13.5.2014
1
UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
CHARAKTERISTIKA
Představuje způsob dýchání, při němž zcela nebo částečně zajišťujeme dýchání
mechanicky – přístrojem.
Používá se krátkodobě, k podpoře pacientů u nichž došlo k poruše ventilační,
oxygenační, nebo taková porucha hrozí.
VENTILÁTOR
PŘÍSTROJ – TECHNICKÉ ZAŘÍZENÍ, SCHOPNÉ ČÁSTEČNĚ NEBO ZCELA NAHRADIT
VÝMĚNU PLYNŮ MEZI ALVEOLY A ZEVNÍM PROSTŘEDÍM.
HISTORIE
první pokusy o aplikaci léčebného přetlaku u plicního edému proběhly improvizovaně v
30. letech, UPV v dnešním slova smyslu vstoupila na scénu až o 20 let později.
V době vrcholící evropské epidemie poliomyelitidy kodaňský anesteziolog B. Ibsen
pomohl desítkám pacientů v hyperkapnickém kómatu překlenout kritickou fázi jejich
nemoci tracheostomií a ručně prováděným dýcháním anesteziologickým vakem.
HISTORIE
Železné plíce (tzv. cuirassové ventilátory) umožňující v minulosti ventilaci ochrnutých
pacientů negativním podtlakem nahradily vzápětí pneumatické ventilátory, později již
elektronicky a konečně mikroprocesorově řízené přístroje.
Použití UPV
je tradičně spojováno s tracheální intubací, později, je-li zřejmé, že bude nutná déle než
1–2 týdny, s tracheostomií.
Obě umožňují přístup do dolních cest dýchacích a účinné odsávání sekretů, ale
současně eliminují přirozené zvlhčování dýchacích cest nosní sliznicí, slizniční imunitní
barieru a prospěšnou autoinhalaci oxidu dusnatého sliznicí horních cest dýchacích.
Tracheostomie je „miniinvazivním“ výkonem prováděným na JIP modifikací Seldingerovy
punkční techniky.
Bezpečnost jejího provedení je zajištěna bronchoskopickou kontrolou správného
zavedení a kapnografickým záznamem, jenž sleduje vylučování oxidu uhličitého a
potvrzuje tak polohu kanyly v dýchacích cestách.
Perkutánní tracheostomie
ZÁKLADNÍ DĚLENÍ
UPV dlouhodobá → pacienti, kterým selhávají základní životní funkce.
UPV krátkodobá → pacienti na operačních sálech podstupující výkony v celkové
anestezii.
Zevní
Vnitřní
Zevní – simuluje přirozenou práci hrudníku (tzv. železné plíce)
Vnitřní – aktivní vhánění vzduchu nebo směsi plynů do DC (bez pomůcek, s
pomůckami), krátkodobá, dlouhodobá
ZÁKLADNÍ CÍLE UPV
Podpora ventilace.
Podpora oxygenace.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13.5.2014
2
◦ Podpora výměny plynů – alveolární ventilace, arteriální oxygenace.
◦ Ovlivnění velikosti plicního objemu.
◦ Snížení dechové práce pacienta.
Za účelem:
◦ Zvládnutí akutní respirační insuficience.
◦ Zvrat hypoxémie.
◦ Zvrat akutní respirační acidózy.
◦ Prevence atelaktázy a znovurozvinutí plic.
◦ Umožnění anestezie a sedace, podání myorelaxancií.
◦ Snížení nitrolebního tlaku.
◦ Stabilizace hrudní stěny.
◦ Snížení kyslíkové spotřeby.
◦ Celkové anestezie, analgosedace.
ZÁKLADNÍ FORMY UPV
Ventilace pozitivním tlakem → klasická ventilace, která se užívá dnes .
Ventilace negativním tlakem – podtlak vyvíjený na hrudník, dnes se již nepoužívá, dříve
tzv. Železné plíce.
Trysková, oscilační, vysokofrekvenční ventilace.
Rozdělení ventilátorů
Podle druhu zdroje energie
◦ elektrické ventilátory
◦ pneumatické ventilátory
◦ mechanické ventilátory
◦ kombinované - elektrické + plynové (O2+ vzduch)
Podle druhu přepínání z fáze vdechu a fáze výdechu
◦ tlakové ventilátory (nádech - apnoe - výdech - apnoe)
◦ časové ventilátory - poměry
◦ objemové ventilátory
◦ servoventilátory - spolupracující s pacientem
Podle použité frekvence
◦ vysokofrekvenční
nižší tlak, vysoká frekvence
poloautomatické (k rozšířené KPR – ruční dýchací přístroj)
automatické (k dlouhodobé UPV – nazývány servoventilátory)
- mají zpětnou vazbu na nemocného
- řízeny elektronicky
- výběr režimů a programů
- komplexní alarmový systém
VENTILÁTORY – dle věku pac.
ventilátor novorozenecký, dětský. →
univerzální - umožňuje provádět UPV u dětí i dospělých.
11
12
13
14
15
16
17
13.5.2014
3
ventilátor pro dospělé, kde zohledňujeme i váhu pacienta a velikost kanyly.
VENTILÁTORY – dle užití
transportní ventilátor, přenosný, určený pro přesun pacienta (např. Oxylog 3000 od
firmy Drager či oxylátor).
ventilátory k provádění domácí UPV.
anesteziologické přístroje umožňující podávání inhalačních anestetik.
ICU ventilátory, tzv. servoventilátory, ventilátor schopen sledovat i parametry, které jsou
naměřeny v okruhu.
VENTILÁTORY – dle řídící jedn.
elektronické.
mikroprocesorové
mechanické
VENTILÁTORY - další
Dle zajištění inspirační fáze
◦ generátory tlaku, průtoku, času, objemu.
Standardní X vysokofrekvenční.
Poloautomatické X automatické.
Typy ventilátorů
Objemové: nastavujeme objem I v ml, Ti : Te a Df
Časové: nastavujeme objem v čase k velikosti minutového objemu a Df, přístroj pak
rozdělí MV na jednotlivé DV při nastavené Df
Tlakové: nastavujeme hodnotu tlaku v cm H2O, po dosažení nastaveného tlaku v
systému při I, přepne ventilátor automaticky na E
GENERACE PŘÍSTROJŮ
◦ I. Generace – ŘJ pouze mechanická (Chirolog 1, Dräger Oxylog 1000).
◦ II. Generace – ŘJ částečně elektronická, jsou zde již jednoduché alarmy (soudobé
anesteziologické přístroje, Dräger Oxylog 2000).
◦ III. Generace – mikroprocesor umožňující elektronickou zpětnou vazbu a regulaci
řídících ventilů na základě snímaných údajů (Dräger Evita2, Puritan Bennett 7200).
◦ IV. Generace – multiprocesorové ventilátory umožňující hybridní režimy (Dräger Evita
XL, vysokofrekvenční ventilátory).
SOUČÁSTI VENTILÁTORU
pohonná část - stlačený plyn (tlak), elektrický proud
výkonná část - mechanismus přepínající na jednotlivé fáze dech. cyklu
dýchací okruh - vdechová a výdechová část
panel pro nastavení dechových parametrů
monitorovací + alarmová jednotka
doplňkové zařízení - zvlhčovače (nebulizátory), rozprašovače léčiv, bakteriologické a
protiprašné filtry
kontrolní zařízení - monitory, ventilometr, alarmy, pacientský okruh, kondenzační
nádoby, analyzátor dech. funkcí a plynů
kontrolní okruh – mechanický, pneumatický, hydraulický, elektrický, elektronický
OKRUH VENTILÁTORU
18
19
20
21
22
23
24
25
13.5.2014
4
Jednocestný X dvoucestný systém.
Okruhy na jedno použití X okruhy k opakovanému užití.
Vyhřívané okruhy X okruhy bez vyhřívání X okruhy s dvojitou stěnou hadic.
Nastavitelné parametry
koncentrace FiO2
dechový objem
minutový dechový objem - kombinace nastavení dechového objemu a frekvence
dechová frekvence
hladina na které se budeme pohybovat
ZEEP- nulový tlak na konci výdechu
PEEP- pozitivní tlak na konci výdechu
Snažíme se najít vhodnou kombinaci objemu a frekvence v rámci minutového
dechového objemu a s co nejmenším přetlakem!
nastavení tlaku P max - (princip „papiňáku“) - zabraňuje vzniku barotraumatu
nastavit inspirační asistenci - PS, IPS, IA
◦ pac. se rozhodne nadechnout a určitým tlakem v kPa mu přístroj pomůže dodýchnout
do požadovaného tlaku a hlídá průtok při poklesu na 25% původního proudu a
hodnotí to jako dokončený nádech a umožní výdech.
Poměr inspiria k expiriu je : 1: 1 : 1 (I, E, Pauza) 1 : 2 max
inspirační pauza - udává se v % - z nádechu, IP 20% - ta část inspiria kdy už neprooudí
vzduch do plic, ale neumožní výdech - zlepší se rozpliznutí O2 směsi po plicích
spouštěč (Triadr) - umožňuje dohodu pac. s přístrojem
◦ průtokový - hlavně pro děti (Flout Traidr)
◦ tlakový - tlakově kontrolovaná ventilace (ARDS, utonutí, tetanus) (vždy je nutná
relaxace)
CMV - PC – CMV – tlak (+18)
VC – CMV – objem (900 ml)
alarmy- nikdy nevypínat!
ASIST - control - nastavíme hodnoty ventilace, ale umožníme pacientovi pokud je toho
schopen si určit a spustit dechový cyklus
Základní nastavení ventilátoru
Dechový objem 5–8 ml/kg i.d.
Dechová frekvence 12–16/min.
Doba inspiria 1,2 až 1,5 sec.
Poměr I:E 1:2 nebo Ti 33%.
Pausa 10% nebo 0,2–0,4sec.
PEEP základ 5cm H20.
Trigger -0,5 až -1cm H20 nebo 3–5l/min.
FiO2 0,4; dále dle situace.
Traspulmonální tlak do 35 (40) cm H20.
Základní parametry
26
27
28
29
30
13.5.2014
5
FiO2 = frakce kyslíku – procentuální podíl O2 v dýchací směsi (21-100% = 0,21 - 1).
MV = minutový objem – množství směsi vdechnuté za 1 min. (MV=Vt x f).
Vt = objem vdechnutý na 1 nádech (cca 500 ml).
PEEP = hodnota přetlaku (v cm H2O).
P-peak = tlak v dýchacích cestách.
Celková frekvence : spontánní + „umělé“ dechy.
Typ ventilace.
ZVLHČOVÁNÍ
Aktivní zvlhčování – směs proudí přes komorový systém, kde dojte k jejímu ohřátí a
zvlhčení sterilní vodou.
Pasivní zvlhčování – do okruhu zařazen výměník vlhkosti a tepla (HME filr).
Nebulizátory
◦ Tryskové X ultrazvukové.
◦ Nebulizátor lze připojit buď na koncovku stlačeného plynu u ventilátoru (aplikace
aerosolu v synchronizaci s inspiriem),nebo zařazujeme nebulizátor s kontinuálním
průtokem z rozvodu kyslíku.
◦ Spacery.
MONITORACE
Oxymetry – slouží k měření saturace kyslíku (0-100% SPo2) a pulzní frekvenci (20-250
úderů/min.).
Kapnometry – slouží k měření vydechovaného CO2.
Ventilometry – monitorují ventilační parametry v okruhu anesteziologických přístrojů
(VENAR,ANEMAT,N8).
ODSÁVÁNÍ
Centrální – centrální rozvod.
Mobilní – mechanická X elektrická.
Rozdělení plicní ventilace REŽIMY
Dle hlediska
standardní (konvenční) postupy
nekonvenční postupy
alternativní postupy
KONVENČNÍ
Plná řízená ventilační podpora - pacient je bez dechové aktivity a ventilace je prováděna
přístrojem. (GSC 3)
CMV –pacient není schopen samostatné ventilace (ARDS, tetanus,...), je mechanická vše
určuje přístroj
PC - CMV = tlakově řízená (je výhodnější)
VC - CMV = objemově řízená
Částečně podporovaná
Asist. – pac. rozhoduje o spuštění dechového cyklu, udává tempo, ale hodnoty určuje
přístroj.
AC -► assist control – jde o kombinaci řízené a pomocné asist. ventilace - pokud má
pac.dechovou aktivitu, přístroj vykonává řízenou ventilaci podle nastavených
31
32
33
34
35
36
13.5.2014
6
parametrů, ale reaguje na pacientovu snahu spuštěním řízeného dechu dříve,
než mu uložil program
IMV -► asistovaná, pokud pac. vyvine dostatečné nádechové úsilí-přístroj přidá několik
řízených dechů do jeho spontánního cyklu (už se moc nepoužívá)
SIMV -► synchronizovaná občasná zástupová ventilace, kontrola ukončení pacientova
výdechu, až pak vdech ventilátoru
PSV -► tlaková podpora, překonán odpor mrtvého prostoru
MMV -► minutová mandatorní ventilace-ventilátor kontroluje dýchací objem a frekvenci
a provede vdech při poklesu
Spontánní ventilace
pacient ovlivňuje všechny parametry ventilace kromě směsi
CPAP -► dosáhne v dýchacích cestách trvalý přetlak, systém PEEP, kdy pacient si
ventiluje zcela sám, užití jak při dýchání přes O2 masku, tak při intubaci či
tracheostomii, pacient však musí spolupracovat
BIPAP -► bifázický, dvě pozitivní úrovně tlaku v dýchacích cestách a jeho frekvence,
odvykací režim
NIV -► „non invaziv ventilation“ - neinvazivní ventilace přes masku, důležité je zavedení
žaludeční sondy před zahájením a spolupráce pacienta
NEKONVENKČNÍ
Vysokofrekvenční - nízké objemy o vysoké frekvenci (CAVE: OTI bez obturace)
HFPPV - vysokofrekvenční s pozitivním přetlakem (60-120´)
HFJV - vysokofr. trysková, nerozeznáme nádech od výdechu (60-600´)
HFO - vysokofr. oscilační, plyny se vyměňují pohybem molekul (180-3000´) ...
zlepšení difuse a masáž DC
Všechny hodnoty jsou uvedeny v cyklech!!
1 cyklus = nádech-výdech-pauza
ECMO - mimotělní membránová oxygenace - využití v kardiochirurgii, frekvence je nižší,
nižší inspirační tlaky, PEEP, ohřívání při podchlazení, mozkolebeční poranění,
PNO,…
ALTERNATIVNÍ
Permisivní hyperkapnie - hodnota pCO2 je vyšší než norma
Inverzní ventilace IRV - poměr inspiria k expiriu je 1:1, 2:1, 3:1
◦ zlepšení distribuce a oxygenace při obstrukci bronchiálního stromu
Hybridní režimy PRVC - cílový objem dosažený konstantním tlakem
PEEP
je součást ventilačního režimu. Vyjadřuje pozitivní tlak v respiračních cestách (tlak vyšší
než atmosférický) na konci výdechu (exspiria).
Cílem jeho použití je zvýšení objemu plynu, který zůstává v plicích na konci výdechu, a
tím zlepšení výměny plynů v plicích, rozvolnění atelektáz a zvýšení dechových objemů
Rozdělení PEEP
Nízký PEEP → do 5 cm H2O; využíváno u pacientů bez plicní patologie a při krátkodobé
ventilaci.
Střední PEEP → 5–10 cm H2O; užíváno u většiny pacientů.
37
38
39
40
41
42
13.5.2014
7
→ 2
Vysoký PEEP → nad 15 cmH2O; indikováno u pacientů s akutním plicním selháním.
◦ PEEP nad 30 cmH2O je užíváno k tzv. otevíracímu manévru.
Obvykle požívané hodnoty PEEP 4–8 cm H2O. Vyšší hodnoty PEEP 8–15 cm H2O se
používají k zábraně poškození plic v důsledku opakovaných otvíráních a kolapsech
plicních alveolů.
Průběh UPV a úkoly SZP
Pacient na UPV
Omezená komunikace.
Obtížně lokalizovatelný zdroj infekce.
Nezapomínat na ventilátorovou pneumonii – ukrývá se ve výpotku, městnání,…
Nezapomínat na riziko sinusitidy – u pacientů s NGS/NJS/NTI!!!
Trvající riziko extubace
Fáze zahajovací
Zajištění DC, nejčastěji OTK
Období nastavování a úpravy režimu
Sladění ventilátoru s pacientem
Monitorování ventilačních a oběhových paramwetrů
Vyšetřování krevních plynů
K vyloučení interferencí nasazení sedace, případně relaxace
Fáze udržovací
Pokračující UPV (týdny, měíce, roky)
Sledování (monitorace)
MONITORACE
Zahrnuje sledování fyziologických funkcí,
celkového klinického stavu pacienta/klienta (P/K)
činnost ventilátoru.
Cílem je včasná diagnostika selhávání základních životních funkcí, poruchy přístroje,
posouzení stavu onemocnění a účinnosti léčby.
SLEDUJEME
Pohyby hrudníku:
◦ Souměrnost pohybů – obě dvě strany hrudníku se zvedají při nádechu stejně?
◦ Synchronizace s dechovým cyklem ventilátoru – souhlasí křivka zaznamenaná na
monitoru s dýchacími projevy P/K?
Barva kůže:
◦ Cyanóza – periferní či centrální?
Poslechové fenomény:
◦ Pískoty, vrzoty, "bublání" – bronchospasmus, rozvoj plicního edému.
◦ Ucházení dýchací směsi při netěsnosti balónku – napěněné sputum z úst.
Zapojování pomocných dýchacích svalů značí obtíže P s ventilací, interference s
ventilátorem.
Sledování výměny plynů
Pulzní oxymetrie, saturace kyslíkem:
◦ Pozor na intoxikace CO či kyanidy → zvyšují hodnoty saturace kyslíkem.
◦ Methemoglobinemie – hodnota saturace je zaznamenávána nižší než ve skutečnosti
je.
43
44
45
46
47
48
49
13.5.2014
8
◦ Pozor na snížení periferního prokrvení způsobeného prochladnutím P/K, podávání
katecholaminů nebo např. při horečce apod.
Kapnometrie a kapnografie
◦ Hodnoty EtCO2 jsou uváděny v různých jednotkách – kPa, %, mmHg.
◦ Kapnograf by měl znázorňovat křivku podobnou té, která je zapisována ventilátorem.
Vyšetření dle ASTRUPa :
◦ Odběr arteriální, kapilární, venózní krve → lze porovnat výsledky, zhodnotit spotřebu
kyslíku periferií.
Sledování fyziologických funkcí
EKG:
◦ Při obtížích se dostavuje tachykardie.
◦ Poruchy rytmu.
Tlak krve, hemodynamické invazivní monitorování:
◦ Zvýšení TK při námaze, po rehabilitaci apod.
Frekvence dechů:
◦ Tachypnoe, apnoické pauzy, patologické dýchání .
◦ Hyperventilace při febriliích, třesavkách, při námaze.
Tělesná teplota:
◦ Zvyšování TT při námaze, při horečkách se dostavuje tachypnoe, hyperventilace.
Stav vědomí:
◦ Hloubka relaxace, kvalita i kvantita vědomí – zhodnocení stavu dle požadavků na
ventilační režim.
Ošetřovatelská péče
Pravidelná toaleta DC (asepse!!!)
Pravidelná výměna okruhu ventilátoru, filtrů, nebulizátoru, …
Dechová RHB (2x/den)
Polohování umožňující provzdušnění všech částí plic
Účinné zvlhčování směsi
Podávání sekretolytik
Pravidelná kontrola kultivace odsátých hlenů
Poklepové masáže hrudníku
Kontrola fcí ventilátoru
Fáze odpojování
Podmínky pro odpojení z ventilátoru:
◦ odezněla příčina
◦ stav výživy a svalstva (bránice, svaly)
◦ spolupráce pacienta, psychika
◦ nález na RTG (infekt, kolaps plíce, PNO,...)
◦ ventilometrické hodnoty, laboratorní hodnoty (Astrup)
Fáze odpojování
Po 1 týdnu UPV není nutná
Jinak může probíhat i více týdnů, závislé na fyzickém a psychickém stavu pacienta
Zahajujeme přechodem z ACV na podpůrné programy (SIMV), postupně se snižuje
frekvence ventilátoru
Pacienta odpojujeme dopoledne nebo hned po ránu – jsou čilí a vyspaní.
„Aireho téčko“ ... dýchá spontánně + připojíme zvlhčovaný O2, přidechuje si sám.
50
51
52
53
13.5.2014
9
Tréningové fáze v polosedě, lze i mimo lůžko, 2x/den, pečlivá monitorace
Prodlužuje se tréning, snižuje výpomoc
Důležitá psychická podpora, zpočátku přítomnost lékaře
Po převedení na spont. ventilaci i v noci je možná extubace
Komplikace, rizika
Nevhodný režim a program
Interference
Netěsnost systému, rozpojení, netěsnící manžeta
Neprůchodnost DC, zalomení hadic, přeplnění kondenzačních baněk
Krvácení z DC při nešetrné toaletě DC
Vznik barotraumatu, pneumothoraxu, stenózy trachey, EFT píštěle
Infekce DC, plic, vznik atelektáz
Vysokofrekvenční trysková ventilace
Ventilace malými objemy s vysokou frekvencí (nejméně 150/min)
Bez utěsnění DC, vstup do DC přes tenký katetr nebo trysku
Minutový průtok 30 l a více (dospělí)
V plicích není kolísání tlaků, je přítomen trvalý přetlak, dýchací pohyby chybí
Vyžaduje kvalitní zvlhčování a ohřívání, dobrou průchodnost DC z plic
Prováděna za přítomnosti lékaře, často k expulzi sekretů a inhalační aerosolové léčbě,
jinak při při astmatu, mukoviscidóze, mozkolebečních poraněních, plicních píštělích,
pneumothoraxu.
Ventilátory na ZZS
Na ZZS jsou používané převážně automatické přenosné ventilátory. Měly by:
◦ ideálně zajišťovat konstantní inspirační průtok
◦ mít lehkou a pevnou konstrukci, provozuschopnost v extrémních podmínkách
◦ mít co nejmenší spotřebu plynů pro pohon
◦ možnost FiO2 až 1,0, čas inspiria 1-2 sec
◦ mít alespoň dvě dechové frekvence (10-20 d/min)
◦ mít tlakový manometr a minimálně dva ovládací prvky (Vt, Df)
Na ZZS nejvíce používaný ventilátor OXYLOG
časově cyklovaný přístroj s konstantním objemem
dechová frekvence: 10-35 /min
poměr expiria/inspiria: 1,5 : 1
minutový dechový objem (MV): 2-20l/min
koncentrace O2 ve vdechované směsi FiO2
bezpečnostní přetlakový ventil: otvírá se při tlaku 50 cmH2O
pohon přístroje: stlačený vzduch nebo O2
Výhodou je jednoduchá obsluha, nastavení a údržba. Do systému můžeme přidat
přídechový ventil a PEEP ventil (jiná přechodka oproti ambuvaku).
Nevýhodou je omezené použití u dětských pacientů (řeší nový Oxylog 2000).
54
55
56
57
58