Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 1A (pro PA a ZACH) Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu [USEMAP] Obsah prezentace Proces vyšetření vzorku Typy vzorků Vzorky v gynekologické oblasti (pro PA) Proces vyšetření vzorku Proces vyšetření v laboratoři klinické mikrobiologie •Praktickou podobou klinické mikrobiologie je vyšetření v laboratoři klinické mikrobiologie. Spousta zdravotníků má pocit že je to jen „záležitost laboratoře“. Ve skutečnosti velmi důležité jsou i ty části procesu, které probíhají u lůžka pacienta: na začátku odběr, transport, a na konci interpretace výsledku •Špatně provedený odběr či transport materiálu •zbytečné trápení pacienta •zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření Proces mikrobiologického vyšetřování – na všem záleží!!! PACIENT/LÉKAŘ LABORATOŘ Má vyšetření smysl? Jaké? Jak vzorek odebrat? Jak vzorek poslat? Jak vzorek zpracovat? Jak provést vlastní diagnostiku? Jak vzorek zaslat? Jak výsledek vyhodnotit mezi ostatními výsledky pacienta? Léčit vždy pacienta, ne nález 1A Má smysl provést vyšetření? nTen, kdo tzv. indikuje vyšetření (= rozhoduje o jeho provedení), tedy v současnosti zpravidla lékař, by se měl sám sebe zeptat: „Co udělám jinak v závislosti na výsledku vyšetření?“ nPokud zjistí, že ať vyjde vyšetření jakkoli, bude jeho další postup ve vztahu k pacientovi stejný, je vyšetření pravděpodobně zbytečné nZ tohoto pravidla jsou některé výjimky: nPacienti v těžkém stavu, kde se dlouhodobě hlídá jejich osídlení nVýsledek nemá význam pro pacienta, ale například pro orgány veřejného zdraví apod. lKdyž se rozhodneme vyšetřovat, není to ještě konec. Musíme se ještě rozmyslet, jaké vyšetření vybereme. lJde hlavně o rozhodnutí, jestli zvolit přímý průkaz (mikroskopický, kultivační) nebo nepřímý (hledáme protilátky), ale i rozhodování typu „moč, nebo výtěr z močové trubice?“ lSoučástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně 1A Vyšetření provedeme. Ale jaké? Tři typy patogenů (1) lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Nemusí se vědět, že se myslí zrovna na tohoto patogena, ale musí se přesně vědět, kde je jeho předpokládaná lokalizace. lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Musí se vědět, kde patogena hledat, a zároveň i to, že se hledá právě tato skupina patogenů. lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nemusí se vědět, kde se patogen v těle nachází, ale musí se vědět, že se hledá právě on. Tři typy patogenů (2) lPatogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek lPatogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale speciální postupy, při běžné kultivaci se nezachytí. Mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. lPatogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, event. přímý průkaz virového antigenu. Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. Odbě1 Foto: O. Z. 2 Vlastní odběr vzorku 3 Transport vzorku do laboratoře lTyto fáze nelze oddělit – odebíráme už s ohledem na to, jak bude vzorek cestovat do laboratoře lV případě mimořádných vzorků se dohodnout telefonicky (lépe volat předem, než aby musel mikrobiolog volat zpátky, že bylo špatně odebráno) lJednotlivé typy vzorků budou probrány dále lZároveň s odběrem vzorku je nutno vyplnit žádanku o vyšetření („průvodku“) – i správné vyplnění žádanky je velmi důležité Žádanka o vyšetření („průvodka“) lSprávně vyplněná průvodka je základ dobré diagnostiky – je vodítkem, jaké vyšetření se má provést a jak lPrůvodka není jen úřední dokument. Osoby vyplňující průvodku se často mylně domnívají, že např. diagnóza je jen formální záležitost pro pojišťovnu. Přitom mikrobiolog často pomocí diagnózy rozhoduje o svém dalším postupu diagnostiky. lLaboratoř má nejen právo, ale i povinnost žádat doplnění špatně vyplněné průvodky. Průvodka 1 lSprávně vyplněná průvodka je velice důležitá! lOsobní údaje: podstatné kvůli pojišťovně, ale i kvůli identifikaci, komu poslat výsledek apod. lPřesný popis materiálu a požadovaného vyšetření –nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud –ani „stěr z rány“ nestačí (je potřeba uvést typ rány a kde se na těle nachází) –Pokud má pacient permanentní močový katetr (PMK, cévku) a moč je odebraná z něj, je to potřeba uvést („moč z PMK) –uvést, zda je požadováno nějaké speciální vyšetření (na kvasinky, na anaerobní bakterie apod.) Průvodka 2 – co uvést lskutečnou diagnózu, je-li diagnóz více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny (např. (1) cukrovka, (2) poševní výtok) lakutní / chronický stav / kontrola po léčbě luvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika lpobyt v exotické cizině – v které zemi lpracovní anamnéza – práce v zemědělství aj. lu gynekologických materiálů fázi menstruačního cyklu (+ někdy je lepší počkat s vyšetřením až po skončení menstruace) 4 Rozhodnutí, jak vzorek zpracovat nTato část již probíhá v laboratoři. Rozhodnutí je v zásadě dáno tzv. standardními operačními postupy (SOP). Pro každý typ vzorku je stanoven určitý postup. To ale neznamená, že by nebyla nutná zkušenost: zkušený laborant musí často rozhodnout, do které kategorie vzorků spadá ten který „hraniční vzorek“ nDůležitá je opět komunikace mezi laboratoří a klinickým pracovištěm (upřesnění toho, co není jasné z žádanky apod.) lVlastní zpracování zpravidla zajišťují laboranti, dříve se SŠ vzděláním, nyní s VOŠ nebo Bc. stupněm vysoké školy 5 Vlastní zpracování (1) Desf1 nPostupuje se vždy přísně asepticky, aby se omezilo riziko laboratorní kontaminace. Práce v tzv. biohazard boxu je zároveň i dobrou prevencí profesionálních nákaz Foto: archiv MÚ lZpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující –před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, odstřeďují či jinak upravují –u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu –téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další) –někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) lZpracování jiných vzorků (serologie, PCR, mykologie, parazitologie) je speciální a je dána typem vyšetření a povahou vzorku 5 Vlastní zpracování (2) Klin5 Laboratoř klinické bakteriologie Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací Laborant 1 zapisuje výsledky Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení mikroba Foto: archiv MÚ „Odečítání“ bakteriologie Klin4 Foto: archiv MÚ 6 Zaslání výsledku lVýsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. Někdy je poslán předběžný výsledek („mezivýsledek“) po ukončení aerobní kultivace s tím, že to, co trvá delší dobu (kultivace kvasinek, anaerobů apod.) bude případně zasláno dodatečně lVýsledek už v sobě zahrnuje kus interpretace: mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce Zaslání výsledku – organizace lZaslání je nutno zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám. lDnes je zpravidla možnost využít zasílání vzorků elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem) llékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na průvodku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek ldohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen 7 Interpretace („jak rozumět výsledku“) lDefinitivní interpretaci nálezu většinou dělá ošetřující lékař. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. lSamozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Interpretace – příklady lLaboratoř odfiltruje evidentní kontaminace. To jsou mikroby, které určitě nejsou v těle nemocného a do vzorku se musely nějak „připlést“. lPoznámka k množství („ojediněle“, „masivně“) je užitečná, ale nesmí se ale přecenit lU vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná §Interpretace serologických vyšetření §samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná §důležitější je titr a jeho změny v čase §u moderních reakcí (ELISA) poměr IgM × IgG; na indexu pozitivity zase tolik nezáleží Pozitivní výsledek – ale co znamená? lNalezený mikrob může být –skutečný patogen –součást běžné flóry – trvalé či přechodné –náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) –kontaminace lLékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. –Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. –Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není –Léčit neexistující infekci je chyba Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří lNejde jen o domluvu o konkrétních vzorcích! Spolupráce může mít nejrůznější formy lod občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci lje oboustranně užitečná lklinikovi pomáhá při rozhodování lmikrobiologovi zase dává konkrétnější představu o pacientech, jejichž vzorky mu procházejí rukama. [USEMAP] Typy vzorků Typy vzorků v klinické mikrobiologii lTekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně. Posílají se ve sterilní zkumavce. lStěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku lOstatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. lKaždý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Výtěry a stěry lDnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů lPoužívají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku) lSpeciální média vyžadují houby (Fungiquick), houby + trichomonády z genitálií (C. A. T.), viry, chlamydie lPotřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Některé odběrové soupravy CAT Fungiquick lzleva: –CAT –FungiQuick –souprava na chlamydie –suchý tampon s.drátem Chlamydia Tampon s drátem Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Přehled „výtěrovek“ Tampon v Amiesu na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Tampon v Amiesu na špejli: univerzální pro bakteriologickou kultivaci (vč. anaerobů, kapavky, kampylobakt.) Suchý tampon na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Suchý tampon na špejli: průkaz antigenu a DNA Fungiquick – houby C. A. T. – houby a trichomonády (stěry z pohlaví) Soupravy s médiem na viry, popř. chlamydie Odběrové nádobky lOdběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Musí být vždy sterilní. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře lU anaerobní kultivace je lépe zaslat přímo stříkačku uzavřenou speciální zátkou lVzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – do dvou hodin Příklady nádobek lVlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo nádobka na střevní parazity (ta jediná má výjimku: nemusí být sterilní) Zkumavka sérová Na parazity Reprofoto z propagačních materiálů dodavatele Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit lMoč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) lSérum (srážlivá krev) – na čase tolik nezáleží, ani na teplotě (ale lépe nechat v ledničce) lPunktáty, exsudáty, různé podobné tekuté materiály – co nejrychleji, ale není dán přímo časový limit. Nelze-li zpracovat hned, je lépe nechat při pokojové teplotě, ne do ledničky! lOdstřižené katétry – i zde je vhodné rychlé zaslání, případně pokojová teplota. Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky lnátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. lv kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky lurikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo. lrychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. [USEMAP] Diagnostika infekcí v oblasti pohlavních orgánů Odběry z genitálií lKe kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu lDoporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní lV případě průkazu kapavky, syfilis, chlamydií, papilomavirů se užívají zvláštní postupy Odečítání kultivací z pohlavních orgánů lDen 0 – odběr a zaslání vzorku, případná mikroskopie zaslaného sklíčka lDen 1 – odečet KA, EA, popř. ČA + GC (kapavka) lDen 1 – 2 – odečet C. A. T. (trichomonády) lDen 2 – odečet NaCl, gardnerel, anaerobní kultivace, popř. ČA + GC (definitivně) lDen 1, 2, 3, 4 – odečet kultivace kvasinek lDen 6 – odečet kultivace mykoplasmat MOP – mikrobní obraz poševní lPosílají se dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) lHodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. Dosud se používá dělení na šest typů, ale postupně se přehodnocuje –MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy –MOP II – bakteriální nehnisavý (i fyziologický) –MOP III – bakteriální hnisavý –MOP IV – kapavka –MOP V – trichomonóza –MOP VI – kvasinková infekce 02 N_b_ink_en MOP I (Giemsa) http://en.microdigitalworld.ru Konec prezentace Klin2 [USEMAP] www.medmicro.info