nPo konfirmaci z NRL zasíláme druhé sdělení v případě, že kmen je vyhodnocen jako producent MBL/KPC. Po konfirmaci z NRL kmen produkuje metalobetalaktamázu (karbapenemázu). n n Mikrobiologický skríning (stěry z perianální oblasti či rekta event. rány…, stěry z prostředí) n n- Kontakty s pacientem s nálezem Pseudomonas aeruginosa suspektní producent metalo-b- laktamázy event. Klebsiella pneumoniae (suspektní producent karbapenemázy) na oddělení n n- Cestovatelská anamnéza: předchozí hospitalizace (cca 1 rok) pacienta v nemocničním zařízení kteréhokoliv cizího státu n n Skríning MBL/KPC pomocí : n - komerční selektivní chromogenní půdy (CRE) n - stanovení citlivosti ke karbapenemům n - průkaz inhibice MBL chelátory kovových iontů (EDTA), (Průkaz n metalo-b- laktamáz u gramnegativních bakterií (Zprávy CEM n (SZÚ, Praha) 2007,16(9).) n - konfirmace v NRL pro antibiotika a ÚM LF UK v Plzni n n Na průvodku: skríning MBL/KPC n Česká republika nLokální úroveň - ATB střediska (AS) -85% populace (nejvíc v Evropě) nNárodní úroveň - Pracovní skupina pro monitorování ATB rezistence (PSMR)- vedoucí AS, koordinátor NRL pro ATB CEM (Centrum epidemiologie a mikrobiologie) SZÚ nČLS JEP - Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) – koordinuje mezioborové Doporučené postupy pro používání ATB a kontrolu ATB rezistence (mezioborová spolupráce odborných společností ČLS JEP). http://www.cls.cz/dalsi-odborne-projekty nMZ – pracovní skupina (mikrobiologie, farmakologie, infekčního lékařství, klinické discipliny a veterinárního lékařství) (na doporučení expertů WHO a ECDC). 18.12 2009 Věstník MZ č.9/2009 – o usnesení vlády ČR o ustanovení Národního antibiotického programu (NAP). n Činnost NAP je uskutečňována Akčními plány: n Akční plán Národního programu ATB politiky 2006,2007: n -- Intervence ve prospěch snížení rezistence k chinolonům n -- Plošná intervence ve prospěch zlepšení antibiotické preskripce v primární pediatrické péči n --Vzdělávací intervence ve prospěch kontroly výskytu MRSA nAkční plán Národního programu ATB politiky 2008,2009: n --ATB rezistence a organizace ATB středisek, legislativa ,kontrola šíření multirezistentních mikroorganismů) n Národní antibiotický program v ČR n18.12. 2009 Věstník MZ č.9/2009 – usnesení vlády ČR o ustanovení Národního antibiotického programu (NAP). n nAkční plán pro r. 2010 - 2013 zahrnuje 10 bodů základních priorit (surveillance ATB rezistence, spotřeba ATB, dop. postupy, kvalita užívání ATB, racionální proskripce, implementace nemocničních ATB programů, mediální kampaně, infrastruktura NAP, agenda infekcí spojených se zdrav. péčí aj.) n n18.11.- Evropský antibiotický den- EAAD (European Antibiotic Awareness Day)-mediální kampaň zaměřená na bakteriální rezistenci a antibiotika n Doporučené postupy (ČLS JEP) (vypracované SKAP se spoluúčastí PSMR) http://www.cls.cz/dalsi-odborne-projekty nKonsensus používání antibiotik I. Penicilinová antibiotika. nKonsensus používání antibiotik II. Makrolidová antibiotika nKonsensus používání antibiotik III. Chinolony nDoporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči n Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních n Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči Priority Národního programu antibiotické politiky nVycházejí z doporučení obsažených v základních dokumentech WHO a EU nSurveillance ATB rezistence – PSMR (vedoucí AS) , centrální pracoviště NRL pro ATB CEM SZÚ, od r. 2000 nezávislý Evropský projekt antibiotické rezistence (EARSS)- Ve FNUSA od 1.1. 09 statistka vybraných rezistentních kmenů, nová směrnice nSurveillance spotřeby ATB v ČR špatná dostupnost, svázaná administrativou, rutinní surveillance spotřeby ATB neexistuje, data nedostupná, proto nelze spolupracovat v projektu Evropské surveillance antibiotické rezistence (ESAC) Ve FNUSA od 1.1. 09 statistika spotřeby ATB na jednotlivých klinikách nOvlivňování kvality používání ATB – cíl: střídmé používání, optimalizace ATB terapie i profylaxe, omezování rizika vzestupu ATB rezistence. Doporučené postupy-mezioborová spolupráce odborných společností na půdě ČLS JEP. Koordinátor je SKAP ČLS JEP http://www.cls.cz/dalsi-odborne-projekty nVzdělávání odborné i laické veřejnosti Ve FNUSA přednášky na klinikách 1x ročně nKontrola šíření rezistentních mikroorganismů – mezioborové Pracovní skupiny pro NI Ve FNUSA od 1.1. 09 tým pro NN Shrnutí: Vývoj bakteriální rezistence v České republice qprokázány všechny nebezpečné fenomény antibiotické rezistence q qv rezistenci gramnegativních bakterií patříme mezi nejhorší země v Evropě a je zde stále vzestupná tendence q qkromě multirezistentích kmenů (ESBL, Amp C) už máme i kmeny panrezistentní (KPC, MBL), kdy zbývá jen kolistin q qstoupá rezistence ke kolistinu q qzačínají nám chybět antibiotika - multirezistentní kmeny ale i výpadky v distribuci (cefotaxim, pendepon…) q q n 21.století = „postantibiotické období“? n n Závěr: n n nDělejme vše tak, jak nnejlépe to v dané chvíli ndovedeme. Obálka titulu Čtyři dohody