Léčba akutní pooperační bolesti
                                  dle Doporučených postupů ČSARIM

                                           Přednášející

            MUDr. Boris Leštianský Centrum pro léčbu bolesti, ARK FN u sv. Anny v Brně

                                     Léčba pooperační bolesti
                                  dle Doporučených postupů ČSARIM

                                Přístup k léčbě pooperační bolesti

                               Význam léčby pooperační bolesti (LPB)

►    Následky nedostatečné pooperační analgezie

►   Patofyziologické důsledky                                         (oběhový, dýchací, trávicí,
imunitní)

►   Zvýšená morbidita a mortalita

►   Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku

►   Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci

►  Postmastektomická bolest 28-50%

►  Poststernotomická bolest 24-36%

►  Po operaci kýly 10-15%

                                     Cíle pooperační analgezie

►    Cíle pooperační léčby bolesti

►   Zmírnit utrpení

►   Umožnit časnější rehabilitaci

►   Zkrátit dobu hospitalizace

►   Snížit pooperační komplikace

►   Zmenšit riziko chronické pooperační bolesti







                                Cíle a metodika měření účinnosti LPB

►      Cíle

►    Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS<4,<střední)

►    Minimalizace nežádoucích účinků

►      Měření (zápis do standardní dokumentace nebo spec. protokolu)

►    Pravidelné měření

►   Intenzita bolesti – (VAS/NRS škála)

►   Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti

►    Zaznamenávání nežádoucích účinků

►   Ramsayovo skóre

►   Dechová frekvence

►   Kyslíková saturace

►   Spokojenost pacienta

►   Nauzea a vomitus

►   Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod



                                     Acute Pain Service (APS)

►    Acute Pain Team : sestra a lékař z oboru AR, algeziologie (záloha psycholog, farmakolog)

►    Hodnocení a dokumentace intenzity bolesti

►    Optimalizace systémové analgetické terapie a řešení komplikací

►    Péče o pacienty s invazivními technikami (EDA, PCA…)

►    Sestra s lékařem 2 x denně vizituje pooperační JIP – kontrola zavedené analgezie její
účinnosti a nežádoucích projevů.





                                     Léčba pooperační bolesti
                                  dle Doporučených postupů ČSARIM

                              Vhodné farmakologické metody a postupy

                                       Základní principy LPB

►   Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů

►   Včasné zahájení léčby - předcházejme bolesti dříve než se rozvine (pacient by měl odjíždět z
operačního sálu s bazální analgezií)

►   Podávání v pravidelných intervalech, místo „až na žádost“

►   Volba „šetrnějších“ analgetik

►   Dodržovat SPC a dávkování

►   Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů „Procedure Specific Analgesia“

►   Multimodální přístup (opioidy, NSAID, neopioidní analgetika)

►    Výhody

►   Potenciace analgetického účinku

►   Možná redukce dávek především opioidů a tím i snížení jejich NÚ

►    Nevýhody

►   Podle jednotlivých skupin

                                         Skupiny analgetik

►     Neopioidní analgetika

►    Analgetika – antipyretika

►  paracetamol, metamizol

►     NSA

►    Nesteroidní antiflogistika neselektivní

►  diklofenak, piroxikam,ibuprofen

►    Nesteroidní antiflogistika preferenční a koxiby

►  parekoxib, nimesulid, etorikoxib

►     Opioidní analgetika

►    Slabé opioidy

►  tramadol, kodein, dihydrokodein, skupina smíšených agonistů/antagonistů a parc. agonistů

►    Silné opioidy

►  Morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil

                                     Doporučené základní léky
                                pro systémovou parenterální aplikaci

►     Neopioidní analgetika

►    Paracetamol

►    Metamizol

►     Nestereoidní antiflogistika

►    Parekoxib

►    Diklofenak

►     Opioidy

►    Tramadol

►    Morfin

►    Piritramid

►     Kombinace uvedených 3 skupin

                                        Kombinace analgetik

►     Vhodné kombinace

►    Paracetamol nebo metamizol + NSAID

►    Paracetamol + slabý opioid (+ NSAID)

►    Paracetamol + silný opioid (+ NSAID)

►    NSAID + opioid (slabý nebo silný)

►    Metamizol + opioid (viscerální bolest)

►    LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog)

►     Nevhodné kombinace

►    NSAID mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ)

►    Slabý a silný opioid

►    Opioidy současně různými formami podání

                                     Analgetika – antipyretika
                                     (paracetamol, metamizol)

►     Výhody

►    Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh

►    Nevyvolávají PONV

►    Neovlivňují hemokoagulaci

►    Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu,

►    Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI

►     Nevýhody

►    Nedostatečně účinné při silné bolesti (samostatně)

►    Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem

►      Poznámky

►     Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů)
dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků.

                                        NSA – neselektivní
                                (diklofenak, piroxikam, ibuprofen)

►     Výhody

►    Není riziko útlumu vědomí a dechu

►    Neovlivňují oběh

►    Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg. - antipyretika

►     Nevýhody

►    Nedostatečně účinné při silné bolesti

►    Gastrointestinální toxicita

►    Reverzibilní antiagregační efekt

►    Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!)

►    Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku

►    Ibuprofen nemá parenterální formu

►      Poznámky

►     Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích

►     Nepodávat před centrálními blokádami (porucha funkce trombocytů je kontraindikací jejich
provedení)

                                    NSA - preferenční a koxiby
                                      (parekoxib, nimesulid)

►     Výhody

►    Jako u neselektivních NSA

Parekoxib – selektivní COX-2 inhibitor

                    minimální ovlivnění hemokoagulace

                    kratkodobé použití, přísné indikační spektrum!

►    Dávkování 1–2x denně

►     Nevýhody

►    Parenterálně jen parekoxib

►      Poznámky

►     Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích

►     Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním
bypassu, lze ho jinak podat i v premedikaci

                                           Slabé opioidy
                                            (tramadol)

►     Výhody

►    Dobrá biologická dostupnost z GIT

►    Nezpůsobuje dechový útlum

►    Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA

►    Celá řada aplikačních forem

►    Použití není omezeno zákonnými překážkami

►     Nevýhody

►    Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest

►    Stropový efekt

►    Incidence PONV

►      Poznámky

►     Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii

                                           Silné opioidy
                            (morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil)

►     Výhody

►    Účinné u silných bolestí, není stropový efekt

►    Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ

►    Široká paleta použití

►    Různé aplikační cesty (subarachnoidální,epidurální ,bukální aplikace)

►     Nevýhody

►    Nežádoucí účinky

►   CNS účinky, sedace

►   Nevolnost a zvracení

►   Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese)

►   Retence moči

►   Svědění kůže

►   Omezení střevní motility

►    Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace

►      Poznámka: od použití petidinu se ustupuje

                                     Systémová farmakoterapie
                                        „Step down princip“

                                       Málo bolestivé výkony
                  (artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gyn. výkony,
                                  kožní operace, malé výkony v ORL)
                                              VAS < 5

►     Peroperačně

►    Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA

►   Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi

►    Infiltrace rány LA

►     Pooperačně

►    Neopioidní analgetika

►   Paracetamol 4x1 g i.v.

►   Metamizol 1-2,5 g v F1/1 100 ml i.v.  3xdenně (max. 5 g denně)

►    Co nejdříve léky p.o.

►   Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg (ibuprofen 3x800 mg)

►   Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg (kodein 60 mg p.o.)

►   Paracetamol 4x1 g + diklofenak (ibuprofen) + tramadol

►     Při nedostatečné analgezii

►    Silný opioid

►   Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c.

                                     Středně bolestivé výkony
                           (LCHCE, VATS,  tříselná kýla, hysterektomie,
                    ablace prsu, operace strumy, operace plotének, kolektomie)
                                             VAS 5 - 7

►Peroperačně

►   Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika

►    Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi

►   Infiltrace rány LA

►Pooperačně

►   Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů

►    Paracetamol 1 g i.v. nebo p.r. 4xdenně + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně

►    Metamizol 1-2 g i.v. 3xdenně (max. 5 g/den) + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně

►     Trojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů

►     Parac. 1 g 4x + diklo. 75 mg i.m., i.v. 2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x

►     Parac. 1 g 4x + parecoxib 40 mg i.v. 1-2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x

►   Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik

►Při nedostatečné analgezii

►   Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých op.)

►    Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně

                           Velmi bolestivé výkony - regionální techniky
                    (otevřená torakotomie, břišní výkony v epigastriu, totální
                      náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz)

►     Předoperačně

►    Zavedení katetru (EPI) k příslušným nervovým strukturám

►     Peroperačně

►    Kombinace CA s RA

►  Individuální titrace opioidů a kontinuální regionální analgezie/anestezie

►    Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí (robotické výkony)

►     Pooperačně

►    Využít zavedený katetr k pooperační analgezii

►    Při dyskomfortu lze kombinovat s

►   Paracetamolem 4x1g i.v., p.o.

►   Parekoxibem 2x40 mg i.v.

►     Při nedostatečné analgezii

►    Podání bolusu a navýšení dávky do katetru

                                 Kontinuální epidurální analgezie

                            Velmi bolestivé výkony - Celková anestezie

►   Peroperačně

►   Doplňovaná anestezie využívající silné opioidy (fentanylové deriváty)

►     Před koncem operace lze podat paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v.

►     Při podávání krátkodobě účinkujících opioidů během CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v.
středně dlouhodobý opioid (fentanyl 50-100 μg, sufentanil 5-15 μg), nebo dlouhodobý opioid (morfin,
piritramid)

►   Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí

►   Pooperačně

►   Silné opioidy i.v. titračně jako bolus, např. morfin 5-10 mg, piritramid 7,5-15 mg nebo
kontinuálně i.v., např. sufentanil od 0,25 μg/kg/h, piritramid od 1 mg/h

►   Kombinovat opioidy s NSAIDs a neopioidními analgetiky

►   PCA (Pacientem řízená analgezie)

►     Morfin: bolus 0,5-2,5 mg, bezp. interval 5-10 min., fentanyl 50–100 mg, bezpečnostní interval
3-10 min, sufentanil 25-50 mg, bezp. interval 3-10 min

►   Při nedostatečné analgezii

►   Titrační bolusové podání silného opioidu i.v.

►   Případně přidat k syst. opioidu kontinuálně ketamin 1-2 mg/kg/den

                                              Shrnutí

►     Vnímání bolesti

►    Bolest je subjektivní prožitek

►    Spotřeby analgetik = výrazné individuální rozdíly

►    „Věřte pacientovi jeho bolest“

►     Význam vhodné volby analgetika: analgetika se liší

►    Účinností

►    Nežádoucími účinky

►    Možnostmi kombinace s dalšími analgetiky

►    Kontraindikacemi

►    Základní principy pooperační analgezie

►    Měřit intenzitu bolesti, reagovat na získané údaje

►    Včasné zahájení léčby (předoperačně, peroperačně, pooperačně)

►    Invazivní metody (regionální anesteziologické techniky)

►    Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů

►    Využití multimodální analgezie