Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 13 Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu [USEMAP] Obsah této prezentace Úvod – vyšetření jako proces Rozhodnutí o vyšetření, jeho výběr a provedení Odběry a zpracování různých typů vzorků Dokumentace vzorku – žádanka (průvodka) Vlastní zpracování vzorku v laboratoři Zasílání výsledků a jejich interpretace Úvod – vyšetření jako proces Laboratorní vyšetření: proč ho vlastně provádíme? lLaboratorní vyšetření je proces. Jeho cílem je získat informaci, použitelnou pro léčení pacienta (buď bezprostředně nyní, nebo v budoucnu), případně pro ochranu populace (zjištění, zda má významnou chorobu) lProces začíná v okamžiku, kdy se někdo rozhodne vyšetření provést. lProces končí v okamžiku, kdy někdo (dost často tentýž člověk) vyhodnotí výsledek v kontextu ostatních informací a využije ho pro zacházení s pacientem Odběr vzorku v procesu laboratorního vyšetření lPoté, co se někdo rozhodne vyšetření provést, zpravidla následuje odběr (primárního) vzorku. Odběr se zpravidla provede v ordinaci lékaře či v nemocnici, kde je pacient hospitalizován. Lze jej také provést přímo v laboratoři (na odběrovém místě), pak je ale nezbytně nutné, aby laboratoř věděla, jaký odběr je přesně požadován lPo odběru následuje transport, vlastní zpracování a analýza vzorku a expedice výsledku požadujícímu lékaři Proces laboratorního vyšetřování PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport materiálu Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Odeslání pacienta k odběru Při provedení odběru v laboratoři PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport v rámci laboratoře Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Proč na odběru tolik záleží •Odběr a transport vzorku je na začátku celého vyšetřovacího procesu. To znamená, že je-li odběr špatný, je špatná celá další diagnostika •Špatně provedený odběr či transport materiálu •zbytečné trápení pacienta •zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření •riziko chybného výsledku, který vede léčbu pacienta nesprávným směrem (často k dalším nákladům, např. při zbytečné léčbě antibiotiky) Je to stejné jako v matematice lx = (1 + 1)3 + Ö4 + 3! + 22 lx = (3)3 + Ö4 + 3! + 22 lx = 27 + 2 + 6 + 4 lx = 39 ? ne, správně je x = 20 lPokud se provede špatně jednoduchá operace na začátku (odběr), mohou být všechny další (složitější) operace provedené dobře, a přece je výsledek nesprávný. l když na začátku sečteme, že 1 + 1 = 3, a pak všechny další, daleko složitější výpočty provedeme správně: Na čem vlastně víc záleží? lZáleží víc na odběru, nebo na vlastním provedení vyšetření (analýzy)? Odpověď není snadná. Dá se ale říci, že: lZáleží na obojím, přičemž ovšem –Odběr je velmi zatížen lidským faktorem a rizikem chyby, kdežto –Vlastní analýza probíhá podle SOP, velmi často dnes automatizovaně, riziko chyby je minimální lZ toho tedy plyne, že odběr si zaslouží větší pozornost, nežli vlastní analýza! Odběr s ohledem na vyšetření lOdběr samozřejmě není oddělená část celého procesu. To, co a jak se má odebrat, závisí na tom, co bylo požadováno, a zároveň také na tom, co a jak bude vyšetřeno lI v případě odběru stejného materiálu (třeba krve či moče) mohou platit různá pravidla podle toho, co se se vzorkem bude dále dít lJe přitom užitečné znát možnosti konkrétní laboratoře, tedy nabídku vyšetření apod. Dva typy laboratorních procesů lKdyž se zeptáte manažera, řekne, že není podstatné, co řídí, ale jaké je schéma řídícího procesu. Podobně, i když je mnoho druhů různých laboratoří, lze rozlišit dva druhy vyšetření, lišící se způsobem práce lPrvní typ je lineární: máme požadavek, ten je zpracován, a na konci je výsledek lDruhý typ je větvený: máme požadavek, ten je zpracován, a během procesu se dochází k většímu počtu různých závěrů, a podle nich proces pokračuje různými směry Typ 1: metoda à výsledek lPro většinu laboratorních vyšetření (stanovení, či nově „zkoušek“) platí, že jedna metoda (například stanovení AST) má pro daný vzorek daného pacienta jeden výsledek lTento výsledek je často číselná hodnota (kvantitativní stanovení) lTento způsob práce je typický pro biochemii, hematologii, imunologii, ale i mikrobiologickou serologii (průkaz protilátek, případně i virových antigenů) lPříklad: Serologie borreliózy, IgM – negativní, IgG – pozitivní, ABS = 0,995 Typ 2: algoritmy lZcela jiná je situace např. u bakteriologického vyšetření výtěru z krku. Zde jsou na počátku provedeny určité metody, a podle jejich výsledku navazují metody další. Některé metody jsou pouze pomocné a jejich výsledek není uveden v závěrečné zprávě. Na začátku nikdo (ani bakteriolog!) netuší, které všechny metody bude třeba uplatnit (a tím také například netuší, jaká bude u daného vyšetření cena) lAlgoritmus je ovšem ovlivňován nejen skutečnostmi zjištěnými při diagnostice, ale i tím, co je o pacientovi známo – viz dále Jak to například funguje lU zmíněného výtěru z krku si ukažme dvě extrémní možnosti: –Výtěr byl naočkován na dvě obvyklé kultivační půdy. Byla nalezena pouze běžná krční mikroflóra. Po 48 h byl expedován negativní výsledek. –Výtěr byl naočkován na dvě obvyklé kultivační půdy. Byly nalezeny tři různé možné patogeny, pro které bylo nutno použít několik dalších kultivačních půd, identifikačních testů a setů citlivosti na antibiotika. Protože jde o pacienta v těžkém stavu, byla testována i širokospektrá injekční antibiotika. Vzhledem ke komplikovaným izolacím patogenů byl výsledek expedován až za pět dnů. Důsledky lUrčitá pravidla platí pouze pro určité typy vzorků a vyšetření, a pro jiné typy platí jiná pravidla lZejména specifická je v tomto pozice mikrobiologie, přitom ale serologických vyšetření se to až tolik netýká, protože ta se spíše podobají lineární biochemii (jeden požadavek à jeden výsledek, často číselný) lU algoritmických vyšetření záleží mnohem víc na popisu žádanky, při rozhodování „co teď s tím dál“ se často bere v potaz diagnóza a další údaje o pacientovi Například takhle: Pacient A Klin4 Foto: archiv MÚ V té moči je E. coli, v množství víc jak 105/ml. Odkud ten pacient je? Z urologické ambulance, diagnóza akutní zánět močového měchýře. Hm, otestujeme základní set antibiotik na močové infekce. A jindy takhle: Pacient B Klin4 Foto: archiv MÚ V té moči je E. coli, v množství víc jak 105/ml. Odkud ten pacient je? Z interní JIP, je to pacient po transplantaci ledvin s horečkou Uděláme základní test, rozšířený i vzácná antibiotika. Proto je důležité, aby údaje na žádance byly úplné a pravdivé! [USEMAP] Rozhodnutí o vyšetření, jeho výběr a provedení 49 kidthroatexam 50 girldoc51 http://www.stronghealth.com http://www.childrenshospital.org Otázka: Je vůbec odběr nutný? lTuto otázku si musí položit lékař. Na něm je zodpovědnost, on bude případně postižen, když se rozhodne špatně. (Do budoucna ovšem není vyloučeno rozšíření kompetencí zejména bakalářsky vzdělaných sester) lZdravotní sestra ale také musí vědět, kdy je odběr nezbytný a kdy je naopak rozumné ho neprovést. Už proto, že je to zpravidla právě sestra, kdo komunikuje s pacientem. lAž se pacient zeptá: „Proč mi berou krev?“, případně „Na co mi tu krev berete“ anebo „Proč mi dnes krev nevzali“? je potřeba umět odpovědět Jak odpovědět pacientovi lNejhorší možnost je „já sama bych vám to neodebírala, ale máte to tady napsané, že se vám to má odebrat“. Pacient musí mít důvěru v celý tým těch, kteří se o něj starají. lMožnost „já nevím, zeptejte se pana doktora“ je samozřejmě přípustná, ale měla by být vyhrazena jen pro opravdu složité situaci (už proto, že „pan doktor“ často na odpověď nemá čas) lNejlepší je, když odebírající pracovník umí odpovědět, proč byl/nebyl odběr proveden Jsou i další důvody, proč „vědět“ lOdběrová sestra je konec konců také platným členem týmu. Může i představovat „záchrannou brzdu“, pokud si všimne, že je požadováno neadekvátní vyšetření lSestra je často hybnou pákou vyšetřování sebe samotné, své rodiny i širokého okruhu známých. Lékař, který „podškrábne“ žádanku, se vždycky nějaký najde (raději nechtějme řešit, jestli je to „lege artis“ J) Jak se tedy rozhoduje lékař, lépe řečeno: jak by se měl rozhodovat? nLékař, ke kterému přišel pacient k vyšetření, by se měl zeptat sám sebe: „Co udělám jinak v závislosti na výsledku vyšetření?“ nPokud zjistí, že ať vyjde vyšetření jakkoli, bude jeho další postup ve vztahu k pacientovi stejný (o postupu léčení se již rozhodl a jen si „chce něco ověřit“ nebo „má pocit, že by se to mělo vyšetřit“), je vyšetření pravděpodobně zbytečné Výjimky z pravidla nKvůli prevenci a profylaxi, například u starších pacientů se monitorují určité hodnoty, před operací se zjišťuje zdravotní stav, u pacientů v těžkém stavu se monitoruje osídlení kůže aj. nZ epidemiologických důvodů (pátrání po začátku epidemie chřipky). Pacient asi nebude léčen jinak podle toho jestli má nebo nemá pravou chřipku, nebo „parachřipku. Zato hygienici budou vědět, jestli mají pokračovat v očkování, nebo ho zastavit. Proto je pro ně tato informace cenná a má smysl ji zjistit. Někdy je lépe nevyšetřovat lV řadě případů je vyšetření zbytečně zatěžující, a pacientovi nepomůžeme –Pacient byl nemocný, nyní však se již jeho stav zlepšil. Má smysl provést „kontrolní vyšetření“? Většinou ne. Klinický stav samotný vypovídá o uzdravení zpravidla mnohem lépe, než laboratorní hodnoty. Navíc např. protilátková odpověď má často zpoždění za samotným průběhem nemoci. (Výjimečně ale kontrolní vyšetření smysl má, zejména tam, kde hrozí relaps, tj. obnovení onemocnění) –Jsou také případy, kdy existuje více možností, čím mohou být potíže pacienta způsobeny. Přesto léčba je ve všech případech symptomatická. Proč tedy vyšetřovat, když se léčba nezmění? Příklad: Zánět středního ucha lMáme pacienta se zánětem středního ucha. Bubínek není protržen. Co budeme vyšetřovat? –Výtěr z vnějšího zvukovodu? Špatně. Možná tam najdeme několik zlatých stafylokoků, které se sem tam vyskytují i na kůži. Budeme léčit oxacilinem, který je v daném případě nevhodný. –Provedeme paracentézu? Špatně. Pokud není klinický důvod (příliš velký tlak ve středním uchu si vynutí paracentézu, aby hnis mohl vytéci ven), je nevhodné perforovat bubínek jen kvůli vyšetřování. lNejlepší řešení je paradoxně nevyšetřovat nic a léčit empiricky, nejlépe amoxicilinem Na druhou stranu ale: lJe řada případů, kdy se naopak často vyšetření opomíjí z důvodu že „je to přece jasné“, a přitom není lKlasický případ: tonsilitida („angína“). I řada lékařů je přesvědčena, že poznají bakteriální streptokokovou angínu. Studie však dokazují, že realita je jiná. U tonsilitid a tonsilofaryngitid je tedy potřeba vyšetřovat vždy, aby se zbytečně neléčila antibiotiky virová infekce hltanu. 46 tonsillitis bac vs vir http://www.medicalook.com Rozdíly jsou, ale spoleh na ně bohužel není. Druhá otázka: jaké vyšetření? lRozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést. lPro správné rozhodnutí musí samozřejmě znát, jaké vyšetření je pro kterou situaci určeno lProvádět zbytečně „pro jistotu“ všechno možné by byla chyba. lSoučástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně Výběr vyšetření lV některých případech je výběr vhodného vyšetření jednoduchý (průkaz „jaterních enzymů“ u podezření na jaterní choroby apod.) lJindy není tak jednoduché. Lékař musí znát složitý mechanismus, jak choroba vzniká, a hledá „marker“ (ukazatele choroby), který je pro chorobu nejtypičtější, přitom to může být nějaký vedlejší produkt, tedy látka, která pro průběh choroby sama o sobě nemá až takový význam. Mikrobiologické rozhodování lU mikrobiologických vyšetření je obzvlášť obtížné vymyslet, které vyšetření bude vhodné provést. Někdy není správně to, co člověka napadne jako první. Například u bércového vředu se při vyšetření stěru najde několik mikrobů, ale většina jsou jen náhodné nálezy. Skutečný patogen se naopak může odhalit při vyšetření hemokultury Tři typy mikrobiálních patogenů (1) lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Stačí například „výtěr z krku na bakteriologii“ (odběr z místa zánětu, patogen nespecifikován) lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Nutno například „sputum na průkaz TBC“ (odběr z místa zánětu, patogen specifikován) lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nutno poslat například „sérum na protilátky proti toxoplasmóze (krev na protilátky = nepřímý průkaz, patogen musí být specifikován!) Tři typy mikrobiálních patogenů (2) lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Patří sem například mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. Další otázka: Lze vyšetření provést teď? lJe řada laboratorních vyšetření, která mohou být provedena v podstatě kdykoli, tj. mám-li zrovna v ambulanci pacienta, mohu vyšetření provést. lJe ale také řada vyšetření, u kterých je nutná příprava pacienta, nebo je nutný odběr za spolupráce pacienta lJe také nutno brát v úvahu provozní dobu laboratoře. Zdaleka ne všechna vyšetření se provádějí nepřetržitě. Načasování odběru lŘada vyšetření vyžaduje doručení do laboratoře do určité doby (např. do dvou hodin). Je tedy nutno mít zajištěno, že vzorek opravdu včas dorazí, a že laboratoř vzorek přijme a zpracuje. lV některých případech lze s laboratoří domluvit přednostní zpracování lNěkteré vzorky vyžadují specifický čas odběru ve vztahu k pacientovi a jeho chorobě. Např. odběr hemokultur na vzestupu teploty, či odběr ve dne/v noci u některých tropických parazitóz Odbě1 Foto: O. Z. Typy vzorků v klinické mikrobiologii lTekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně lStěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku lOstatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. lKaždý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Výtěry a stěry lDnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů lPoužívají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) lSpeciální média jsou vhodná pro houby (Fungiquick), nutná pro trichomonády (+ houby) z genitálií (C. A. T.), případně viry, chlamydie (v případě izolace viru) lPotřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Foto: archiv MÚ Některé odběrové soupravy lzleva: –CAT (Fungiquick je stejný, ale s modrým vrškem) –souprava na chlamydie –suchý tampon s.drátem Chlamydia Tampon s drátem Foto: archiv MÚ Přehled „výtěrovek“ Tampon v Amiesu na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Tampon v Amiesu na špejli: univerzální pro bakteriologickou kultivaci (vč. anaerobů, kapavky, kampylobakt.) Suchý tampon na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Suchý tampon na špejli: průkaz antigenu a DNA Fungiquick – houby C. A. T. – houby a trichomonády (stěry z pohlaví) Soupravy s médiem na viry, popř. chlamydie Vyšetření mikrobiální DNA a RNA lToto vyšetření mohou provádět mikrobiologické laboratoře, ale i laboratoře genetické (i tak je ale vhodné, aby interpretaci prováděl zkušený mikrobiolog). lZde se odebírá v podstatě cokoli, kde lze předpokládat nález mikrobů. lJe dobré konzultovat odběr s příslušnou laboratoří. Požadavky na odběr se mění (ze začátku bylo nemyslitelné pátrat po DNA v krvi, která byla inhibitorem reakce, dnes již lze krev vyšetřovat) Průkaz DNA: Riziko inhibice reakce lDůvodů, proč při genetických vyšetřeních je nutný větší důraz na sterilitu, je víc. Hrozí kontaminace DNA zvenčí, a zejména hrozí inhibice reakce lInhibice reakce = vůbec k reakci nedojde. Zpravidla se odhalí v rámci tzv. interní kontroly (při detekci produktu nejen že „nesvítí“ proužek reakce, ale ani proužek kontroly). To znamená, že reakci je nutno zopakovat, výsledek nelze použít. lInhibici mohou způsobit nejrůznější chemické látky, například talek z rukavic Odběrové nádobky lOdběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře lU anaerobní kultivace je lépe zaslat stříkačku s kombi zátkou lVzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek lVlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo kontejnerek na střevní parazity Zkumavka sérová Na parazity Foto: archiv MÚ Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit lMoč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) lPunktáty, exsudáty, různé podobné tekuté materiály – co nejrychleji, ale není dán přímo časový limit. Nelze-li zpracovat hned, je lépe nechat při pokojové teplotě, ne do ledničky! lOdstřižené katétry – vhodné zalít bujonem či fyziologickým roztokem, aby nevyschly. I zde je vhodné rychlé zaslání event. pokojová teplota. Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky lnátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. lv kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky, v chirurgii otisky z ran pomocí sterilního čtverečku lurikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo. lrychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. Příprava pacienta na některé mikrobiologické odběry lU mikrobiologických odběrů zpravidla není nutná příprava jako např. na oGTT, přesto v některých případech také není jedno, v jakém stavu se právě nachází pacient lPři vyšetření stěru z urethry na kapavku je nutné, aby pacient nebyl vymočený lVyšetření sputa a výtěru z krku je nejlépe provést nalačno, jinak laboratoř vykultivuje mikroby, které se náhodně nalézaly v potravinách (i za normálních okolností se tam mohou vyskytovat) Nejčastější chyby při odběru lOdběr je nesprávně (zbytečně) indikován lOdběr je proveden z nevhodného místa (týká se hlavně bakteriologie, např. je zaslán výtěr z krku u podezření na infekci DCD) lOdběr je špatně technicky proveden, není proveden asepticky a podobně lPacient není správně připraven k odběru (např. není lačný před odběrem krve) lVzorku není dostatečné množství, je vyschlý či jinak znehodnocený [USEMAP] Některé mikrobiologické chyby lŠpatně odebrané sputum (zaslány sliny) lZaslán vzorek z HCD u podezření na infekci DCD (neplatí u chřipky, tam je to v pořádku) lZaslán výtěr z řitního otvoru tam, kde je nutná kusová stolice (parazitologie, virologie, antigen Clostridium difficile) lNedostatečně vyplněná žádanka (chybí označení typu vzorku, místa na těle, chybí diagnóza, označení zda jde o akutní stav či o kontrolu po léčbě, cestovatelská anamnéza aj.) lZaslána jen jedna hemokultura Odběry a zpracování různých typů vzorků (přehled a opakování) 02 Throat_swab_P7251230 Výtěr z krku http://biology.clc.uc.edu/fankhauser/Labs/Microbiology/Strep_Detection/Throat_swab_P7251230.jpg Odběr vzorků na vyšetření z dýchacích cest lNa bakteriologii se posílají –výtěry – (z krku, tonzil, nosu apod.), vždy na tamponu v transportní půdě (např. Amiesově) –sputum, tracheální aspirát či bronchoalveolární laváž u bronchitid a pneumonií –hemokultury u pneumonií lViroví původci se většinou nevyšetřují. Je-li výjimečně potřeba je vyšetřit, volíme např. u chřipky výtěr ze zadní stěny hltanu do soupravy se speciálním médiem, či krev na serologii respiračních virů lNa mykologické vyšetření volíme výtěr na tamponu v soupravě FungiQuick 01 sputum1 Vyšetření sputa Co je potřeba vědět lNa žádanku je nutno uvést, o jaký vzorek jde, jaké vyšetření je požadováno, a případně další podstatné údaje lLaboratoř má právo odmítnout špatně odebraný vzorek sputa (nehnisavý, nejsou tu leukocyty, jen epitelie à jsou to sliny!!!) lKultivace tuberkulózy musí být požadována zvlášť, i když se posílá stejný vzorek sputa lU virologie a průkazů různých antigenů se případně posílají suché tampony, výplachy z.nosohltanu (izolace viru) a podobně Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření z trávicích cest lBakterie – v Amiesově transportní půdě lKvasinky – v půdě FungiQuick lViry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit lParaziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu! Zpravidla tři vzorky. lPrůkaz toxinu Clostridium difficile – rovněž velikosti lískového oříšku lRoupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se Diagnostika bakteriálních původců lKultivace na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze) lU cestovatelů přidáváme i méně obvyklé půdy Cldif-ToxinA Průkaz toxinu A u C. difficile. Foto archiv MÚ Přímý průkaz toxinu A (Clostridium difficile) jako antigenu. Průkaz toxinu je důležitější než samotný nález klostridia – to mohou mít i zdraví! Den 0. (přijatá stolice) lNegativní výsledek je za 48h lPozitivní za 72h a déle selenit 24hod 48hod identifikace endo endo XLD MAL MCs KA Nacl CCDA CIN + 72hod 42°C 28°C *Není-li uvedeno jinak kultivace probíhá při 37°C Kultivace stolice Schéma: Lenka Černohorská Campylobacter jejuni 36 CAJE www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no1/altekruseG.htm. saenmal2 Salmonela na MAL agaru Foto: OZ Průkaz enterotoxikóz lNestačí kultivační průkaz mikroba lVždy nutný průkaz toxinu (pokud není dostupný v nejbližší mikrobiologické laboratoři, lze požádat o spolupráci např. referenční laboratoři lPokud možno vyšetřit i vzorek jídla Diagnostika močových infekcí lAnamnéza lKlinické vyšetření lOrientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči) lBiochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin aj. lMikrobiologické vyšetření – viz dále 06 urinary_structures http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4103 Odběr a transport moče lNejspolehlivější je moč získaná suprapubickou punkcí. V praxi se ovšem používá málokdy lPoměrně dobrá je také katetrizovaná moč (katetrizace provedená kvůli odběru) lBěžně odebraná moč nemusí být špatným vzorkem, je-li správně odebrána a zaslána lMoč z permanentního katetru je málo hodnotná, špatně se interpretuje, ještě menší smysl má posílat přímo močový katetr Odběr moče spontánně vymočené ldo sterilní nádobky, pokud možno bez přelévání, pokud se přelévá, musí být sterilní obě nádobky lze středního proudu moči lpo omytí zevního ústí močové trubice (desinfekce nemusí být, u dětí dokonce nemá být) lpoučit pacienta – proud moče se nesmí dotknout předkožky (u mužů), respektive stydkých pysků (u žen) Transport moče lPro hodnocení močové infekce je důležitá kvantita – viz dále. Tu však lze hodnotit pouze v případě, že se mikroby v moči během transportu nepomnoží – pokud se pomnoží, kvantitativní poměry se změní lProto je moč bezpodmínečně nutno dopravit do laboratoře do dvou hodin po odběru (raději ještě rychleji) lPokud zcela výjimečně toto nelze dodržet, je potřeba moč dát do ledničky (u jiných vzorků se to naopak nedoporučuje) Odběry z genitálií – možnosti lVýtěrová souprava s Amiesovou půdou (bakterie včetně gardnerel, mykoplasmat a anaerobů, lze i kvasinky, též kapavka – nutno uvést na žádance). lVýtěrová souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) lSuché tampony, popř. „flockované“ tampóny na průkazy antigenů a na PCR (chlamydie, papilomaviry) lMožno poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (barvení Gramem a/nebo Giemsou); dvě sklíčka se klasicky označují jako MOP – mikrobní obraz poševní lU syfilis spíše krev na serologii, případně seškrab z tvrdého vředu Kdy můžeme očekávat výsledek? lNapříklad v naší laboratoři je schéma takovéto: –Den 0 – odběr a zaslání vzorku, případná mikroskopie zaslaného sklíčka –Den 1 – odečet KA, EA, popř. ČA + GC (kapavka), odečet C. A. T. (trichomonády) –Den 2 – odečet NaCl, gardnerel, anaerobní kultivace, popř. ČA + GC (definitivně) –Den 1, 2, 3, 4 – odečet kultivace kvasinek –Den 5 – odečet kultivace mykoplasmat lU kompletního vyšetření vč. mykoplasmat je tedy výsledek k dispozici až téměř za týden Kožní nemoci lU dermatomykóz (způsobených dermatofyty – specializovanými vláknitými houbami) se odebírají šupiny z kůže, odstřižky nehtů, vlasů apod., pozor na kontaminaci zvenčí lU kožních kandidóz (způsobených kvasinkami) stačí stěr, vhodný do média FungiQuick lU bakteriálních infekcí kůže (stafylokoky apod.) se používají stěry s Amiesovou půdou, případně otisky přímo na kultivační půdu lU ektoparazitóz lze v případě potřeby poslat k vyšetření celého členovce Jiné nemoci s kožními projevy lSpousta celkových nemocí se projeví na kůži (vyrážkou) lDětské nemoci (zarděnky, neštovice) se většinou nevyšetřují lU spály je podstatné vyšetření výtěru z.krku, které odhalí streptokoka lU meningokokových petechií je nutno pacienta ihned transportovat na vhodné pracoviště Diagnostika očních infekcí lV případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku. V laboratoři se primokultivují pouze v bujónu lPři podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky lV případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze hledat protilátky. Odběry krve: Desinfekce místa vpichu lOdběr krve je zásahem do integrity kůže. Rána se snadno stane místem vstupu bakterií z kůže do krevního řečiště. Proto je nutno před odběrem nejen očistit a odmastit, ale i desinfikovat lDesinfekce musí být provedena správně, nechat zaschnout desinfekci je nutno nejen proto, aby se vzorek nezředil, ale také proto, že desinfekce nepůsobí okamžitě 03 odber-380 www.chripka.cz Manipulace s odběrovou jehlou lInjekční jehla s čerstvou krví je potenciálně velmi nebezpečná pro každého, kdo s ní manipuluje – na rozdíl od jehly, která je již delší dobu někde zabodnutá (pravděpodobnost přežití patogenů s časem rychle klesá, panika kvůli „jehlám v sedadlech“ tedy není na místě) lJe proto nutno jehly ze stříkaček nestahovat ručně, ale použít k tomu příslušné zařízení (tlustostěnnou nádobku s otvorem), nebo celou jehlu se stříkačkou vhodit do velké tlustostěnné nádoby Hemokultury – odběr krve lJedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická lDnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci lNutno odebrat dvě, ale ještě lépe tři hemokultury při vzestupu teploty lIdeálně pokaždé z nového vpichu, nebo aspoň jedna venepunkce + centrální žíla + periferní žíla (odlišení bakteriémie od kolonizace vstupu) Zásady odběru krve lOdebírat asepticky!!! Nejen kvůli pacientovi, ale i kvůli vzorku. Nestačí očistit kůži benzinem, nutná desinfekce lDesinfekci nechat působit dostatečně dlouho, u alkoholových prostředků do zaschnutí (nechat skutečně zaschnout) lHemokultury popsat, nezapomenout na čas odběru a místo odběru (CVK, flexila, venepunkce apod.) Kdy očekávat výsledek lNegativní hemokultury jsou v naší laboratoři (u jiných se může poněkud lišit) expedovány předběžně za 48 h, definitivně pak za 6 dnů lPozitivní hemokultury jsou zpravidla telefonicky hlášeny po zjištění pozitivity, a expedovány po dokončení diagnostického procesu E. coli v hemokultuře, fázový kontrast 04 E coli fázový konstrast http://www.visualsunlimited.com/browse/vu198/vu19873.html Cévní katetry lV případě pacientů se zavedenými katetry je vždy podezření na katetrový původ sepse lV takovém případě je nutno odebírat hemokultury jak z katetru, tak i ze zvláštních odpichů lPosílají se také odstřižené části katetrů, a je velmi důležité, jak budou vyšetřeny. Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid lVzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled lPo přijetí do laboratoře: –mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) – ihned –přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru – ihned –kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) – 1–2 dny –Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování lInterpretace: pozor na kožní kontaminaci (koagulasa negativní stafylokoky). Nutno hodnotit v kontextu biochemického vyšetření Diagnostika ostatních neuroinfekcí lOstatní bakteriální infekce –U abscesů je nutno získat vzorek z příslušného abscesu, protilátky nemusí být vytvořeny –U borreliózy a neurolues je diagnostika serologická lVirové neuroinfekce –Přímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. –Nepřímý průkaz: Dva vzorky krve na „serologii respiračních virů“ - provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Odběry u hnisavých infekcí a infekcí ran lV diagnostice hnisavých infekcí má vždy větší význam tekutý materiál (hnis) než pouhý výtěr z hnisavého ložiska lU podezření na anaerobních infekci je nutno zajistit přežití anaerobů (stříkačka s kombi zátkou) lU plošných ran je vhodná moderní otisková metoda lJe nezbytné pečlivě vyplnit žádanku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat původ rány i její lokalizaci na těle lTaké důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na žádanku uvést 03 wound%20close-up%202 Výtěr z rány http://www.kinseyracingschool.com/Images/wound%20close-up%202.jpg [USEMAP] Diagnostika hnisavých infekcí lV laboratoři je provedena mikroskopie vzorku, dále jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika lU mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. lPři kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. Dokumentace vzorku: žádanka čili průvodka Identifikační význam žádanky lJak se neustále v praxi ukazuje, lidský faktor je všudypřítomný. Je-li bohužel občas možná záměna dětí v porodnici, lze se divit, že někdy dojde k záměně vzorků? lOdběrová souprava či nádobka sice má svůj štítek, je však nutné, aby zároveň se vzorkem existovala i žádanka, přičemž údaje na ní musí souhlasit s údaji na vzorku. Tím se riziko záměny výrazně snižuje. lZatímco zkumavku či výtěrovku nelze archivovat, žádanku archivovat lze (a je potřeba) pro jakoukoli budoucí pochybnost Ekonomický význam žádanky lObjednávka vyšetření. Pokud laboratoř nemá žádanku, nemůže provést vyšetření, výjimkou jsou jen akutní stavy objednané předběžně telefonicky. (Stavební firma vám také nepostaví dům bez smlouvy, jinak by neměla jistotu, že dostane zaplaceno.) lDokument pro plátce vyšetření. Plátcem vyšetření je zpravidla zdravotní pojišťovna, někdy sám pacient (cizinec samoplátce). V každém případě je podmínkou proplacení řádné vyplněná žádanka. Právní význam žádanky lPředstavte si situaci, kdy pacient žaluje zdravotnické zařízení pro pochybení a tvrdí, že mu nebylo provedeno určité nutné vyšetření, které by odhalilo příčinu choroby lMezi dokumenty, které by v takovém případě byly prověřovány, by určitě nechyběla žádanka, s uvedením, jaká vyšetření a proč byla požadována lTaké proto je potřeba, aby žádanka byla vnímána jako dokument jako každý jiný Medicínský význam žádanky lV řadě případů žádanka přináší také cenné medicínské údaje pro vlastní vyšetření. lZde se ovšem velmi liší jednotlivé typy vyšetření. –Například běžná biochemická vyšetření budou jistě provedena úplně stejně bez ohledu na diagnózu a anamnestické údaje (lišit se ovšem může interpretace výsledků, a to i podstatně) –Naopak bakteriologické vyšetření bude i ve svém průběhu často velmi ovlivněno tím, co pacientovi je, jaká je anamnéza apod. Co nesmí chybět na žádné žádance lIdentifikace pacienta (a když tam je, je nutno se žádankou vždy manipulovat tak, aby nedošlo k narušení ochrany osobních údajů pacienta) lIdentifikace plátce vyšetření (ZP) lIdentifikace odesílajícího lékaře a zařízení, včetně uvedení odbornosti, popř. nákladového střediska, JIP / standardního lůžkového oddělení / ambulance a podobně. Také identifikace osoby, provádějící odběr lRazítko a podpis Co ještě nesmí chybět lDiagnóza. Je důležitá pro pojišťovnu, pro retrospektivní studie (výskyt zvýšených hodnot parametru X u pacientů s diagnózou Y nelze zkoumat, pokud diagnóza není správně uváděna). U mikrobiologických vyšetření je ještě mnohem důležitější, viz dále lDatum a čas odběru. Zejména v některých případech velmi důležitý údaj. lKontakt na objednavatele. Zvláště u statimových vyšetření je zcela nezbytný telefon lTaké se uvádí, je-li pacient např. HBsAg +, HIV +, zde je ovšem v rozporu ochrana zdraví pracovníka × osobnostní práva pacienta Požadavek STATIM lMá-li být vyšetření provedeno urychleně (do dvou hodin, statimově), je to nutno na průvodku uvést, případně použít zvláštní typ průvodky lPožadavek nelze zneužívat, vyšetření STATIM je dražší a pojišťovny samozřejmě odmítají proplácet vyšetření, které bylo tímto způsobem vyžadováno zbytečně, navíc statimová vyšetření jsou i zátěží pro laboratoř lStatimově nelze požadovat vše, v mikrobiologii jen výjimečné případy (většinou jde o mikroskopie či přímé průkazy antigenu) STATIM – kam zavolat lPokud při statimovém vyšetření chceme, aby nám byl výsledek ohlášen telefonicky, je třeba uvést na žádanku, komu a na jaké číslo má být výsledek hlášen (uvést takové, na kterém někdo opravdu bude) lTelefonické hlášení je právně problematické (možnost odposlechu – zjištění citlivých osobních údajů), i proto je vhodné používat jen v nutných případech Jak vypisovat žádanku lVyplňujeme-li žádanku textem, je nutno ji vyplnit čitelně. Zejména číslice (rodné číslo!) jsou důležité: škaredé písmenko ve slově si lze domyslet z kontextu, škaredou číslici v rodném čísle si nedomyslíte lPokud na žádanku lepíme např. štítek se jménem pacienta a čárovým kódem, je nutno zabezpečit, že nemohlo dojít k záměně. lSamozřejmě nesmí chybět razítko a podpis Zaškrtávací a elektronické žádanky lTyto žádanky urychlují zpracování vzorku, zároveň také nabízejí volbu z relevantních vyšetření (takže odpadá možnost, že by omylem bylo požadováno vyšetření, které není relevantní, nebo byl zkomolen název vyšetření a podobně) lNa druhou stranu svádějí k indikaci zbytečných vyšetření (zaškrtne se i to, co by jinak nikoho nenapadlo udělat) lJe nutno vyplnit vždy všechna požadovaná pole, v opačném případě může laboratoř žádanku odmítnout. Také při opravách je nutno dodržet předepsaný postup. Opravy na žádance lPro žádanky platí totéž co pro jakékoli jiné dokumenty. Nelze přečmrkávat text tak, aby nebyl vidět, nelze přelepovat či používat bělítko. lPokud dojde k chybě, která přitom nevyžaduje použití nového formuláře, je nutno chybný text přeškrtnout tak, aby text pod přeškrtnutím zůstal čitelný. K opravě je nutno přičinit parafu opravitele a datum opravy. lTím je jasné, že žádanka nebyla např. pozměněna dodatečně Biochemická, hematologická a imunologická žádanka lJe nutno uvést přesně výčet požadovaných vyšetření, nebo ho nahradit uvedením „balíku“ (typu „základní biochemické vyšetření“) lV některých případech jsou nutné určité údaje, např. hmotnost, výška, údaj, zda jde o vyšetření po zátěži, u sbírané moče objem moče apod., jinak nelze určit správně výsledek Serologická žádanka lNení nutná obzvláštní specifikace materiálu (je to jen „obyčejná“ srážlivá krev) lO to více je nutno specifikovat protilátky proti čemu chceme vyšetřit lNěkdy není nutno vypisovat jednotlivé patogeny, často jsou k dispozici sestavy („serologie respiračních virů“, „serologie neurovirů“ a podobně) lJe dobré vědět, jakými metodami bude sérum vyšetřeno (zda klasickými, či např. ELISA) „Stará“ a „nová“ serologie lKlasické serologické metody neumějí rozlišit protilátky třídy IgG a IgM. Je pro ně proto důležité zjištění dynamiky titru, a proto je zde vhodné odebrat dva vzorky v odstupu 2–3 týdny. Ideálně tak, že první vzorek je vyšetřen až zároveň se druhým lVhodné je tu uvést datum prvních příznaků lU metod typu ELISA tento problém odpadá, byť opakování vyšetření samozřejmě není na škodu Bakteriologická žádanka 1 lPřesný popis materiálu a požadovaného vyšetření (je-li odlišné od klasické kultivace) –nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud –ani „stěr z rány“ nestačí (nutno např.: „rána na ruce po pokousání psem“ či „zhnisaná operační rána v gluteální oblasti“ a podobně) –pozor na synonyma („výtěr z hrdla“ může být z faryngu i z cervixu) –Rozlišovat katetrizovaná moč × moč z PMK –uvést specifické požadavky (např. anaeroby) –nepožadovat vyšetření, které nelze provést nebo nemá smysl (např. serologické vyšetření TBC) Bakteriologická žádanka 2 lSkutečná diagnóza, je-li diagnóz více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny /např. (1) diabetes mellitus, (2) poševní výtok – pro mikrobiologa jsou v daném případě obě informace cenné/ lAkutní / chronický stav / kontrola po léčbě / preventivní vyšetření lStávající nebo uvažovaná antibiotická terapie, případně i alergie na antibiotika Bakteriologická žádanka 3 lCestovatelská anamnéza – návrat z tropů lPracovní anamnéza – práce v zemědělství aj. lU gynekologických materiálů fázi menstruačního cyklu (a při menses raději neodebírat) lV případě mimořádných vzorků se dohodnout, telefonicky, což ostatně platí vždycky, nejen u bakteriologických vzorků Proč je to potřeba lV bakteriologii, mykologii a parazitologii nastávají situace, kdy se pracovník laboratoře rozhoduje, např. které kultivační půdy použije, kterou sestavu antibiotik využije pro testování citlivosti a podobně. lKe správnému rozhodnutí jsou tyto anamnestické údaje nezbytně potřeba. Tatáž bakterie, je-li nalezena v krku, je normální flórou a není ji nutno testovat na citlivost, je-li nalezena v ráně, testování je samozřejmé Žádanka a vzorek lNejen žádanka, ale i vzorek musí být čitelně popsán. Musí být jasné, ke které žádance patří, proto často nestačí jméno pacienta, ale nutná je i další specifikace (zejména pokud se např. od jednoho pacienta posílají dva různé výtěry z různých lokalizací) lU nátěrů na mikroskopii je nutno zajistit, aby štítek s identifikací nezakrýval oblast na sklíčku, která má být mikroskopována Více vyšetření, případně vzorků: kolik žádanek? lNa tuto otázku nelze paušálně odpovědět. Je třeba řídit se uspořádáním a organizací jednotlivých laboratoří. Laboratoře se nicméně zpravidla snaží vycházet vstříc (kopírují si např. žádanky, aby na základě jedné bylo možno provést vše požadované) lZpravidla není nutno více žádanek u vyšetření, která jsou všechna prováděna na jednom úseku laboratoře (např. bakteriologickém). Naopak je nutno více žádanek, pokud se vyšetření provádí na různých místech (v různých patrech, budovách aj.) [USEMAP] Nejčastější chyby na žádance lChybí některý údaj (odbornost, diagnóza, IČZ odesílajícího zařízení) lÚdaj je neúplný nebo nečitelný lÚdaje vzájemně neodpovídají, je evidentní, že některý z nich je špatně (např. pacientka je žena a diagnóza „hyperplazie prostaty“) lNení jasné, o jaký vzorek jde (závažný problém především na mikrobiologii) lNení jasné, jaká vyšetření jsou požadována Vlastní zpracování vzorku v laboratoři lZpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující –před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, centrifugují či jinak upravují –u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu –téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další) –někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) lPro každý typ vzorku je postup jiný, proto je nutno vědět, o jaký typ vzorku jde! Zpracování kultivačních vzorků Klin5 Laboratoř klinické bakteriologie Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací Laborant 1 zapisuje výsledky Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení mikroba Foto: archiv MÚ Zpracování ostatních vzorků lOstatní vzorky se zpracovávají v souladu s příslušnými SOP, může jít o mikroskopii (u parazitů), průkazy antigenů a protilátek (u mnoha mikrobů), průkazy PCR apod. lJe potřeba hlídat, co je napsáno na žádance, co je tedy požadováno a co je třeba provést i se zřetelem na předběžné výsledky [USEMAP] Zasílání výsledků a interpretace Výsledek, předběžný výsledek lVýsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. lNěkdy je poslán předběžný výsledek (v bakteriologii např. po provedení aerobní kultivace s tím, že na anaeroby či na kultivaci kvasinek a plísní se ještě čeká). Ne vždy je zaslání předběžného výsledku automatické, zpravidla ho však lze domluvit. Interpretace ve výsledku lVýsledek už v sobě velmi často zahrnuje kus interpretace: lmikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce lbiochemická laboratoř uvede polohu zjištěné hodnoty vzhledem k referenčním hodnotám lje ovšem nutno brát v úvahu, že izolovaný výsledek lze interpretovat jen částečně, definitivní interpretace je vždy na klinickém pracovišti Příklady interpretace z mikrobiologie lLaboratoř odfiltruje evidentní kontaminace. To, že výsledek není označen jako kontaminace, ovšem ještě neznamená, že o ni nemůže jít. lPoznámka ke kvantitě („ojediněle“, „masivně“) je užitečná, ale nesmí se ale přecenit lU vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná §Interpretace serologických vyšetření §samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná §důležitější je titr a jeho změny v čase §u moderních reakcí (ELISA) poměr IgM × IgG; na indexu pozitivity zase tolik nezáleží Pozitivní výsledek – ale co znamená? lNalezený mikrob může být –skutečný patogen –součást běžné flóry – trvalé či přechodné –náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) –kontaminace lLékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. –Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. –Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není lLéčit neexistující infekci je chyba Zaslání výsledku – organizace lzorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám ldnes zpravidla lze zasílat výsledky elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem), tj. LIS à NIS llékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na žádanku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek ldohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen Definitivní interpretace lDefinitivní interpretace nálezu v rukou lékaře. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. lSamozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří lNejde jen o domluvu o konkrétních vzorcích! Spolupráce může mít různé formy lod občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci lje oboustranně užitečná lklinikovi pomáhá při rozhodování llaboratoři zase dává konkrétnější představu o pacientech, což umožňuje např. navrhovat zkvalitnění diagnostické práce Konec Klin2 [USEMAP] www.medmicro.info