Nákazy v souvislosti se zdravotní péčí (HCAI, nozokomiální nákazy) Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 10 Ondřej Zahradníček Elipsy a okna [USEMAP] Obsah této prezentace HCAI – úvod Hlavní druhy HCAI Původci HCAI Jak předejít šíření HCAI Týmy pro řešení HCAI HCAI – úvod Definice HCAI lHeathcare associated infections jsou nemoci vzniklé v souvislosti se zdravotní péčí, zpravidla lůžkovou, ale přibývá i případů HCAI při krátkodobé léčbě (jednodenní chirurgie apod.) –Nepatrně užší je tedy pojem nozokomiální nákazy (NN či NI, případně HAI – hospital aquired infections), což znamená infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení lOpakem jsou tzv. infekce komunitní lPostiženo je nejméně 5 % pacientů v nemocnicích. lMezi HCAI nepatří infekce zdravotnického personálu (ale s problematikou souvisí) Důsledky HCAI lZvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) lProdloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) lEkonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok lPacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty lTvrdí se, že nejméně 1/3 HCAI by šlo zabránit!!! 12 plakát Podobné je to i např. v USA http://informatics.wustl.edu/Images/s001.jpeg HCAI jsou různé typy lExogenní HCAI (exo- = vnějšího původu): –zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí –cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu lEndogenní HCAI: (endo- = vnitřního původu) –zdroj = sám pacient –cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci lSpecifické HCAI: ty, které by jinak nevznikly lNespecifické HCAI: ty které mohly vzniknout kdekoli jinde, a v nemocnici vznikly vlastně jen shodou okolností, tedy náhodou Jsou horší exogenní, nebo endogenní HCAI? –Významnější jsou exogenní HCAI. Mají často jeden společný zdroj a sklon postihnout více pacientů najednou –Na druhou stranu se nesmíme „vykašlat“ ani na prevenci endogenních HCAI, například formou správně provedené profylaxe při zákroku (nedovolit mikrobům, aby se dostaly například ze střeva do břišní dutiny nebo z úst do krve) –Také si všímáme více specifických než nespecifických HCAI. Kdo nejčastěji onemocní I lVěk •novorozenci, kojenci •senioři lZákladní onemocnění: •postižení jater •diabetes mellitus •snížená imunita (vrozená, HIV, uměle snížená, například při transplantacích) •narušené přirozené protiinfekční bariéry (porucha integrity kůže – popáleniny, rozsáhlé rány, proleženiny apod.) •nádory, úrazy a různá jiná onemocnění Kdo nejčastěji onemocní II lLéčebné vlivy –některé léky: lcytostatika – výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu lsteroidy – potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci lbiologická léčba – monoklonální protilátky, používané při některých nádorových a autoimunitních chorobách lantibiotika – působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních okolností chrání pacienta (oslabují tzv. kolonizační rezistenci) lrůzné další léky –jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může vytvářet bakteriální biofilm [USEMAP] Hlavní druhy HCAI Hlavní druhy nozokomiálních nákaz lMočové infekce – 40 % všech HCAI, hlavně katetrizovaní pacienti lRespirační infekce – cca 20 % všech HCAI –Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní) –Aspirační pneumonie –Jiné respirační infekce lHnisavé infekce operačních ran – cca 20 % lKatetrové sepse (ze zavedených žilních katetrů) – až cca 15 % všech HCAI, velmi závažné infekce Vznik nozokomiálních močových infekcí lMočové infekce mohou mimo jiné vznikat častým cévkováním pacientů. Močové cévky jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi skoro vždycky. Někdy zůstanou jen na katetru, jindy ale dojde k opravdové infekci močového měchýře. lZ toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. lPlatí i pro jednorázové cévkování za účelem odběru: mikrobiologové na cévkované moči netrvají! Infekce u pacientů s močovým katetrem l17 až 69 % CAUTI (catether-associated UTI, tedy infekcí močových cest spojených s používáním katetru) je preventabilních, tedy lze jim předejít lRiziko bakteriurie při katetrizaci 3–10 %, po 30 dnech 100 % lDefinice močové infekce u pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie, nikoli tedy samotný nález v moči, ten může být následkem kolonizace katetru. (Vyšetření samotného katetru není vůbec relevantní) Co dělat proti těmto infekcím lZvažovat nutnost cévkování a hlavně použití permanentních katetrů lPoužívat katetry, které svým materiálem, tvarem a povrchovou úpravou lépe vzdorují infekci lPečovat o pacienty se zavedeným katetrem, všímat si příznaků infekce a zvážit možnou výměnu katetru lNeodebírat zbytečně katetrizovanou moč – znát pravidla správného odběru moče! Močové infekce – pokračování lVyhnout se použití katetrů k řešení inkontinence lU operovaných neprovádět rutinně, ale jen je-li nezbytné lOperovaným odstranit katetr co nejdříve, optimálně do 24 h lKatetry zavádět asepticky (= tak, aby nemohlo dojít k jejich kontaminaci) a za použití jednorázově balených lubrikačních gelů lSběrný sáček nesmí ležet na podlaze lProvádět pravidelné školení všech, kteří se starají o katetry Nozokomiální pneumonie lVentilátorové pneumonie (zkratka VAP) lčasné (do 4. dne hospitalizace): l citlivé terénní kmeny běžných původců (přišly zvenčí, nyní způsobily endogenní HCAI, ale nejde o specifickou HCAI, kmeny jsou zpravidla dobře citlivé) lpozdní (od 5. dne hospitalizace): l nemocniční kmeny, zpravidla rezistentní na antibiotika lJiné nemocniční zápaly plic lmohou je způsobovat viry (RS virus, cytomegalovirus), případně legionely Nozokomiální infekce krevního řečiště lIKŘ je zkratka pro infekce krevního řečiště – sepse a endokarditidy (ty jsou ale vzácnější) lVelká část infekcí krevního řečiště je nozokomiálního původu lJe ale třeba odlišit skutečné infekce krevního řečiště (sepse), přechodné bakteriémie při jiných infekcích (např. pneumoniích a pyelonefritidách) a pseudobakteriémie (pozitivita hemokultury např. při špatně provedeném odběru) Katetrová sepse a biofilm lU pacientů, kteří mají zavedený žilní katetr, se často takový katetr osídlí stafylokoky lTyto stafylokoky se pak mohou uvolňovat do krve lNa katetru tvoří tyto stafylokoky biofilm (o něm bude řeč dále) lPlatí tu, že i když citlivost (MIC) zjištěná v laboratoři vypadá jako dostatečná, odstraní pouze bakterie volně plovoucí v krvi, ale ne samotný biofilm na katetru lJe nutná kombinace vysoce účinných antibiotik, a často i výměna katetru (s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí lPrevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) lKatetry, které vzdorují HCAI, bývají o něco dražší. Jejich použití se však mnohonásobně vyplatí. Nozokomiální infekce ran lV současnosti s používá klasifikace ran: –povrchová ranná infekce (kůže a podkoží) –hluboká ranná infekce –infekce orgánů a tělesných prostor lKlasifikace ran z hlediska rizika: l1/čistá l2/čistá-kontaminovaná (operace míst normálně osídlených mikrobiální flórou) l3/kontaminovaná (trauma, bakterie zvenku) l4/znečištěná-infikovaná [USEMAP] Rány v chirurgii lÚrazem vzniklé rány jsou ošetřeny tak, aby se odstranila případná infekce, ale také aby se minimalizovalo riziko infekce druhotné (sekundární) lOperační rány se samozřejmě také mohou druhotně kontaminovat. Vedle aseptického vedení operace a aseptického ošetřování rány má význam i profylaxe před výkonem lProfylaxe v chirurgii má smysl 30–60 min před výkonem. Případné další podávání antibiotika už nelze považovat za profylaxi. (Výjimečně se podá druhá dávka u dlouhotrvajících operací, např. transplantací.) Původci HCAI Původci HCAI: Obecná charakteristika původců NI/HCAI lTato charakteristika samozřejmě neplatí nutně pro každého původce HCAI, ale charakterizuje typické případy. lnejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly) ldobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí lrychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům lzpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. Nejdůležitější původci HCAI lGramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter). lEnterobakterie – klebsiely a serracie, ale i další včetně Escherichia coli lLegionely (voda, klimatizace) lStafylokoky (katetrové sepse) lStreptokoky, enterokoky lKvasinky (především Candida) lViry, např. cytomegalovirus 5 Pseudomonas aeruginosa – typický původce HCAI www.medmicro.info Zelený pigment svědčí o tom, že jde o bakterii zvyklou žít venku, na světle – jinak by tuto ochranu před světlem nepotřebovala 06 infectioncontrol [USEMAP] www.hcl-intl.com Jak předejít šíření HCAI Předcházení HCAI 1. Správné návyky personálu 2. Provozní opatření 3. Stavebně technická opatření 4. Vytvoření systému surveillance 5. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu 10 hygiena http://scienceblogs.com/mikethemadbiologist/2006/08/why_we_need_to_move_on_nosocom.php „MRSA režim“ pořád? lJistě, není možné dávat každého pacienta na zvláštní pokoj. lNěkterá další opatření je však lépe dodržovat vlastně pořád, než jen „až to vypukne“ lDůležité je nepřipustit, aby se ruce personálu staly cestou, kudy se nozokomiální patogeny přenesou z jednoho pacienta na druhého lExistuje doporučený postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla. Lze ho použít i u jiných nákaz Některé z následujících obrazovek jsou zpracovány s využitím „Doporučeného postupu“ Personál ldůsledná HDR, na pokoji (boxu) musí být umístěn alkoholový dezinfekční přípravek na ruce v nádobce s dávkovačem, na JIP je vhodné umístit dávkovače na lůžka lpro nemocného je podle možností vyčleněn ošetřovatelský personál lk nemocnému nikdo nevstupuje zbytečně lzásady bariérového režimu musí důsledně dodržovat i např. konsiliáři, fyzioterapeuti, uklízečky, topenáři... lpodávání léků, ošetření a převazy se zařazují na závěr pořadí, provádějí se na pokoji (boxu), pokud to umožňuje zdravotní stav pacienta a náročnost výkonu lpři vizitě se také pacient zařazuje na závěr pořadí lpersonál používá osobní ochranné pracovní pomůcky (OOPP) dle charakteru výkonu (plášť, rukavice, ústenka) ty se likvidují jako infekční odpad přímo na pokoji Pomůcky a nástroje lnemocný má vyčleněny pomůcky (teploměr, fonendoskop, tonometr, podložní mísa, močová láhev, převazový materiál apod.) ldůsledně se provádí dezinfekce a sterilizace použitých nástrojů a pomůcek, k dezinfekci se použijí dezinfekční přípravky s deklarovaným účinkem proti MRSA lpoužité nástroje jsou přímo na izolačním pokoji odkládány do uzavíratelné dekontaminační nádoby s dezinfekčním roztokem lnástroje určené k opakovanému použití jsou po dekontaminaci sterilizovány obvyklým způsobem Úklid a desinfekce ldůsledný průběžný úklid ploch a povrchů, desinfekční prostředky s účinností na MRSA lúklid izolačního pokoje se zařazuje se na konec lpoužité lůžkoviny se odkládají do vyčleněných a označených vaků na pokoji (u lůžka), veškerý kontaminovaný materiál (obvazy apod.) se považuje za infekční odpad lnádobí apod. z pokoje lze vynášet jen po jejich desinfekci lpo přeložení či propuštění pacienta je provedena závěrečná dezinfekce včetně dezinfekce lůžka a všeho dalšího Návštěvy a ostatní opatření lpacient a jeho rodinní příslušníci musí být poučeni o nutnosti stanovených opatření (zodpovídá ošetřující lékař) lnávštěvy nemocného musí dodržovat pravidla bariérového režimu lminimalizuje se pohyb pacienta mimo izolační pokoj, při nezbytných vyšetřeních (např. RTG) se musí informovat dotčené oddělení lpřed operačním výkonem se musí stanovit individuální preventivní režim včetně antibiotické profylaxe, je-li vhodná Na co si dávat pozor: zdroj lZdrojem infekce může být infikovaný nemocný nebo nosič (např. u MRSA). lNosič je osoba bez klinických známek infekce. lU MRSA je nosičství je nejčastější na nosní sliznici a na kůži (perineum, třísla, axily, hýždě) l Současným vyšetřením vzorků z nosu, krku a perinea lze prokázat až 98,3 % nosičů MRSA. lZvýšené riziko přenosu je při akutním respiračním infektu (zejména u nosního nosičství MRSA) lNebezpečným zdrojem šíření je chronický nosič, který se kolonizoval nebo prodělal infekci při pobytu v nemocnici. Jak se HCAI přenese? lRukama personálu z pacienta na pacienta lProstřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek (stetoskopy, manžety tonometrů, bronchoskopy, apod.) lPřenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí (popáleninová oddělení, oddělení s tracheostomovanými nemocnými) – hlavně MRSA lKontaminované povrchy a roztoky (některé „drzé“ kmeny pseudomonád se množí i v roztoku desinfekce!) Pacienti s ranami a proleženinami lNosičství MRSA, pseudomonád či producentů širokospektrých betalaktamáz bývá spojeno s kolonizací chronických ran a defektů –ischemické defekty, proleženiny (dekubity) –chronické poškození kožního krytu (kožní léze). lU MRSA může nosičství může přetrvávat týdny, měsíce i roky, může být i intermitentní, a tedy mikrobiologicky obtížně prokazatelné Kde je největší riziko lKlasifikace oddělení existuje v případě MRSA, u ostatních původců HCAI by však bylo rozdělení velmi podobné. –Riziková skupina 1 – vysoké riziko: Intenzivní péče, popáleninová a transplantační oddělení, kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie, ortopedie, traumatologie, specializovaná centra se širokou spádovou oblastí. –Riziková skupina 2 – střední riziko: Všeobecná chirurgie, urologie, neonatologie, gynekologie a porodnictví, dermatologie, ORL. –Riziková skupina 3 – nízké riziko: Standardní lůžková péče interních oborů, neurologie, pediatrie. –Riziková skupina 4 – specifické riziko: Psychiatrie, léčebny pro dlouhodobě nemocné a následná péče. MRSA – přístup k výskytu lProtistafylokoková vakcinace (u nás se nepoužívá, v některých zemích dobré výsledky) lEliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými operacemi) lOpatření k redukci infekce žilních vstupů lOmezení používání dialyzačních kanyl lOpatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou lPodle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Eliminace nosního nosičství lMá smysl pouze krátkodobě, např. před výkonem, a nelze použít celkově působící látky lZlikvidování nosního nosičství má jen omezenou účinnost a je obvykle jen dočasná lZáleží také na předpokladech té které osoby být nosičem (trvalým, či jen přechodným) lProvádí se lokálními antiseptiky, především mupirocinem lÚdajně dobré výsledky má použití extraktů z medu včel, pasoucích se na jisté australsko-novozélandské bylině Prevence infekce žilních vstupů lI při ošetřování žilních vstupů lze použít lokální antibiotika (antiseptika), např. mupirocin, ale též např. jodové preparáty apod. 48 kanyly obr www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Omezení katetrových sepsí lProplachování hemodialyzačních katetrů např. směsí gentamicinu s heparinem či gentamicinu s citrátem („antibiotic lock“) lPoužívání katetrů napuštěných určitým antibiotikem lSpolupráce mikrobiologů a makromolekulárních chemiků při vývoji nových plastů, které nepodporují tvorbu biofilmu lPři výběru nových katetrů by měl spolupracovat i mikrobiolog (na Homolce to takto funguje) Příjem a překlady rizikových pacientů (MRSA) lPři příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro možnou souvislost s výskytem MRSA. Při zjištění epidemiologicky závažných údajů se pacient izoluje na expektačním pokoji (je-li k dispozici) a provede se screening na MRSA lPřeklady pacientů s MRSA musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální léčbu jejich základního onemocnění Propuštění rizikového pacienta lDo propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA. lOšetřující lékař poučí pacienta – minimálně o nutnosti informovat při budoucím ošetření, vyšetřování či léčení o pozitivitě MRSA. lHospitalizace pacientů s MRSA musí být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné. Co s rizikovým pacientem dál? lPři poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních kontrolách –dodržovat zásady bariérového ošetřování –důsledně provádět hygienu rukou personálu. lZpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu na zjišťování MRSA pozitivity lJe to však vhodné před případným plánovaným výkonem ve spolupráci se zařízením, kde bude výkon prováděn. Nosič v personálu: co s tím? lNutné přistupovat individuálně lZhodnotit rizika lIndividuálně poučit kolonizovaného pracovníka lNosič (např. MRSA) musí důsledně a správně používat obličejovou roušku/ústenku, nesmí si sahat na nos. lÚstenka musí krýt nos i ústa a při používání se jí osoba, která ji používá, nesmí dotýkat rukama. lDočasné omezení práce či převedení na jinou práci přísně individuálně, jen u extrémního rizika (např. při akutním respiračním onemocnění zaměstnance s nazálním nosičstvím). 18 řetěz infekce http://www.infectioncontrol.on.ca/images/chart.jpg Jak si mýt a desinfikovat ruce 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html „Vědět to“ neznamená „dělat to“ lV případě desinfekce a mytí rukou, ale i jiných návyků z oblasti nemocniční hygieny platí, že nestačí vědět, jaký postup je správný, ale důležité je mít ho zažitý a opravdu ho dělat lPři proškolování je potřeba zvolit vhodnou strategii – ne represe, ale motivace lDůležité je neudělat z celé věci formalitu (všichni podepíší, že se seznámili se směrnicí, kterou nikdo ani nečetl) Návyky personálu obecně lDůležité od sanitářů až po primáře. lNení vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování lPoužívání rukavic, popř. ústenek aj. lSprávná manipulace s jehlami po použití lOrganizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s.biologickým materiálem apod.) 21 infection-050321 V některých případech jsou nutné ústenky či masky http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk Provozní opatření lPoužívání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných) lPoužívání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod. lZabezpečení manipulace s čistým ¨× kontaminovaným prádlem (nekřížení) lZabezpečení manipulace s jídlem apod. lSprávná ošetřovatelská praxe: –prevence proleženin –péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy... –poučení pacienta. Provozní opatření na oddělení jsou velmi důležitá 06 creansystem200 www.daikoh.net/service/creansysytem.html. Stavebně technická opatření lzabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) lzabezpečení teplé i studené vody lzabezpečení odpadních vod i pevných odpadů lzabezpečení topení či klimatizace apod. lOsvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. Zvlášť pro legionelózy lInfekcí, která je obzvlášť spjatá se stavem budovy, ve které se vyskytla, je legionelóza. lV řadě případů je výskyt legionelózy důsledkem špatného projektu vodovodní sítě, klimatizace a podobně lV případě vodovodů jsou nebezpečná zejména slepá ramena, která nelze propláchnout a mohou se v nich hromadit legionely lNáprava je v tomto případě možná jen formou předělání instalací. Legionella a teplota 67 teploty LEPN http://www.engr.psu.edu RYCHLE ZAHYNOU POMALU ZAHYNOU LEGIONELY AKTIVNÍ LEGIONELY „SPÍCÍ“ (PŘEŽÍVAJÍ, NEMNOŽÍ SE) NEJRYCHLEJŠÍ RŮST studená voda teplá voda Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I Imunizace některých nemocných lproti chřipce u starších nemocných lproti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) lproti virové žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků) lproti viru pásového oparu a neštovic. 30 Herpes_zoster_pectoralis_ger U oslabených by např. pásový opar mohl mít těžký průběh… hebra.dermis.net/content/e404/e456/index_ger.html. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II Antibiotická profylaxe ltam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně ltýká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie lprovádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“) lprovádět správně (v naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem) 11 4_hospitalstay http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/images/4_hospitalstay.jpg 08 weinstein3b Známé rezistence nemocničních kmenů jsou jen špička ledovce www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/weinsteinG3.htm [USEMAP] Týmy pro řešení HCAI Řešení případů HCAI lPokud již došlo k HCAI, je třeba je vyšetřit zejména v případě že –jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen) lkmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok) lVRE – vankomycin rezistentní enterokok lenterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu –HCAI se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt HCAI (zejména pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení) lNaopak snaha řešit plošně všechny HCAI je celkem nesmyslná – všechny se podchytit nedají! Vytvoření systému surveillance lSurveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování). lV epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NI lDopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat) lVytvořit výkonný tým surveillance –mikrobiologové –nemocniční epidemiolog –„styční důstojníci" na klinických odděleních lDefinovat mechanismy, které jsou v případě HCAI uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.) Práce týmu v rámci surveillance I Prvotní impuls lPrvotní impuls, že je potřeba něco řešit, může vzejít od všech členů týmu: lod mikrobiologa (nález MRSA, producenta ESBL apod.) lod nemocničního epidemiologa (nalezení problémů v rámci dozoru na oddělení) nebo lpřímo z oddělení (podle klinických příznaků odpovídajících HCAI). Práce týmu v rámci surveillance II Úkoly jednotlivých částí týmu I lMikrobiolog: evidence příp. dalších výskytů mikroba lEpidemiolog: epidemiologické šetření na místě s cílem –zjištění (a zajištění) zdroje infekce –prověření mechanismů přenosu –odstranění případných dalších rizikových mechanismů a praktik –Tým nemůže vyšetřit všechno. Věnuje se tedy takovým případům NI/HCAI, které jsou významné. Práce týmu v rámci surveillance III Úkoly jednotlivých částí týmu II lOddělení: opatření k zamezení dalšímu šíření HCAI –izolace pacienta s HCAI –opatření týkající se nalezeného zdroje nákazy –případně (zvlášť pokud se zdroj nenajde) uzavření celého – oddělení na nějakou dobu lUzavření oddělení je jistě ekonomicky nevýhodné. Ztráty z nekontrolovaného šíření HCAI by však byly i jen ekonomicky vzato daleko větší, nehledě na etický rozměr šíření infekce Je pro oddělení výhodné hlásit nozokomiální nákazu? lZáleží na nastavení systému v daném zařízení – co bude následovat lReprese, odebrání osobního hodnocení, kritika, hledání viníka? Pak je téměř jisté, že na oddělení příště nákazu „zametou pod koberec“. Kdo by si pálil prsty, že? lPochvala, že si toho všimli, snaha najít zdroj a situaci rychle vyšetřit? Pak je pravděpodobné, že bude hlášeno i příště! Takže: chválit, či kárat? lZkušenosti ukazují, že oddělení, která hlásí nozokomiální nákazy, je třeba chválit, jakkoli se to zdá proti zdravému rozumu lZkušenosti totiž rovněž ukazují, že oddělení, která HCAI nehlásí dosti často nejsou „ta dobrá, která HCAI nemají“, ale naopak „ta špatná, která HCAI zametají pod koberec“. lJe nutno na všech stupních motivovat pracovníky, aby HCAI hlásili, protože jen tak lze s HCAI účinně bojovat Budeme zametat nozokomiální infekce pod koberec? Zametání nozokomiálek pod koberec Detektivní práce týmu lPráce týmu pro kontrolu infekcí (TKI), případně jakéhokoli jinému týmu vytvořenému k tomu účelu, je do jisté míry „detektivní“, musí ovšem využívat dostupné nástroje, včetně statistických metod lPokud se například konzumace určitého jídla nebo ošetření určitým nástrojem vyskytuje několikanásobně častěji u osob, které onemocněly HCAI, je velmi pravděpodobné, že tudy vede hlavní cesta přenosu. Je přitom i možné, že někteří se nakazili jinak, nelze tedy trvat na tom, že to jídlo museli jíst úplně všichni nakažení! Jak zmapovat situaci lPoužívají se různé metody epidemiologické analýzy (tzv. deskriptivní či analytické) lZákladem je zakreslení epidemiologické křivky (počet nových případů po dnech, popř. týdnech či měsících) lCharakteristický tvar napoví zdroj: Levostranná asymetrie je typická např. pro potravinové zdroje Další možné křivky Zde je pravděpodobně někde v nemocnici skryt zdroj (nosič, popřípadě část nemocničního prostředí), který neustále pozvolna infikuje pacienty Přenos z osoby na osobu, mezery mezi „kopečky“ odpovídají inkubační době Data pro epidemickou analýzu lAby mohl tým pro kontrolu infekcí vyšetřit, jaká je situace, potřebuje mít k dispozici správné údaje. lPokud jde o mikrobiologické nálezy, je třeba, aby bylo zaručeno, že vzorky byly správně odebrány a nešlo o kontaminaci lJe také potřeba dále odlišit, zda nalezený kmen byl původcem infekce, nebo jen příslušné místo kolonizoval nebo kontaminoval lČastá chyba je, že se počítají bez rozdílu např. všechny nálezy MRSA, ať jsou z rány, hemokultury, nebo naopak jen z kůže či z nosu Koncepční management HCAI v rámci zdravotnického zařízení lKromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým lReflektuje případy HCAI z dlouhodobého hlediska. lMůže pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a podobně. lMusí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod. 01 problemmapnosocomialinfection Evidence HCAI mimo zdravotnické zařízení lÚstavní epidemiolog hlásí závažné případy územním orgánům hygieny, které pak sledují dlouhodobé trendy a formulují případná doporučení lNa celostátní úrovni řeší HCAI útvar hlavního hygienika při ministerstvu zdravotnictví, a různé komise a skupiny při odborných společnostech. Před závěrem lPamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic dělat. lNaopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům HCAI se nám podaří předejít Konec 08 pseudo www.uiowa.edu/~image/iaf/images/microscopy.html Pseudomonas aeruginosa v elektronovém mikroskopu [USEMAP]