Defibrilace, kardioverze,
kardiostimulace
Defibrilace-je zrušení život ohrožující komorové
arytmie elektrickým výbojem
Elekrická defibrilace je prioritní volbou při léčbě
komorové fibrilace a komorové tachykadie bez
hmatného pulzu.
Elektrická energie způsobí současnou depolarizaci
všech svalových vláken myokardu, po které se může
obnovit spontánní srdeční akce. Myokard však musí
být dostatečně zásoben kyslíkem a nesmí být přítomna
výrazná acidóza.
Defibrilace, kardioverze,
kardiostimulace
Podstatou defibrilace je průchod dostatečného
elelekrického výboje srdcem, jehož hodnota je určena
jednak použitou energií/ v joulech/, jednak impedancí
hrudníku/ v ohmech/, což je odpor, který výboji klade
hrudník.
Rozhodující pro úspěch defibrilace je průchod proudu
dostatečné intenzity srdečním svalem.podle konstituce
pacienta nastavujeme energii výboje v joulech a
počítáme s určitým odporem /impedancí/ hrudníku.
Proud má povahu vysokonapěťového výboje
z kondenzátoru, s extrémně krátkým trváním.
Defibrilace, kardioverze,
kardiostimulace
Opakovaný výboj zpravidla překonává již nižší
impedanci hrudníku díky koridoru vzniklém průchodu
výboje předchozího.Proto u monofázické defibrilace
se doporučovalo použít pro druhý výboj energii stejnou
nebo jen trochu vyšší . Teprve třetí výboj pak
s maximální energií. Podle současných doporučení se
u monofázické defibrililace u náhlé srdeční zástavy
aplikuje ihned maximální energie 360J.
Defibrilace, kardioverze,
kardiostimulace
Některé faktory defibrilace může pozitivně ovlivnit tzv.
3D bifázická defibrilace. Tvar vlny je při ní
dvoufázový se seříznutými vrcholy, je exponenciální,
s kompenzací napětí a doby.
Bifázický výboj působí „prostorově“ a skýtá větší šanci
úspěšnosti.
Bifázická technologie dále měří impedanci pacientova
hrudníku a s přihlédnutím k naměřené hodnotě pak
optimalizuje výboj. Odporu přizpůsobí variabilně jak
délku trvání výboje, tak i napětí.
Doporučená poloha elektrod
přední předozadní
Elektroda sternum Elektroda apex
Faktory určující impedanci hrudníku
- zvolená energie
- rozměry elektrod /dětské , dospělé/
- materiál, zajišťující kontakt mezi elektrodou a kůží
- počet předchozích výbojů
- časový odstup od nich
- dechová fáze
- vzdálenost mezi elektrodami
- tlak vyvíjený na elektrody
Ke snížení impedance musí být defibrilační elektrody
vždy pevně přitisknuty a potřeny gelem.Použití suchých
elektrod vede k velmi vysoké impedanci a poškození
kožního krytu /popáleniny/.
Elektrody musí být umístěny tak, aby se elektrický výboj
co nejvíce soustředil do myokardu. Dnešní defibrilátory
mají elektrody označeny- jednu jako „sternum“ a
druhou s označením „apex“. Jedna elektroda se přiloží
pod pravou klíční kost parasternálně a druhá stranou
od srdečního hrotu.
Cílem je průchod proudu podélnou osou srdce. Pro úspěšnou
defibrilaci je nutné dostatečné množství vodivého gelu na
elektrodách a správná technika přiložení k hrudníku.
Technika defibrilace
- přístroj zapneme
- nastavíme požadované množství energie výboje
- defibrilační elektrody správné velikosti potřeme defibrilačním
gelem
- elektrody přiložíme na hrudník
- přitlačíme pevně obě elektrody, nedotýkáme se pacienta
- defibrilujeme
Současně platné doporučení /algoritmus/ pro léčbu
komorové fibrilace a komorové tachykardie bez
hmatného pulzu považuje defibrilaci za jedinou účinnou
léčebnou metodu.
Včasná defibrilace je klíčově důležitá.
Synchronizovaná kardioverze
Synchronizovanou kardioverzí řešíme rychlé poruchy
rytmus projevy kardiálního selhávání/tachyarytmie/.
Na rozdíl od defibrilace , při níž je čas výboje
nepodstatný, přístroj uskuteční výboj až v okamžiku ,
který určí jako nejpříhodnější dle analýzy EKG
záznamu tzn. z propočtu intervalu kmitů R.
Aby se tachykardie nezměnila ve fibrilaci, nesmí
zasáhnout do tzv. refrakterní fáze cyklu / vulnerabilní
zóny – vzestupné raménko T-vlny/.
Synchronizovaná kardioverze
Prakticky je třeba stisknou tlačítko „synchronizace“ na
defibrilátoru, nastavit úvodní energii (oproti defibrilaci
výrazně nižší),provést nabití přístroje.
Po zmáčknutí tlačítka „výboj“ si přístroj sám určí
správný okamžik aplikace výboje.
Pacienta bychom měli sedovat, protože na rozdíl od
defibrilace bývá při vědomí a výboj by vnímal velmi
nepříjemně.
Zevní kardiostimulace
V určitých indikovaných případech např.
extrémní bradykardie nebo ojedinělé projevy
elektrické aktivity s nedostatečnou mechanickou
odpovědí myokardu, je nezbytným a jediným
účinným postupem stimulace myokardu.
Jedná se o stimulaci srdečního svalu nízké
intenzity a přiměřené frekvence.
Nahrazujeme tak nefunkční pacemaker, nebo
nefunkční převodní systém srdeční.
Zevní kardiostimulace
Je s výhodou, je-li stimulační modul součástí
defibrilátoru.
Funkční modus „on demand“ zajišťuje, aby nedošlo ke
kolizi zbytkové spontánní elektrické aktivity pacienta
a stimulačního výboje.
Přístroj spouští impulz jen podle potřeby.
Funkční modus „fixed rate“ stimuluje nastavenou
frekvencí bez ohledu na spontánní srdeční aktivitu.
K použití přístroje jsou nutné speciální transtorakální
nalepovací elektrody. Na přístroji pak nastavujeme
zvolenou frekvenci stimulačních impulzů a stimulační
energii v mA.
Při transvenózní stimulaci se zavádí stimulační
elektroda centrální žilou do hrotu pravé komory.
Provedení je tedy náročnější. Pacienta tímto způsobem
lze zajistit až do doby implantace trvalé kardiostimulace.
Monitorování dýchacího systému,
přístrojová technika
Funkce dýchacího systému
Ventilace a výměna plynů v plicích patří k základním
životním funkcím, jejichž výpadek není slučitelný se
životem. Monitorování dýchání má proto v intenzivní
péči životní důležitost.
Poruchy dýchání vedou k hypoxii nebo hyperkapnii, ne
vzácně dokonce ke smrti pacientů asfyxií, nejsou-li včas
léčeny.
Nejdůležitější příčiny poruch dýchání
obstrukce dýchacích cest
poruchy poměru ventilace /perfuze/
hypoventilace po podání anestetik, svalových
relaxancií, sedativ, opioidů
poruchy funkce ventilátoru
špatné nastavení ventilátoru
rozpojení dýchacího systému
špatné zajištění dýchacích cest - intubace do jícnu
Metody monitorování dýchání
pohled
poslech
pulzní oxymetrie
kapnometrie
měření tlaků v dýchacím systému
vyšetření krevních plynů
základní spirometrická vyšetření
Sledování funkce dýchacího
systému
barva kůže, sliznic a krve
pohyby hrudníku, břicha
dechová frekvence a rytmus
poslech: ventilace plic, oboustranné dýchání, bronchospasmus,
chrůpky
dechový objem, minutová ventilace
inspirační tlak
koncentrace vdechovaného kyslíku – inspirační frakce kyslíku
endexspirační koncentrace CO2
saturace hemoglobinu kyslíkem a krevní plyny
Ventilace
Ventilace je obousměrné proudění vzduchu mezi
alveoly a okolím. Při vdechu se alveoly plní čerstvým
plynem, ve výdechu se odvětrává CO2 jako zplodina
metabolismu.
Minutová ventilace je důležitá veličina udávající
celkové množství vzduchu, které je vdechnuto do plic
za 1 minutu.
Minutová ventilace (MV) = dech.frekv. (f) x dech.objem
( VT)
Normální hodnoty pro dospělé
dechová frekvence (f) = 12-20 dechů / min
dechový objem (VT) = 7ml/kg tělesné hmotnosti
( cca 500ml)
minutová ventilace (MV) = cca 6000ml ( tj. 12x
500ml)
Ventilaci sledujeme
pohledem a poslechem
monitorací apnoe
měřením dechové frekvence, dechového objemu,
minutové ventilace
monitorováním saturace hemoglobinu kyslíkem
monitorováním endexspirační koncentrace CO2.
Dechový objem – fyziologická hodnota je 7-10ml/ kg
tělesné hmotnosti. Při řízené ventilaci nastavujeme
obvykle vyšší hodnoty dechových objemů, abychom
zajistili účinnou ventilaci a abychom zvýšili sníženou
funkční residuální kapacitu u pacientů v bezvědomí
nebo v celkové anestesii.
Dechová frekvence
Dechovou frekvenci spontánně dýchajícího pacienta
zjistíme poslechem hrudníku.Fysiologická dechová
frekvence je u dospělého 12-20 dechů/min, u dětí 16-
24.
Plicní poddajnost – compliance – z inspiračního tlaku
a dechového objemu můžeme vypočítat plicní
poddajnost, tzn. změnu objemu vztaženou na změnu
transmurálního tlaku.
Compliance = dechový objem (tlak na konci inspirační
prodlevy – tlak na konci exspiria)
Vysoké inspirační tlaky ukazují na nízkou compliance
plic a hrudníku.
Nejdůležitější příčiny
změna svalového tonusu, např. při odeznění
relaxace
obstrukce dýchacích cest
pokles poddajnosti při plicním edému
předchozí onemocnění plic
Inspirační tlak
Tlak v dýchacím systému během vdechu a
výdechu měříme mechanicky nebo elektronicky.
Většina ventilátorů má alarm poklesu tlaku, který
se aktivuje nedosáhne-li tlak v systému určité,
předem nastavené hodnoty a který upozorňuje
na rozpojení nebo únik plynů ze systému.
Pohled
Pohledem sledujeme dechové exkurse hrudníku
a břicha, dechovou frekvenci, zabarvení kůže,
sliznic, nehtových lůžek, polohu pacienta při
dýchání, zapojení pomocných dýchacích svalů
atd.
Poslech
Poslechem stanovujeme kvalitu dýchacích
fenoménů nad dýchacími cestami a plícemi,
z poslechu můžeme usuzovat na dechový
objem, určujeme dechovou frekvenci, zjišťujeme
patologii ovlivňující mechaniku dýchání
(bronchospasmus, pneumotorax, krepitace
žeber při jejich zlomenině atd.).
Analýza dýchacích plynů,kapnometrie
Koncentraci vdechovaných a vydechovaných plynů
můžeme měřit speciálními analyzátory.
Inspirační koncentrace O2
Inspirační frakce O2 (FiO2) se obvykle nastavuje na
každém ventilátoru. Nastavené hodnoty je třeba
z důvodu bezpečnosti a v zavřených dýchacích
systémech nepřetržitě kontrolovat analyzátory kyslíku –
oxymetry. Tyto přístroje měří většinou polarograficky
( procentuální podíl kyslíku ve směsi plynů).
Analyzátor CO2 - kapnometrie
Tento přístroj měří procentuální podíl CO2 ve
vydechované směsi plynů ( kapnometrie), např.
spektrofotometricky nebo hmotnostní spektrometrií.
Endexspirační koncentrace CO2 – ETCO2
Je nejvyšší koncentrace CO2, která se změří během
dechového cyklu. Normální hodnota je asi 5-6%, což
odpovídá parciálnímu tlaku 35-45mm Hg, tj. asi 4.6 – 6
kPa. Existuje těsná korelace mezi arteriálním CO2
( paCO2) a alveolárním CO2 (pACO2), jenž je asi o 0.5
až 1 kPa (tj 3-8mmHg) nižší než paCO2 (arter. CO2).
Koncentrace CO2 závisí na těchto faktorech:
- produkce CO2 v organismu: se stoupající
vylučováním CO2 z krve stoupá jeho koncentrace
v alveolech, takže je nutno zvýšit ventilaci, aby se
paCO2 udrželo v normě, např. při horečce apod.
- rychlost, s níž je CO2 ventilací vylučováno z alveolů
– čím větší je nastavená minutová ventilace, tím nižší je
endexspirační koncentrace CO2.
Analyzátor CO2 usnadňuje nastavení ventilátoru pokud
není porušena výměna plynů v plicích.
Pokles endexspirační koncentrace CO2
( ETCO2) je známkou příliš vysoké minutové
ventilace.
Vzestup endexspirační koncentrace CO2
( ETCO2) znamená příliš nízkou minutovou
ventilaci.
Pokles ETCO2
však může nastat i z jiných příčin, např.
vzduchová embolie, poruchy srdečního rytmu,
hypovolemie, pokles minutového srdečního
objemu, šok s omezením průtoku krve plícemi.
Klinický význam: náhlý pokles ETCO2 na nulu je
obvykle kritickým znamením, nejedná-li se však
o poruchu přístroje. Nejdůležitější příčiny:
Pokles ETCO2
úplné rozpojení dýchacího systému
porucha ventilátoru
kompletní neprůchodnost dýchacích cest
intubace do jícnu
Náhlý pokles ETCO2
na nižší hodnoty ne však na nulu ukazuje, že
část pacientova výdechu uniká měření.
Nejdůležitější příčiny:
částečná netěsnost v systému vč.netěsnící
manžety tracheální rourky
částečná změna polohy rourky či kanyly
Exponenciální pokles ETCO2
Během krátké doby je většinou příznakem těžké
kardiopulmonální poruchy.
Nejdůležitější příčiny:
náhlý pokles krev tlaku, např. při velké krevní
ztrátě
plicní embolie
zástava oběhu
Vzestup endexspirační koncentrace CO2
znamená nízkou minutovou ventilaci, nejčastější
příčina - nedostatečná ventilace (hypoventilace),
obstrukce DC.
Příznaky obstrukce dýchacích cest
při spontánním dýchání:
usilovné dýchání, zatahování mezižeberních
prostor, vtahování břicha, oslabené dýchací
šelesty, cyanoza atd.
při řízené ventilaci:
vzestup inspiračního tlaku, oslabené nebo
chybějící pohyby hrudníku během dechového
cyklu, cyanoza atd.
Princip techniky, komplikace
Měření koncentrace CO2 ( kapnometrie) a grafické znázornění
této hodnoty ( kapnografie) ve vydechovaném vzduchu je
založeno na měření absorpce infračerveného světla.
V současné době jsou používány dva základní systémy měření –
průtočný ( mainstream) a aspirační ( sidestream) systém.
Průtočný – mainstream – systém
Snímač je umístěn na adaptéru zařazeném mezi dýchací cesty
nemocného a okruh ventilátoru. Předností tohoto systému je
možnost integrovat měření koncentrace CO2 s měřením průtoku
plynů a na základě těchto údajů vypočítat minutovou eliminaci
CO2. Tento parametr může být užitečný při volbě minutové
ventilace.
Nevýhodou tohoto způsobu měření je zvětšení mrtvého
prostoru o vnitřní objem adaptéru, riziku přenášení
pohybů při manipulaci se snímačem na dýchací cesty
nemocného, riziko ohřevu snímače se vznikem
popálenin a riziko poškození snímače při manipulaci. U
starších typů snímačů byla prováděna kalibrace
systému v průběhu inspiria a v případě zpětného
vdechování směsi s CO2 ( např. při poruše činnosti
ventilů anestesiologického okruhu) nebyl systém
schopen retenci CO2 detegovat.
Aspirační – sidestream – systém
Z místa mezi dýchacími cestami a okruhem ventilátoru
je nepřetržitě odsáván plyn přiváděný ke snímači
umístěnému uvnitř monitoru. Parciální tlak CO2 je
měřen srovnáním absorpce infračerveného světla
v aspirovaném plynu s absorpcí plynu bez CO2. Měření
probíhá s určitým zpožděním, které závisí na objemu
vzorkovacího ( aspiračního) systému a rychlosti
aspirace pohybující se mezi 50 až 250ml/min.
Aspirační – sidestream – systém
Předností systému je minimální zvětšení mrtvého
prostoru nemocného, absence rizika poškození
snímače při manipulaci a možnost detekce zpětného
vdechování.
Nevýhodou je možnost obstrukce vysrážením vodních
par, riziko podhodnocení koncentrace CO2 při nízké
minutové ventilaci u dětí aspirací čerstvého plynu do
systému a nutnost intermitentní kalibrace systému
plynem se známou koncentrací CO2.
Pulzní oxymetrie
Neinvazivní postup ke kontinuálnímu měření arteriální
saturace.Pulzní oxymetrií se měří perkutánně funkční
periferní saturace hemoglobinu kyslíkem SpO2.
Normální hodnota je 98%.
Princip
Barva krve závisí na nasycení hemoglobinu kyslíkem ,
což je podmíněno optickými vlastnostmi molekuly
hemoglobinu.
Oxygenovaný hemoglobin pohlcuje méně světla
v červené oblasti než redukovaný
hemoglobin/dezoxygenovaný/.
Pulzní oxymetr používá světlo dvou vlnových délek ,
protože musí rozlišovat mezi dvěma druhy
hemoglobinu /oxygenovaným a redukovaným/. Skládá
se z dvou diod střídavě vysílajících světlo vlnové
délky červené a infračervené a fotodetektoru, který
měří intenzitu světla prošlého vzorkem.. Poměr intenzit
vyslaného světla obou vlnových délek a změřených
intezit se přepočítává na hodnotu saturace arteriální
krve.
Omezení metody
Pulzní oxymetr umí rozlišit jen mezi redukovaným a
ostatním hemoglo-binem , jenž se skládá
z oxyhemoglobinu , karbonylhemoglobinu a
methemoglobinu , které měří společně. Hladiny
posledních dvou falešně ovlivňují výsledky.To je třeba
respektovat například u silných kuřáků/ vysoká hladina
karbonylhemoglobinu/.
U dobře oxygenovaných pacientů může trvat několik
minut , než se saturace podstatně změní.
Proto pro okamžitou diagnózu intubace do jícnu není
pulzní oxymetrie na rozdíl od kapnometrie vhodná.
Faktory , které vedou ke snížení pulzové amplitudy na
prstu
- chlad
- pokles krevního tlaku
- infuze vazokonstrikčních látek
- svalový třes
- ozařování pacienta infrazářiči
- zvýšená hladina bilirubinu v séru
Praktický postup
- umístění snímače nad povrchovou arterii na špičce
prstu, ušním lalůčku
- při špatném prokrvení se snímač umístí na ušní
lalůček
- speciální snímače umožňují zachytit signál snímaný z
kůže
Komplikace monitorace
optický zkrat vysílaného a přijímaného světla/špatný kontakt
senzoru s kůží,odpadnutí snímače/- výsledkem falešně nízká
saturace
nízká amplituda pulzací/způsobena stavem pacienta- šokový
stav , hypotenze , hypotermie/- výsledkem falešně nízká
saturace
pohybový artefakt-např. třesavka
karboxyhemoglobin- způsobuje falešně vysokou hodnotu
saturace
methemoglobin
bilirubin
Obsluha přístroje dle návodů výrobce je snadná.
S výhodou je použití pulzních oxymetrů s alarmovým
jištěním.V praxi se používají buď samostatné pulzní
oxymetry / informují o saturaci a pulzové frekvenci/
nebo pulzní oxymetry jako součást komplexního
monitoru.
Umělá plicní ventilace
Umělou plicní ventilací nahrazujeme
nedostatečné či zcela vymizelé spontánní
dýchání pacienta.
Indikace umělé plicní ventilace /UPV/
Cíle umělé plicní ventilace
zlepšit výměnu plynů v plicích
zvýšit plicní objem
snížit , upravit dechovou práci
zvrat hypoxémie
zvrat respirační acidózy
eliminace subjektivní dušnosti
S příznaky nedostatečné /hypoventilace/ nebo zcela
vymizelé /apnoe/ spontánní dechové aktivity se
setkáváme v urgentní medicíně u pacientů s poruchami
zdraví jak interního, tak chirurgického charakteru.U
pacientů s traumaty a polytraumaty.
Zajištění průchodnosti dýchacích cest a zahájení
kyslíkové terapie a umělé plicní ventilace patří
k základním výkonům přednemocniční péče a urgentní
medicíny.
Kyslík- bezbarvý plyn , bez chuti a zápachu pro lidský
organismus nezbytný.
Medicinální kyslík je dodáván v kovových tlakových
nádobách. Standartní nádoby jsou na 2,5,10 a 20 l ,
plnění je na 15 MPa.Např. dvoulitrová láhev při 15
MPa obsahuje 300 l kyslíku (2x15x10).Při známém
odběru v litrech za minutu lze spočítat zda je množství
kyslíku např.pro transport pacienta dostatečné.
Kyslík je transportován krví ve dvou formách .
jednak vázaný na hemoglobin a jednak
rozpuštěný v plazmě.Za normálních okolností je
množství kyslíku rozpuštěného v plasmě velmi
malé. Zvýšení podílu rozpuštěného kyslíku
v plazmě je podstatou léčby hyperbaroxií.
Bazální spotřeba kyslíku je v klidu asi 3,9 ml/kg
hmotnosti/min.
Kyslíková terapie – způsoby aplikace
obličejová maska / možná kombinace
s rezervoárem pro kyslík/
kyslíkové brýle
nosní katetr
ruční dýchací přístroj /samorozpínací vak
s maskou
automatické dýchací přístroje – ventilátory
Nezbytností jsou pomůcky pro zajištění a
udržení průchodnosti dýchacích cest/ např.
vzduchovody , tracheální rourky, laryngeální
masky atd./
Mezi speciální techniky patří např. kyslíkové
stany , inkubátory, hyperbarické komory atd.
Ruční dýchací přístroj
Skládá se ze samorozpínacího vaku a z ventilu proti
zpětnému vdechování/pacientský ventil/. Hrdlo vaku je
opatřeno vstupním ventilem pro nasávání vzduchu a
přívod kyslíku.
Používá se v kombinaci s obličejovou maskou nebo
tracheální rourkou.
Většina dostupných přístrojů pro dospělé má objem
vaku asi 1600 ml. Pro optimální využití je nutné udržení
a zabezpečení dokonalé průchodnosti dýchacích
cest.Při použití obličejové masky je pak nezbytná její
správná velikost a těsnost po přiložení na obličej
pacienta.
Automatické ventilátory
Automatické ventilátory pro použití v přednemocniční péči a na
urgentních příjmech musí splňovat určitá kritéria
musí být přenosné a lehce transportabilní
jednoduchá obsluha, logické členění ovládacího panelu
zdroj pohonu nejen elektrický
co nejmenší spotřeba plynu
i při malém příkonu spolehlivý a plynule nastavitelný výkon
schopnost poskytnout stoprocentní koncentraci kyslíku při
vdechu , možnost regulace koncentrace kyslíku
Automatické ventilátory
možnost regulace dechové frekvence-plynule
nastavitelné
kontrola tlaku v dýchacích cestách
možnost ventilace s PEEP /pozitivní endexpirační
tlak,tj.přetlak na konci výdechu/
pro zajištěné pacienty většinou již v rámci péče na
urgentním příjmu pak možnost volby i jiných
ventilačních režimů, nejen ventilaci řízenou
nezbytné alarmové jištění
Ventilátory přebírají práci dýchacích svalů,
ventilují plíce. Na rozdíl od spontánního dýchání
se umělá ventilace plic uskutečňuje přetlakem,
proto je obvykle nutná tracheální intubace.
Typy ventilátorů
Podle přepínacího mechanizmu z inspirační fáze na
expirační fázi se dělí ventilátory do tří skupin.
Ventilátory řízené: tlakově, objemově a časově.
Tlakově řízené ventilátory- inspirační fáze je
ukončena po dosažení určitého nastaveného
inspiračního tlaku. V okamžiku dosažení inspiračního
tlaku v dýchacím systému se přerušuje tok plynu
k pacientovi.Ventilátor přepíná na expirační fázi.
Výdech se uskutečňuje pasivně.
Objemově řízené ventilátory-inspirační fáze je
ukončena po dosažení předem nastaveného
dechového objemu. Přístroj přepíná na
expirační fázi.Výhodou přístrojů je , že jsou
v určitém rozsahu kompenzovat zvýšený odpor
v dýchacích cestách nebo sníženou poddajnost /
compliance/.
Časově řízené ventilátory –inspirační fáze je
ukončena po uplynutí určitého předem nastaveného
času. Mechanizmus není ovlivněn tlakovými poměry
v dýchacích cestách a v plicích. Proto se může dech
od dechu měnit inspirační objem, tok plynů a inspirační
tlak.
Výdech je při umělé plicní ventilaci obvykle pasivní.
Podtlak k rychlejšímu vyprázdnění plic se dnes téměř
neužívá.. Přepnutí expiria na další inspirium je řízené
buď tlakově nebo časově.
Základní techniky umělé plicní
ventilace
Řízená ventilace
Všechny fáze ventilace provádí ventilátor automaticky
bez spolupráce pacienta. Spontánní dechová aktivita
pacienta není přítomna nebo je vyřazena.
Metody vyřazení spontánní dechové aktivity např.:
- útlum dechového centra vlivem anestetik nebo
opioidů
- vyřazení aktivity dýchacích svalů kurarimimetiky
- vyřazení centrálních impulzů řízenou ventilací
Asistovaná ventilace
Funkce dechového centra není vyřazena, jsou
přítomné dýchací pohyby hrudníku , spontánní
dechový objem není dostatečný. Impulzem pro
zahájení inspirační fáze je podtlak v přístroji vyvolaný
spontánním začátkem po vdechu pacienta /je možné
nastavit míru podtlaku ,který musí pacient vyvinout ,aby
uvedl ventilátor v činnost/.
Jedna z druhů je tzv.synchronizovaná zástupová
ventilace – SIMV
Umělá plicní ventilace trvalým přetlakem /
s užitím pozitivního endexpiračního tlaku –
přetlaku na konci výdechu/
Při tomto typu ventilace zůstavá na konci
výdechu v dýchacích cestách přetlak –
PEEP/positive endexpiratory pressure/. Výše
PEEP je nastavitelná na ventilátoru. Obvykle
se užívá PEEP mezi 5-15 cm H2O.
PEEP mimo jiné snižuje nebo odstraňuje
uzávěr bronchiolů na konci výdechu , rozepíná
zkolabované alveoly.
Nejčastěji používaný způsob ventilace
v urgentní medicíně je ventilace řízená
s PEEP.
Vedlejší a nežádoucí účinky umělé plicní
ventilace
Umělá plicní ventilace se liší od spontánního
dýchání hlavně přetlakem při vdechu, který má
vliv na organismus / dotýká se funkce srdce,
krevního oběhu,plic a ledvin/.
Základní nastavení transportního ventilátoru /
řízená ventilace při vyřazení nebo absenci spontánní
dechové aktivity/
- dechové objemy 6-10 ml /kg
- dechová frekvence 8-12 /min
- průtok plynů /flow/ asi 30 l/min
- poměr vdechu/inspiria/ a výdechu /expiria/ TI : TE =
1:2
- inspirační koncentrace kyslíku /FIO2/ 21%-100%
Ke standartnímu monitorování při umělé plicní
ventilaci patří
- pulzní oxymetrie
- kapnometrie
- monitorování výše inspiračního tlaku /cave
plicní barotrauma !/
- monitorování EKG křivky
Ve skupině přenosných ventilátorů je možné rozlišovat
ventilační přístroje resuscitační – jednoduché , malé , na
obsluhu nenáročné a přístroje transportní- náročnější na
obsluhu , dosahujících ventilačních parametrů srovnatelných
s nemocničními ventilátory,jsou však také náchylnější
k poruchám a poškozením.
Většina přístrojů renomovaných značek musí splňovat výše
uvedené požadavky kvalitního přenosného ventilátoru a
samozřejmě být vybavena atestem pro prodej a použití v naší
republice