Endodoncie
• Problematika onemocněni zubní dř periodoncia.
Cíl endodoncie
Udržet zub s ošetřenou zubní dření nebo se zaplněným kořenovým kanálkem co nejdéle ve funkci.
„ Endodontista přírodě jenom pomáhá"
W.D.Miller
Morfologické základy endodoncie
Základní tvary kořenových kanálku ine
Noxa
l\ibuly
lili;
Výběžky odontoblastic Intrat. dentin
Mrtvý trakt
Obranný dentin
Zubní dřeň
Endodontická morfologie
poj my
Dřeňová dutina
• Kořenový kanálek ^^^^
• Foramen fysiologicum (apikální konstrikce)
• Foramen apicale
• Periodontální štěrbina
• Makrokanálový systém
• Mikrokanálový systém
Endodontická morfologie základní poučky
Kořenový kanálek do Kořenový kanálek neprobíhá rovně, ale sklání se více nebo méně distálně
Kořenový kanálek je zřídkakdy okrouhlý, obvykle je více či méně mesiodistálně oploštělý \
Každý kořenový kanálek mívá větvičky, které ústí do periodoncia -ramifikace.
Nejvíce ramifikací je v blízkosti kořenového hrotu -apexu, jde o apikální ramifikace
periodoncia vyúsťuje nálevkovitě - rozšiřuje se směrem do periodoncia
Ústí hlavního kořenového kanálku neleží na hrotu kořene, ale pod ním nejčastěji distálně nebo distoorálně od hrotu
Všechna vyústění kořenového kanálku do periodoncia leží v cementu
Endodontická morfologie základnípdučky
• Kanálek do periodoncia vyúsťuj nálevkovitě - rozšiřuje se směrem periodoncia
• Ústí hlavního kořenového kanálku neleží na hrotu kořene, ale pod ním nejčastěji distálně nebo distoorálně od hrotu
• Všechna vyústění kořenového kanálku do periodoncia leží v cementu
Morfologie apikální oblasti
apikální^onstrikce
• Hrot kořene - rtg apex
• Foramen fysiologicum - apikální konstri]
• Foramen apicale (foramen anatomicum)
• Cement
• Dentin
• Periodoncium (periodontální membrána)
Apical morphology
X - ray apex Foramen apicale Apical constrictionA Periodontal ligament Root cementum Dentin
Preparace kořenového kanálku koMiv apikální „  ,    , konstrikbi
• Mala komunikace
• Menší riziko poškození periodoncia
• Prevence přeplnění
• Prevence apikálního transportu infikovaného materiálu
• Možnost dobré bakteriální dekontaminace
• Možnost dobré kondenzace výplně v kořenovém kanálku.
\
Configuration of apical constriction
/ \
\
Configuration of apical constriction
/ \
Fáze endodontického
ošetření
Vyšetření pacienta, diagnostice^snímek, rozvaha
Odstranění výplní, změklého dentifl^ případné provizorní dobudování korunky
Suché pracovní pole Trepanace dřeňové dutiny
Fáze endodontického
ošetření
Rozšíření vchodu do kořenových Kanálku
Sondáž,odstranění obsahu a první rozšíření bezpečná délka
Určení pracovní délky kanálku Opracování stěn kanálku s výplachy Rekapitulace
Sušení
Plnění
Rozšíření vchodíTda kanálku
Koronaini flaring — Gates, Pee
Indikace a kontraindokace endodontickéítovOšetření
• Hledisko
> Místní \
- Stav parodontu
- Anatomické poměry kořenových kanálků
Indikace a kontraindokace endodontickéhOvOšetření
Hledisko
> Regionální \ Vztah k chrupu - hodnota zubu pro budoucnost
Indikace aľkontraindokace endodontickéliOxOšetření
Hledisko
> Celkové
Celkový zdravotní stav organismu Schponost spolupráce
Endodontické ošetření v širším
užším smyslu slova \
Indikace a kontraindokace endodontického ošetření
Hledisko
> Místní
> Regionální
> Celkové
Předpoklad úspěchu endodontického ošetření
♦♦♦Respektování indikací ❖Likvidace infekce cr~\
Rozšíření kanálku y j\ Odstranění obsahu Ir / 1 Dezinfekce ^ 1
❖Hermetické zaplnění*^™^" ❖Přiměřená reakce organismu
Fáze endodontického
ošetření
Stanovení diagnózy, diagnostický snímek Indikační rozvaha ^^^^ Lokální anestézie
Odstranění starých výplní a změklého dentinu
Trepanace dřeňové dutiny
Fáze endodontického
ošetření
Rozšíření vchodů do kořenových kanálků
Sondáž, odstranění obsahu a první rozšiř bezpečná délka
Určení pracovní délky kanálku Opracování stěn kanálku s výplachy Rekapitulace Sušení
Plnění
Rentgenový snímek
Zajištění rezistence zubních tkání a retence rekonstrukce
Přistup
Otevření dřeňové dutiny ftrenanace
Proražení a odstranění stropu dřeňové dutiny a její otevření tak, aby by k zcela přehledná.
V
> Vstupy do kořenových kanálků jsou patrné
> Nástroj lze zavést přímo
> Steny endodontické kavity lehce divergují směrem ven
Otevření dřeňové dutiny - trepanace
Dia trepan
Dia kuličky
Kuličkové vrtáčky
Snesení stropu dřeňové dutiny, vytvoření „usnadňující formy"
Nastroie ^. ,
,  , Fissurovy vrtace
s neaktivním koncem J (safe ended tips), Battovy nástroje
Nalezení a rozšíření vstupu do kořenových kanálků
Nalezení a rozšíření vstupu do kořenových kanálků
/
Endodontické sondy, microopenery
Uz špičky
Barviva
Nalezení a rozsířem^stupu do kořenových kanálků
Kuličkové vrtáčky       Millerovy amputační    Gates Gliddenovy vrtáčky
vrtáčky I I
Peeso - Largo vrtáčky
Gates - Glidden: ' Tupá, neaktivní vodící špička Naprogramované místo zlomu--
Rozšíření vstupu do kořenových kanálků
Ni-Ti nástroje
S velkou konicitou (kónusem)
Např.: ProFile O.S., ProTape
^^Odstranění obsahu Kořenových kanálků
Exstirpační jehla - nervextraktor, pulpextraktor
Měkký drát, harpunovité výběžky Odstranění měkkého obsahu - pulpa, vata, papír čep
Jen u širších kanálků!!
Nebezpečí: zalomení nástroje, odlámání výběžků a jejich přetlačení přes apex !!!
> Přístup!
r r
>Exstirpační jehla jen u
jednodušších kanálků - správná volba velikosti!
^Správná manipulace!
Opracování kořenových kanálků (vypracování, canal shaping)
> Pronikače
> Pilníky (nespr. rozšiřovače)
Reaŕher
Výstružník, pronikač.
K -reamer = Kerrův pronikač
Symbol trojúhelník.
Reamer
Pracovní část Dřík
Stopper Držátko
Ream^r
Rezné hrany
Prostor pro odvod pilin^^^^^
Při rotaci ve směru hodinových ručiček dochází k soustružení a posunu pilin ven
Reameŕ^použití
do kanálku, lze i
Otáčíme a tím pronikáme do kanálku, lze i pilovat (menší efekt) a lze jím nanést matei do kanálku (otáčením proti směru hodinových ručiček)
Pilníčky
1. K-file
2. K-flexofile, flexicut, flex-R
3. K-flex
4. H-ffle, S-ffle
K file
Čtvercová symbolika x vyšší stupeň stočení
K-file
Zpětný pohyb nástroje
- pilování
Je možná i rotace
(rovné kanálky, rozmezí rotace 45° - 90°)
K-flexofile, flexicut, flex-R
Vždy z trojúhelníkovitého drátu (symbolika čtverec!) \
/ i—i
Flexibilita K- řlexofile a flex - R file: tupá špička a otupené první břity. Použití jako K-file
K- flex
Kosočtvercový průřez, dva břity v akci, dobrý odvod pilin, flexibilita, účinnost
Použité jako K-file
K-file a reamer: rozdíl
= Hedstromův pilníček
Kruhová symbolika
H>file
Pouze zpětný pohyb, nikdy rotace!!! Riziko zalomení při malých velikostech.
S-file esovitý průřez. Připouští lehkou rotaci
S^file
• Esovitý průřez, připouští se mírná
ISO norma
> Průměr
> Délka řezné části
> Stoupání kónusu
> Odolnost v tahu, ohybu, torzi aj
06 ruzova 08 šedá
15 bílá 20 žlutá
25 červená
35 zelená
40 černá
45 bílá 50 žlutá
55 červená
modrá 70 zelená
80 černá
/     IĚ    d2= d! + 0,32
0,02 mm na lmm
Nikltitanová slitina
56 % niklu, 44% titanu,
60 % niklu, 40 % titanu
dokonalá flexibilita nástrojů
tvarová paměť - memory effect
Rezivost?
Fraktury?
Fáze endodontického
ošetření
Rozšíření vchodu do kořenových Kanálku
Sondáž,odstranění obsahu a první rozšíření bezpečná délka
Určení pracovní délky kanálku Opracování stěn kanálku s výplachy Rekapitulace
Sušení
Plnění
Nalezení vchodu do kořenového kanálku
Millerova jehla
Rozšíření^vchodu do kořenového kanálku
• Vchodové rozšiřovače
- Gatesův
- Peesův
- Vchodový rozšiřovač Beutlerockův
Maj í většinou plamínkovitý tvar, slouží k odstranění zúžení při odstupu kanálku
Odstrarněm obsahu kořenovéhotenálku
• Exstirpační jehla
- z měké oceli, ostré výběžky
Opatrné zavedení dokud
neucítíme kontakt se stěnou, mírně povytáhneme (není odpor), rotujeme (1 otáčky), potom asi Vi otáčky nazpět
Pomalu táhneme z kanálku
Najedno použití!
Rearřter
■ Výstružník, pronikač Symbol trojúhelník. Otáčíme a tím pronikáme do kanálku, lze i pilovat a lze jím nanést materiál do kanálku (otáčením proti směru hodinových ručiček)
Kfile
- K prvnímu rozšíření kořenového kanálku
Rotace i zpětný pohyb - otáčení i pilování
1
Hedstroemův protahováček
• K rozšíření a vyhlazení stěn kořenového kanálku \ ^
• Pouze zpětný pohyb
Brity vyfrézovány, při rotaci by se zalomil! LI^^^^^^^^^^^h
Reamer
Sondáž a první rozšíření kořenového kanálku
Odstranění dřeně
Rotace - zlehka, nepřekroutit
K file
file
K rozšíření a vyhlazení stěn kořenového kanálku
Pouze zpětný pohyb
Instrumentace v kořenovém
kanálku
• Reaming action - práce s reamb neúplná rotace
• Filing - pilování
• Metoda přímočará obvodová
• Metoda balancované síly - balanced force
• Rotace
• Oscilace
NejčastějsmQní preparační
techniky
• Reaming
• Filing
• Circumferential filing - přímočará obvodová metoda, lineární cirkumferentní metoda. —
• Balanced force
ťriciny
^Nedokonalé otevření vstupu do kořenového kanálki ^Nesprávná velikost nástroje - příliš silná nebo příliš
tenká exstirpační jehla ^Nesprávná manipulace s exstirpační jehl
>Přístup!
>Exstirpační jehla jen u jednodušších kanálků
správná ^^^^^ volba velikosti
správná manipulace!
^Složitější kanálky -provedení endodontického ošetření
Základní způsoby práce s kořenovými nástroji
Pilování - filing: nástroj zavedem^až ucítíme kontakt a odpor, pak nástrojem pohybujeme zpět a mírně tlačíme na stěnu.Rotace je nepatrná nebo
V   F    1 F
zadná
Práce s pronikačem- reaming: zavedení do kanálku až ucítíme odpor, pak otáčíme ve směru hodinových ručiček - piliny unikají ven, při opačném pohybu j sou transporto vány apikálně
Pí sto vitý pohyb: pouze nahoru a dolů, není výhodný, tvoří se zátka z pilin.
Cirkulární pilování (circumferential filing) opilujeme celý obvod kanálku
Technika balancované síly
Instrumentace v kořenovém kanálku - technika^ppracování
• Rotace tam a zpět - 45°
K - reamer
K- file
Instrumerrtace v kořenovém kanálku - techníkaxopracování
• Rotace 45° tlak a vytažení
K - reamer
K- file
Riziko intrakanálového schůdku Tip a elbow efektu Via falsa
Instrumentcice v kořenovém kanálku - techníka.opracování
Pilování
5
H- file
K - file
Riziko přetlačení obsahu Riziko vzniku zátky
Instrumentcice v kořenovém kanálku - techníka.opracování
Ttechnika balancované síly - nástroj o
1 číslo větší než fcpikální velikost
K-flexofile
K - file (?)
180-270c
Metod v opracování
Rotačně lineární
Rotace plus pilování K - reamer H- file
Metod v opracování
• Přímočará obvodová metoda
2% kónus
30 u apexu 0,30 mm
35 1 mm od apexu 0,35 mm
40 2 mm od apexu 0,40 mm
45 3 mm od apexu 0,45 mm
Apikální hranice opracování
Rotace (otáčení, reaping)
Jednoduchá rotace ve směru hodinových ručiček, lehký tlak apikálně
Zal ehkého tlaku a malého pohybu vpravo-vlevo
Zavedeme do kanálku,
hlavní akce při vytahování zpět
Balanční techn
4
Za lehkého tlaku otáčíme 90° (lze i 180°),
potom zpět 3á otáčky
při vytahování nástroje z kanálku
❖ Preparace - rozšímkk^zachovat základní predoperační tvar, vytvorř^var pro plnění, apikálně ISO 30 - 40 X.
❖ Určení pracovní délky (nástroje musí být nastaveny)
❖ měřící techniky
❖ apikální stop
❖ Postupně užíváme vzestupné velikosti - nelz přeskočit velikost
❖ Nástroje při práci čistíme
❖ - velikost 8,10-lx
❖ 15,25-2x
❖ Pracujeme ve vlhkém prostředí -výplach, irigace
Vý p I acříy-Ko ře n o vé h o
kanálku ^ ^ M
□ Odstranění drti
6©©
Výplachové roztoky
• Chlornan sodný (1 - 5.25%)
• Chlorhexidin (0,12 - 0,2%)
• EDTA roztok 17%, nebo lubrikační gel
Plnění kořenového kanálku
• Strojové - rotační plnič \^ Pomalé otáčky (do 1000/min), nepoškozený, vytahovat za chodu
• Ruční - centrální čep, kondenzační techniky Laterální kondenzace gutaperčových čepů Techniky s nahřátou gutaperčou
Plnění kořenového kanálku
Poslední fáze endo ošetření
Cíl: hermetické zaplnění X.
kořenového kanálku výplní,
která nedráždí ^^^^ je inertní \ objemově stálá ^^^^^^ nerozpouští se biokompatibilní rtg kontrastní
Brání průniku mikrobů i tekutin (exsudace z periodoncia) Bráni reinfekci ■ Vytváří příznivé podmínky pro hojení ■ v periodonciu I
Požadavky na ideální výplň kořenového kanálku:
1. Snadná manipulace Objemová stálost (žádná kontrakce) \.
2. Utěsnění kk laterálně i apikálně
3. Nedráždivost pro periapikální tkán
4. Odolnost proti vlhku, žádná pórozita
5. Nekoroduje, neoxiduje, nerozpouští se tkáňových tekutinách
6. Je bakteriostatická
7. Rtg kontrastní
8. Nezbarvuj e zubní tkáně
9. Je sterilmní a snadno sterilizovatelná
10. Lze ji z kk snadno odstranit
Rozd ě I eíiKko ře n o v vc h
Pasty
• Zinkoxideugenol
• Endomethason (obsahuje kortikoidy)
• Cementy
• Pryskyřičné výplně Semisolidní materiály
Gutaperča
• Sealery - kombinace s gutaperčou, vyplňují prostory mezi gut. Cepy a stěnou kanálku.
Cementy
• Zinkfosfátovy cement Adhesor
• Zinkpolvkarboxvlátovv cement
Adhesor carbofine
• Sklopolyalkenoátovy cement Ketac Endo (Espe) Endion (VOCO)
Centrální čep, sealer
Kořenové výplně na bázi
pryskyřic
• Resorcinformalinové pryskyřice (Ri^blerova pasta, Foredent) X
P: Oxid zinečnatý, paraformaldehyd, síran
barnatý. T:Resorcin, formalin, kyselina solná!
• Epoxidové pryskyřice (AH 26, AH 26 silver free AH plus)
• Polyketonové preparáty (Diaket - Zno, propionylacetophenon, pryskyřice)
• Gutaperča
Cepy
• Gutaperčové - gutaperča, oxid zinečnatý, barviva
• Pryskyřičné
• Stříbrné
Dělené
Titanové
Gutaperča
Zaschlá šťáva stromu Isonandra percha
Krystalická struktura
Křehká
GutáDerča
• Trans izomer polyizoprénu z 60% krystalická.
• Za pokojové teploty beta fáze -solidní, pružná a tažná, časem křehne
• Zahřátím na 42 - 49 ° alfa fáze
- plastická, lepivá, není pružná ani tažná
• Zahřátím na 56 - 62° gamma fáze
- vlastnosti podobné alfa fázi
Nástroje k plnění kořenového
kanálku.
Rotační plnič (spirálový plnič)
• Kořenová cpátka - kompaktory
• Kompaktory jako nosiče gutaperči
• Další nástroje a přístroje
Rotační plnič -Lentulo
^Dopravuje namíchanou hmotu dopředu
M ,5 - 2 mm před čelem
>Nej častěj i pro nanesení Ca (OH)2
Kompaktory
Kořenové cpátko - spreader
Hladký povrch, špička
Zasunutí do kořenového kanálku vertikálně
Later ální kondenzace gutaperčových čepů
Kompaktory^^\		
Kořenové cpátko	IN	
- plugger		Hladký povrch, rovné čelo
	iifl	Zasunutí do kořenového
	II	kanálku vertikálně
	II	Vertikální kondenzace
		kondenzace gutaperči v
		
Teplá laterálrfr\ondenzace
Horší kontrola pracovní délky Časová náročnost Teplo
Teplá vertikáíhíxkondenzace
• Obtížnější kontrola pracovní dél
• Možná extruze sealeru
		B	W\
:'ť.-'		B	'n
Injekčlihaplikace teplé
gutapěrq
• Rychlá technika
• Možná extruze sealeru
Gutaperčchna nosiči
j
Thermafi
Periodontitis chronica
Fáze nástřiku
Fáze kondenzace
Endo Twinn
■ Vyhovující velikost a design \
■ Snadné ovládání ^
■ Možnost vertikální i laterální kondenzac
■ Možnost oddělení čepu
BeeFill Pack
• BeeFill Pack
- doplňuje BeeFill (down pack)
- testuje senzitzivitu pulp
'luggery
Beefiíh/ýhody
• Nastavitelné hodnoty teploty apologických vlastností gutaperči ^^^^
• Dva programy \
• Přehledný display a snadná údržba
• Ergonomicky řešený násadec ^
• Snadné ovládání 1
• Taktilní kontrola
• Kontrola množství gutaperči
Plnění kořenového kanálku
• Strojové - rotační plnič \^ Pomalé otáčky (do 1000/min), nepoškozený, vytahovat za chodu
• Ruční - centrální čep, kondenzační techniky Laterální kondenzace gutaperčových čepů Techniky s nahřátou gutaperčou
Kořenové cpátko - spreader
Plnění kořenového kanálku
Poslední fáze endo ošetření
Cíl: hermetické zaplnění X.
kořenového kanálku výplní,
která nedráždí ^^^^ je inertní \ objemově stálá ^^^^^^ nerozpouští se biokompatibilní rtg kontrastní
Brání průniku mikrobů i tekutin (exsudace z periodoncia) Bráni reinfekci ■ Vytváří příznivé podmínky pro hojení ■ v periodonciu I
Požadavky na ideální výplň kořenového kanálku:
1. Snadná manipulace Objemová stálost (žádná kontrakce) \.
2. Utěsnění kk laterálně i apikálně
3. Nedráždivost pro periapikální tkán
4. Odolnost proti vlhku, žádná pórozita
5. Nekoroduje, neoxiduje, nerozpouští se tkáňových tekutinách
6. Je bakteriostatická
7. Rtg kontrastní
8. Nezbarvuj e zubní tkáně
9. Je sterilmní a snadno sterilizovatelná
10. Lze ji z kk snadno odstranit
Rozd ě I eíiKko ře n o v vc h
Pasty
• Zinkoxideugenol
• Endomethason (obsahuje kortikoidy)
• Cementy
• Pryskyřičné výplně Semisolidní materiály
Gutaperča
• Sealery - kombinace s gutaperčou, vyplňují prostory mezi gut. Cepy a stěnou kanálku.
Cementy
• Zinkfosfátovy cement Adhesor
• Zinkpolvkarboxvlátovv cement
Adhesor carbofine
• Sklopolyalkenoátovv cement Ketac Endo (Espe) Endion (VOCO)
Centrální čep, sealer
Kořenové výplně na bázi
pryskyřic
• Resorcinformalinové pryskyřice (Ri^blerova pasta, Foredent) X
P: Oxid zinečnatý, paraformaldehyde síran
barnatý. T:Resorcin, formalin, kyselina solná!
• Epoxidové pryskyřice (AH 26, AH 26 silver free AH plus)
• Polyketonové preparáty (Diaket - Zno, propionylacetophenon, pryskyřice)
• Gutaperča
Cepy
• Gutaperčové - gutaperča, oxid zinečnatý, barviva
• Pryskyřičné
• Stříbrné
Dělené
Titanové
Techniky plnění kořenového
kanálfctk
• Pouze plastická výplň
• Plastická výplň s centrálním čepem - technika centrálního čepu
• Techniky laterální kondenzace gutaperčových čepů - za studena, za tepla
• Termafilová technika
• Technika vertikální kondenzace gutaperči
• Technika injekčního plnění rozehřátou gutaperčoij Technika kombinovaná
Techniky plnění kořenového
kanálktk
STUDENÉ TECHNIKY
• Pouze plastická výplň
Plastická výplň s centrálním čepem - technika centrálního čepu Technika laterální kondenzace gutaperčových čepů - za studen TEPLÉ TECHNIKY
Technika laterální kondenzace gutaperčových čepů - za tepla Termafilová technika Technika vertikální kondenzace gutaperči Technika injekčního plnění rozehřátou gutaperčou
• Technika kombinovaná
cepu
Kontrakce, netěsnost, obtížné odstranění, rtg kontrast ??
Metoda centrálního čepu
> Důkladná příprava kořenového kanálku
> Výběr čepu - ověřit definitivní rozšíření
> Vyzkoušení, zkrácení a desinfekce čepu
> Příprava a nanesení výplně
> Zavedení čepu
> Utěsnění a provizorní výplň
> Rtg snímek
Laterální kondenzace
• Důkladná příprava kořenového kanálku
• Volba a vyzkoušení centrálního čep
• Desinfekce čepu
• Vedlejší čepy
• Příprava spreaderu
• Příprava sealeru
• Plnění
• Rtg, zkrácení čepů a dokončení kondenzace, výplně
Te rm af i I oVá Je c h n i ka
• Kontrolovaný ohřev
Plastový nosič
Kvalitní uzávěr kanálku
Vždy sealer
technik.
gutaperča
nosíc
sealer
25 mm
MAILLEFER - THERMAFIĽ
Fáze nástřiku
Fáze kondenzace