2013 | 03 | www.olecich.cz 1 Lékovéinterakce–vzájemnépůsobenílékůa dalšíchlátek Ideálním případem je, pokud pacient užívá pouze jediný lék. V takovém případě má léčivá látka v organismu předpokládaný účinek. Tato situace je však výjimečná, protože málokdy je jediný lék dostačující, a navíc je člověk ovlivněn i tím, co jí a pije, stejně jako svým okolím, ve kterém žije. Při současném užívání různých léků se může měnit síla a trvání jejich účinku a může docházet k vzájemnému ovlivňování jejich účinků. Tento vztah nazýváme „lékové interakce“. Lékové interakce mohou vznikat nejen užíváním kombinace dvou a více léků, ať už se jedná o léky na lékařský předpis, nebo léky volně prodejné (tzv. OTC – over the counter), ale také v kombinaci s některými složkami potravy, nápoji nebo vlivem jiných chemických látek z prostředí (např. cigaretový kouř). Kromě toho je třeba se také vyvarovat současného užívání léků s různými názvy nebo v různých formách, které však obsahují stejnou účinnou látku. To se může stát např. při předepisování léků různými lékaři nebo při nákupu léků v  lékárně. Rizikem je přesáhnutí doporučené dávky a zvýšené riziko vedlejších účinků (tento problém se často objevuje při nákupu volně prodejných léků s obsahem paracetamolu). V  případě, že navštěvujete více lékařů, kteří vám předepisují různé léky, o jejich současném používání je nejlépe se poradit s vaším praktickým lékařem. Stejně jako nežádoucí účinky léků i lékové interakce mohou výrazně komplikovat vlastní léčbu nemoci, která může v krajním případě vyústit až v hospitalizaci pacienta. Klinickými studiemi bylo dokázáno, že s rostoucím počtem užívaných léků stoupá také výskyt nežádoucích účinků a riziko výskytu lékových interakcí. Protože jsou tato rizika významná, zabývají se jimi i státní lékové agentury. V České republice je to Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), v  rámci Evropské unie pak Evropská léková agentura (EMA). Výskyt nežádoucích lékových interakcí je možné ovlivnit úpravou dávkování, pravidelnými laboratorními testy a sledováním pacienta nebo dietním opatřením. Zjišťování lékových interakcí Dříve, než se léčivo dostane k  pacientovi, jsou jeho účinky na organismus, a  to včetně možnosti výskytu lékových interakcí, testovány v rámci tzv. klinického hodnocení. Tyto studie jsou však prováděny na omezené skupině pa­cientů a  zdravých dobrovolníků, a proto se nemusí veškeré interakce zjistit již v této fázi. I z tohoto důvodu je nutné sledovat léky také po jejich vstupu na trh, a to jak ze strany zdravotnických pracovníků, tak i  samotnými pa­cienty. Denní praxe lékařů a  lékárníků vyžaduje obeznámení s nežádoucími lékovými interakcemi a jejich klinickým významem, aby tak bylo možné zvážit míru rizika výskytu lékových interakcí a případně se jim zcela vyhnout. Výskyt takových lékových interakcí je možné ve většině případů ovlivnit úpravou dávkování léku, pravidelnými laboratorními testy a  sledováním pacienta nebo dietním opatřením. Rozdělení lékových interakcí dle výsledného účinku Většina lékových interakcí může pacienta za určitých podmínek ohrozit, ale někdy se naopak toto vzájemné ovlivnění, zvýšení nebo snížení účinku léku může při léčbě využít. U lékových interakcí tedy lze hovořit o žádoucích a nežádoucích interakcích. Příkladem žádoucích interakcí jsou lékové kombinace zesilující účinek léčivých látek, např. při léčbě bolesti či hypertenze (vysokého krevního tlaku) nebo kombinace cytostatických léčiv (používají se v  protinádorové léčbě). Tímto způsobem je tedy možné se vyhnout neodůvodněnému zvyšování dávek, které může mít za následek i ovlivnění vlastní tolerance organismu. Další žádoucí interakcí může být i kombinace potlačující účinek léčivé látky. Tento způsob se využívá při léčbě intoxikace (otravy) organismu. Na druhou stranu mohou mít nežádoucí interakce na svědomí nechtěné reakce nemocného projevující se banálními potížemi až po život ohrožující komplikace. Praktickým dělením lze rozdělit nežádoucí lékové interakce na život ohrožující, klinicky významné a méně významné. Interakce léků s potravinami a fytofarmaky Kromě vzájemných lékových interakcí může docházet i k interakcím mezi léky a  fytofarmaky (přípravky rostlinného původu) či potravinami. Za nejvýznamnější interakce léků s  nápoji je zodpovědný alkohol, grapefruitová šťáva a  mléko. Velmi časté interakce léků s bylinami souvisí s užíváním třezalky tečkované. Grapefruitová šťáva významně snižuje přeměnu některých léků ve střevě, čímž dochází k tomu, že se do těla vstřebává mnohem více účinné látky, než je vhodné. Tím se jednak zvyšuje účinek až na nežádoucí mez, ale zároveň se zvyšuje i riziko nežádoucích účinků. Informační listy Státního ústavu pro kontrolu léčiv určené široké laické veřejnosti 2 www.olecich.cz | 03 | 2013 Toto se týká především blokátorů vápníkového kanálu k léčbě vysokého krevního tlaku. Největší změny vyvolané interakcí grapefruitové šťávy a léku byly popsány u simvastatinu, který je určen ke snížení hladiny cholesterolu. Mléko snižuje vstřebávání tetracyklinových antibiotik a některých chinolonových chemoterapeutik, které pak nemusí být dostatečně účinné v léčbě infekcí. Kombinacelékůs alkoholemobecně není doporučována, a to s ohledem na zvýšenou možnost výskytu nežádoucích účinků. Např. alkohol v kombinaci s léčivými přípravky tlumícími centrální nervový systém může vést ke zvýšení tlumivého účinku, v kombinaci s metronidazolem (léčba infekcí vyvolaných některými prvoky) zase může dojít k vyvolání křečí v břiše, nucení na zvracení, bolestem hlavy atd. Mezi léčivé látky, jejichž účinek je nejvíce ovlivněn mnoha různými složkami potravy, patří warfarin (léčivo ke snižování krevní srážlivosti). Léčba warfarinem je zpravidla dlouhodobá, proto se pacienti musí důkladně seznámit s  vhodným jídelníčkem a dodržovat jej. Je třeba maximálně omezit: ƒƒ listovou zeleninu, ƒƒ sušené ovoce, ƒƒ drůbeží maso, ƒƒ játra, ƒƒ hovězí maso, ƒƒ olivový a řepkový olej, ƒƒ bylinné čaje, ƒƒ alkohol. Ne všechny lékové interakce musí být nežádoucí. Zdroj: Příběhy léků, Tomáš Cikrt 2013 | 03 | www.olecich.cz 3 Třezalka tečkovaná, která se používá k úlevě při přechodném psychickém vyčerpání spojeném s napětím, úzkostí a  strachem má velmi mnoho interakcí s jinými látkami. Interakce byly popsány u  přípravků obsahujících ibuprofen (léčba bolesti, zánětů a horečky), omeprazol (léky snižující tvorbu žaludeční kyseliny a využívají se u léčby žaludečních vředů, pálení žáhy a dalších trávicích potíží), warfarin (léky ovlivňující krevní srážlivost), hormonální antikoncepce a mnoho dalších. Je vhodné kontrolovat i další užívané přípravky a zjišťovat, zda třezalku neobsahují, aby nedocházelo ke zvýšení jejího účinku. Pozornost je v tomto případě třeba věnovat i slunečným dnům, protože třezalka zvyšuje vnímavost kůže vůči slunečnímu záření. Při delším pobytu na slunci je třeba se buď chránit oděvem, nebo mazat přípravky s UV filtry. Základní přehled nejznámějších interakcí je uveden v tabulce. Každý, kdo užívá léky, by se měl vždy seznámit s  možností rizika lékových interakcí, a  to i  vzhledem k  tomu, že účinnost a  bezpečnost různých léků může být významně ovlivněna i  některými složkami potravy. Veškeré informace jsou vždy popsány v  příbalovém letáku daného léku, konkrétně v části „Jak se přípravek používá“. Prevencí rizik lékových interakcí může být i konzultace s lékařem nebo lékárníkem. V opačném případě může dojít k tomu, že léčba bude neúčinná, nebo se u pacienta ve zvýšené míře projeví nežádoucí účinky. Při užívání léků je důležité dodržovat doporučení uvedená v příbalovém letáku. Léčivá látka Interagující léčivá látka Výsledek interakce ethanol (alkohol) tricyklická antidepresiva (k léčbě deprese) metronidazol (k léčbě některých infekčních chorob) cefalosporinová antibiotika isoniazid (lék proti tuberkulóze) ketokonazol (k léčbě infekcí způsobených plísňovým onemocněním) lithium (lék ke stabilizaci nálady při psychických onemocněních) paracetamol (k léčbě bolesti, na snížení tělesné teploty) zvýšená spavost a celkový útlum zvracení, průjem, snížení tlaku krve, zrychlený tep zvracení, průjem, snížení tlaku krve, zrychlený tep zvýšené riziko toxicity pro jaterní buňky zvýšené riziko toxicity pro jaterní buňky zvýšená spavost a celkový útlum riziko toxicity pro játra antacida (léky neutralizující kyselinu chlorovodíkovou v žaludku, snižují pálení žáhy) některá antibiotika (doxycyklin, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin) kyselina acetylsalicylová (k léčbě horečky, bolesti, zánětu) snížení účinnosti antibiotika snížení účinnosti acetylcystein (lék k usnadnění odkašlávání) nitroglycerin antitusika (léky potlačující suchý, dráždivý kašel) jednosložková antikoncepce (obsahující pouze progestin) riziko snížení krevního tlaku útlum kašlacího reflexu a následně možnost městnání hlenu snížení antikoncepční účinnosti dextromethorfan (lék k utlumení suchého, dráždivého kašle) inhibitory monoaminooxidázy (k léčbě deprese) serotoninový syndrom fenylefrin (v kombinaci s jinými účinnými látkami k léčbě nachlazení) inhibitory monoaminooxidázy (k léčbě deprese) tricyklická antidepresiva (k léčbě deprese) zvýšení krevního tlaku zvýšení krevního tlaku, arytmie srdce pseudoefedrin (v kombinaci s jinými účinnými látkami k léčbě nachlazení) inhibitory monoaminooxidázy (k léčbě deprese) zvýšení krevního tlaku piracetam (lék, který příznivě ovlivňuje funkci mozkových buněk v oblasti učení a paměti, bdělosti a vědomí) warfarin (lék na ředění krve) zvýšené riziko krvácení 4 www.olecich.cz | 03 | 2013 Léčivá látka Interagující léčivá látka Výsledek interakce kozlík lékařský (přírodní lék na uklidnění a na spaní) sedativa, hypnotika (léky na uklidnění, na spaní) zesílení hypnotického účinku třezalka (přírodní lék k léčbě depresí) warfarin (lék na ředění krve), digoxin (lék na srdeční arytmie – nepravidelnost srdečního tepu) některá antidepresiva antikoncepce snížení biologické dostupnosti (snížení účinnosti) riziko serotoninového syndromu riziko selhání antikoncepčního účinku kyselina acetylsalicylová (k léčbě bolesti, zánětu, na snížení horečky) heparin (lék na ředění krve) tiklopidin (lék na ředění krve) methotrexát (k léčbě některých autoimunitních chorob např. revmatoidní artritida, ve vysokých dávkách k protinádorové léčbě) ginkgo (přírodní lék ke zlepšení prokrvení končetin a mozku) kortikosteroidy (protizánětlivé léky) nesteroidní antiflogistika, antirevmatika ­(k léčbě bolesti, zánětu) inhibitory ACE (léky na snížení vysokého krevního tlaku) zvýšené riziko krvácení zvýšené riziko krvácení zvýšení toxicity methotrexátu zvýšené riziko krvácení zvýšenírizikakrvácenídozažívacíhoústrojí zvýšení rizika toxicity pro zažívací ústrojí snížení účinnosti inhibitorů ACE nesteroidní antiflogistika, antirevmatika (k léčbě ­bolesti, zánětu) methotrexat (k léčbě některých autoimunitních chorob např. revmatoidní artritida, ve vysokých dávkách k protinádorové léčbě) heparin (lék na ředění krve) warfarin (lék na ředění krve) kortikosteroidy (protizánětlivé léky) Jiná nesteroidní antiflogistika, antirevmatika (k léčbě bolesti, zánětu) antihypertenziva (léky na snížení vysokého krevního tlaku) zvýšení toxicity methotrexátu zvýšené riziko krvácení zvýšené riziko krvácení zvýšení rizika krvácení do zažívacího ústrojí zvýšenírizikakrvácenídozažívacíhoústrojí snížení účinnosti na vysoký krevní tlak grapefruitová šťáva (nariginin a dihydroxybergamottin – látky ze šťávy, které pravděpodobně způsobují interakce) felodipin (lék na snížení vysokého krevního tlaku) cyklosporin (lék k potlačení nežádoucí imunitní reakce) simvastatin (lék na snížení cholesterolu) zvýšení biologické dostupnosti (prohloubení snížení krevního tlaku) riziko zvýšené toxicity cyklosporinu zvýšené riziko svalové slabosti až akutního rozpadu kosterního svalu ginkgo biloba warfarin (lék na ředění krve) zvýšené riziko krvácení česnek warfarin (lék na ředění krve) zvýšené riziko krvácení echinacea imunosupresiva (léky k potlačení nežádoucí imunitní reakce) riziko snížení účinnosti imunosupresiv ženšen warfarin (lék na ředění krve) zvýšené riziko krvácení cigaretový kouř (polyaromatické uhlovodíky a další látky působícínajaterníenzymy – látky, které jsou nejspíš odpovědné za interakce) teofylin (lék na rozšíření průdušek, zlepšení dýchání) betablokátory (léky na snížení krevního tlaku, na zpomalení srdečního rytmu) snížení účinnosti teofylinu snížení účinnosti betablokátorů Redakční rada: Šéfredaktor: Doc. MUDr. Bohumil Seifert, CSc. Členové redakční rady: MUDr. Eva Jirsová, MUDr. Dagmar Kliská, MUDr. Doubravka Košťálová, Mgr. Petra Keřková, RNDr. Blanka Pospíšilová.