Střípky (Know How)
Dýchejte zhluboka a počítejte do tří...



1. Zajištění dýchacích cest
2. Střípky
3. PONV
4. MH

Zajištění dýchacích cest
lobličejová maska
lvzduchovod
llaryngeální maska
l(kombirourka)
lOTI, NTI
lkoniotomie, koniopunkce
l(TS)

Základy Airway Management pro ne anestezilogy
lpreoxygenace obličejovou maskou
(O2 více než minutová ventilace)
lventilace obličejovou maskou
lzavedení LM – Supreme
lnezkoušet na kriticky nemocném pacientovi dovednosti, které neumím
l= neintubuj, když to neděláš každý den
lbýt připraven na problém = mít plán

Úspěšná ventilace obličejovou maskou
lsprávná velikost masky #1..#5
lsprávná poloha hlavy
-záklon
-trojhmat
-při jejich selhání ústní vzduchovod
lsprávná technika ventilace
-obličej tlačím do masky
-sleduji tlaky v d. cestách (<10, <<20cm H2O)
-sleduji výdech pacienta EtCO2, Vt

Ventilace obličejovou maskou
Držení:
1 rukou:
lpalec + ukazováček
l3 prsty - brada
2 rukama
lpalce drží masku
lprsty zvedají čelist

Tracheální intubace
Def: Zavedení rourky ústy / nosem  hrtanem do trachey.
I:
lochrana DC před aspirací (GCS < 8)
ltoaleta DC
lzajištění ventilace při dechové nedostatečnosti

The “Gold Standard”
… tracheální rourka s manžetou je
ZLATÝ STANDARD
v zabezpečení dýchacích cest
ale pouze je – li umístěna v průdušnici!!!
bez ročního tréningu je mnoho zbytečných komplikací

Nejužší místo dýchacích cest:
Dospělý: glotis Děti: subglotický prostor


OTI, NTI - pomůcky:
llaryngoskop
lMagillovy kleště
ltracheální rourky
lzavaděč
linj. stříkačka
lbroncho-                                                  fibroskoskop
lbužie

lzahnutá lžíce - Macintosh
lrovná lžíce  - Miller
Laryngoskop:

Velikosti tracheálních rourek
vnitřní průměr u dospělých
(6,5;) 7,0; 7,5; 8,0; (8,5) mm
vnější průměr nízkotlakého balonku k utěsnění – 30mm
l    Internal diameter of tube (mm) = (patient's age in years + 16) / 4
l    Appropriate depth of insertion of orotracheal tube (cm) = 12 + (patient's age in years / 2)

Provedení OTI:
• připrav pomůcky
• preoxygenace /ventilace

• poloha pacienta
• anestezie / bezvědomí
• přímá laryngoskopie
• zavedení TR
• těsnící manžeta
• ověření polohy
• fixace náplastí

Poloha hlavy pro intubaci
Hlava v neutrální poloze Hlava na podložce
  Krk flektován
  Hlava v extensi
Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA




Laryngoskopický obraz:
jazyk
epiglotis
hlasivky
recessus piriformis
plica aryepigottica
tuberculum corniculatum
zadní komisura

… každý krk je jiný
(Cormac & Lehane)


Ověření polohy rourky:
lposlechem
lEtCO2
lfibroskopicky
l

Komplikace TI - časné:
lporanění zubů, měkkých tkání
lchybná intubace do jícnu / endobronchiálně
laspirace
lkardiovaskulární - TK, f, arytmie
l ICP
llaryngospasmus, bronchospasmus

Komplikace TI
Pozdní:
lpoškození hlasivek, trachey
lsinusitida, otitida,
ldekubity – rty, nos
lucpání trach. rourky sekretem, krví

další pomůcky k intubaci
lgum elastic bougie = bužije
lzavaděč
lFasTrach
lCTrach
lvideolaryngoskop
lbronchoskop – intubace při vědomí

Gum elastic bougie
lbužije
l60 cm long tracheal tube introducer has an external diameter of 5 mm to accommodate tracheal tubes
> 6 mm internal diameter. The 35 degree angle 2.5 cm from the distal end facilitates insertion
through the vocal cords when only the epiglottis (Grade III view) or tip of the arytenoids (Grade
II view) can be visualized. A 2nd operator then threads the tube over the bougie. The bougie may
need to be rotated 90o for the tube to pass. Every anesthetizing location is equipped with a gum
elastic bougie.

Gum elastic bougie
lbužije
l60 cm dlouhá
lmísto zavaděče
lexternal diameter : 5 mm
trach. rourka > #6.
ldistální „zobáček“ 35 °  2.5 cm  usnadňuje zavedení mezi hlasivky, pokud je viditelná jen
epiglotis  (Grade III view) nebo zadní komisura (Grade II view).
lBužie mezi vazy, sestra  nasune tr.rourku na bužii, a po ní lékař mezi vazy (90° rotace)

Zavaděč
lkovový drát (potažený)
lměnit tvar Trach. rourky dle potřeby
lnesmí čnít z konce rourky - CAVE Trauma !!!

Úvod do CA s plným žaludkem
= CRUSH = Rapid Sequence of Induction
= rychlý úvod do anestezie
riziko regurgitace žaludečního obsahu do d.c.-plic
regurgitace = díky hladké svalovině žaludku; selhání cardie; zvýšený intragastrický tlak

Prevence regurgitace
llačnění (2h tekutiny,  4h m.mléko, 6h strava)
lNG sonda před výkonem zavést, odsát, vytáhnout.
lcitrát p.os =  neutralizace
l(omeprazol = méně kyselá sekrece)
l(prokinetika = rychlejší pasáž)

RSI  - indikace
lurgentní operace
lobézní
ltěhotné
ldiabetici s gastroparézou
lNPB (ileus)

RSI
lpomůcky – odsávačka + Sellickův
manévr tlak na prstencovou chrupavku
li.v. přístup
lpreoxygenace
li.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ (1,5mg/kg)
ltlak na prstencovou chrupavku
lNEventiluj
lnástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek,
lpustit tlak na prstencovou chrupavku
l(Nejde-li OTI – ventilace + tlak trvá)
--
lObtížná intubace = OTI v LA+sedace




LM
naléhá proti hlasivkám
(kořen j., recessus piriformis, horní  jícnový svěrač)
Indikace:
lmísto obličejové masky, místo OTI, v tísni.
KI:
lplný žaludek
lhiátová hernie,
lpotřeba vysokých inspiračních tlaků
l(delší operace)

LMA Classic
l4.12.1987


LMA Unique
ljednorázová pomůcka





INSERTION OF THE LMA IN NEUTRAL ALIGNMENT



Poloha hlavy
Hlava v neutrální poloze Hlava na podložce
  k zavedení LM Krk flektován
  Hlava v extensi
Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA

Flexibilní LM
l1990
pružina v rource
Indikace:
loperativa hlavy,
lkrku,
lhrdla,
lhorní části hrudníku a zad




Bite block
Gastric access tube
Gastric port
Airway tube
#3: 30-50 kg
#4: 50-70kg
#5: 70-100kg
LMA ProSeal™

Příprava LMA
ProSeal
vyfouknout na placičku






















Pomsta anesteziologické sestry



Pomsta anesteziologické sestry



Zavedení ProSeal, FasTrach, CTrach









Zavedení LM -
The standard technique :
lThe midline approach,
lThe lateral approach,
l… zavaděč/prst
LMA insertion in different body positions – a)supine(normal) b) lateral  c)prone
lSTRUČNĚ : Kolik anesteziologů, tolik metod !

Korektní uložení

Fig 080a

Malpozice I.
Distální manžeta v oropharyngu - není těsnost s respiračním a GIT.
Co hrozí: Aspirace, obstrukce -  epiglottis v dutině LMA, inflace žaludku

Fig 080 b

Distální část manžety v glottic inlet.
Totální obstrukce dýchacích cest
Malpozice II.

Fig 080 c

Distální část manžety v nasopharyngu:
Zavádění reversní Guedelovou technikou nebo v poloze chin to chest (ignorace sniffing position).
Může být slučitelná se zachováním průchodnosti dýchacích cest,  extremní riziko aspirace - není
ochrana před regurgitací distálním koncem manžety.
Malpozice III.

Fig 080 d

Metody zavedení LMA
Laryngoscope guided - gum elastic bougie technique:
    poprvé popsána v r. 2002:
Howarth A, Brimacombe J, Keller C. Gum elastic bougie guided placement of the ProSeal LMA.Can J
Anesth 2002, 49, 528-529






















To je málo!!!!!!!!!



Jedině správná fixace LMA do „X“ dvěma náplasťovými pruhy



Intubating LMA: LMA Fastrach
l1997
lOdstranění distorse dýchacích cest, manipulace s hlavou a krkem - cervicospinální traumata,
vyloučení intraorální manipulace.
lÚspěšnost OTI 96%

>



>



>






>



>



>






CTrach



LMA CTrach™ INTUBATION
Recession of
mandible
Grade 3 Cormack-Lehane laryngoscopic view

>

LMA CTrach™ INTUBATION
Grade 1 LMA CTrach™ view
(Grade 3 Cormack-Lehane laryngoscopic view)

þSemi-rigidní eliptická rourka
–Lze jednoduše zavést
–Zohledňuje anatomii
–Stabilní v ústech a odolná proti rotaci.
þNezalomí se
–Skoro nemožné ji zalomit!
þProtiskusová vložka
–Prevence obstrukce dýchacích cest skousnutím
LMA SUPREME™

>

qStandardní 15mm spojka dýchací trubice
qKonektor žaludeční trubice
- pojme sondu velikosti 14-16F
qUpevňovací destička
- Rychlá a jednoduchá fixace
- Pomáhá správnému uložení
Konektor žaludeční trubice
Upevňovací destička
15mm konektor
Proximální konec
LMA SUPREME™

>

Obtíže s ventilací / intubací
  – kdy vzniknou?


Obtížná intubace
lstav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na 3.pokus zavést TR mezi hlasivky
l0,3..3% intubací
lFatální následky / poškození pacienta hypoxií pro nezajištění d.cest
1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??)
lvýznam preoxygenace (1000 ml vs 5000 ml O2)
lkéž bych mohl vidět ty hlasivky

Obtížná ventilace
 (obličejovou maskou)
lnečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou maskou

Can not intubate, can ventilate
l3x a dost
-tlak na hrtan (doprava+dolů)
-poloha hlavy – polštář pryč
-bužije
-zavaděč do TR – tvar
-jiná lžíce laryngoskopu
lvolej si pomoc
lVENTILUJ maskou, zaveď LM, vzbudit
linfo pacientovi a do dokumentace




Can not intubate, can not ventilate
l3x a dost
-tlak na hrtan (doprava+dolů)
-poloha hlavy – polštář pryč
-bužije
-zavaděč do TR – tvar
-jiná lžíce laryngoskopu
lvolej si pomoc
ldalší možnosti ventilace:
-(maska), LM, CombiTube
-koniopunkce, koniotomie
linfo pacientovi a do dokumentace







Koniotomie
lurgentní výkon k zajištění
 průchodnosti DC
lprotětí lig. cricothyreoideum
(lig. conicum)

Koniotomie/ koniopunkce






VBM Quicktrach II with Cuff



VBM Quicktrach II with Cuff



VBM Quicktrach II with Cuff



VBM Quicktrach II with Cuff



VBM Quicktrach II with Cuff



VBM Quicktrach II with Cuff



VBM Quicktrach II with Cuff



Shrnutí obtíží s ventilací
lPředoperační vyšetření – bez vyjímky
lRespektujte předchozí obtíže v anamnéze
lBuďte připraveni vzbudit pacienta
lBuďte připraveni častěji na fibroskopickou OTI
lVždy mějte plán
lChirurgický přístup do d.cest trvá max 90 s

Obvyklá ventilace během CA
lVCV
-Vt 6..10ml/kg;
lPCV
-Pi 10;
lPEEP 5; fiO2>30%; f 10..20..30/min;
I:E 1:2
lUdržet SpO2>95%, EtCO2
l

Extubace:
lV hluboké anestezii
-pak do konce ventilace obličejovou maskou
lPo odeznění anestezie
-rozumí, vyhoví
-čistý orofarynx (sekrety, zastavené krvácení, odsáto)
-udrží hlavu 5s nad podložkou / stisk ruky
-dobrá kontrola bolesti
-minimální ET koncentrace inhal. anestetik
-(není třeba OP revize – krvácení)

UF, už to máme skoro za sebou…