Epidemiologie
o
o    SCREENING
o   DIAGNOSTICKÉ TESTY v epidemiologii
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF

PREVENCE (zabránění vzniku nemoci)
oPrimární prevence – cílem je zabránit vzniku nemoci   →   pokles incidence
oSekundární prevence – záchyt existujícího
o    onem. v časném, asymptomatickém
o    stadiu + léčba →  pokles mortality
oTerciární prevence – zabránit vzniku komplikací a následků nemoci

Sekundární prevence a screening
o
oSekundární prevence je orientovaná na osoby:
oa) ohrožené vysokým rizikem onemocnění
ob) latentně nemocné
oc) manifestně nemocné, které  však nejsou  léčeny
o
oCílem sekundární prevence je časná diagnóza a léčba umožňující lepší zvládnutí nemoci, než kdyby
k jejímu zjištění došlo později.
o

Sekundární prevence a screening
o
o jeden z nejužívanějších sekundárně-preventivních postupů
o
o hromadné vyhledávání nemocných nebo rizikových osob pomocí jednoduchých metod (testů +/-) v
populaci osob zdánlivě zdravých
o
o testy prováděny  spíše u zdravých než u nemocných lidí (x běžná lékařská praxe)
o
o test rozdělí vyšetřovanou populaci na osoby pravděpodobně nemocné (pozit. test) a pravděpodobně
zdravé (negat.test)
o
o všechny osoby s pozitivním testem jsou podrobeny vysoce přesnému klinickému testu, který odliší
falešně pozitivní od skutečně nemocných
o
o falešně pozitivní si oddychnou, nemocní se začnou léčit
o
o

Podmínky pro použití screeningu      (WHO)
oVyhledávané onemocnění závažné
oOnemocnění relativně časté
oExistence účinná terapie, jejíž zavedení vede k poklesu nemocnosti či úmrtnosti
o Vyjímky - kriteria nemusí být splněna vždy –
opř.- fenylketonurie
o Vše splňuje – hypertenzní choroba
o

 WHO r.1968 sestavila výčet zákl. požadavků zaručujících efektivitu a etickou přijatelnost
hromadných sekund. preventivních vyšetření:

Požadavky WHO na vyšetřovací metodu
o
1.bezpečná a bez rizika či s pouze malým, zanedbatelným rizikem pro vyšetřované osoby.
2.jednoduchá, vhodná pro vyšetřování velkých populací.
3.přijatelná (finanční náklady, časová náročnost, přijatelnost z hlediska sociálně kulturního).
4.reliabilní - přesná, správně provedená  a spolehlivá.
5.validní  - má mít vysokou senzitivitu, specifitu a pozitivní prediktivní hodnotu.
6.levná, aby nehrozilo přerušení započatého vyšetřování.

Screeningové programy v ČR
oPrenatální testy (UTZ, biochemie) na VVV
oNovorozenecký screening
nz tzv. suché kapky krve (endokrinní onemocnění , dědičné poruchy metabolismu, cystická fibróza)
n UTZ kyčlí
oCytologie - ca děložního hrdla
oMamografie - ca prsu
oTest okultního krvácení ve stolici - ca kolorekta

DIAGNOSTICKÉ TESTY                                  V EPIDEMIOLOGII



Diagnóza v populačních šetřeních
o
oMusíme rozhodnout o každé osobě v souboru, zda se vyznačuje přítomností sledované nemoci či
nikoli.
o
oToto rozhodování probíhá v krátkém čase u velkého počtu lidí, proto musí být diagnostický proces
co nejjednodušší.
o
oPoužívají se rutinní diagnostické testy, kterými zjišťujeme přítomnost jednoho nebo několika málo
znaků typických pro zvolenou nemoc.
n

Diagnóza v populačních šetřeních
oRutinní testy v epid. studiích mohou mít různou podobu:
-zjišťování symptomů,
-klinické vyšetření,
-laboratorní vyšetření,
-měření  fyziologických funkcí
-dotazník (řízený rozhovor) aj.
n
oPožadavky na testy:
-jednoduchost,
-snadnost a rychlost provedení
-nesmí být příliš finančně nákladné
-neškodnost, bezbolestnost
n
oDiagnóza pro potřebu epidemiologických studií se zásadně liší od diagnózy klinické.
n

oKlinická diagnóza
o
o
o
o
oU koho: sami navštíví lékaře → zkreslený obraz nemoci
oPředmět zájmu: pacient -individuum
oCíl: stanovit klin.dg a vyléčení pacienta
oInformace: velký počet info (osobní, rodinná anamnéza, klinická a laboratorní vyšetření)
oStanovení dg. na základě: EBM, teoretické znalosti + osobní zkušenosti (subj. prvek)
oSprávnost: dána:
a)množstvím objektivních dat
b)využíváním subjektivních zkušeností (intuice)
oEpidemiologická diagnóza
o
oU koho: různě def.a rozsáhlé populace→ skutečný obraz nemoci
oPředmět zájmu: populační zdraví, frekvence a distribuce nemoci v populaci, závažnost, determinanty
oCíl: prevence nemoci, ochrana zdraví velkých skupin lidí,
o Informace: zredukované info, pouze výsledky testů +/-
oSubjektivní prvek: výrazně potlačen; nemoc a diagnóza jasně definovány
oSprávnost: riziko chyby vyšší než u klinické diagnózy

 Epidemiologická dg. (ED)
o
o     ED = stavební kámen populačního výzkumu
o
o RIZIKO CHYBY u ED větší než u KD,
o    proto důležitý:  výběru dg. testu, znalost vlastností dg. testu  →      optimální metoda
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
o
oreliabilita (opakovatelnost, přesnost)
ovalidita (správnost)
o
oJde o obecné vlastnosti jakýchkoli testů, resp. jakéhokoliv měření v nejširším smyslu.
o
oV medicíně tyto vlastnosti sledujeme u testů používaných jak pro epidemiologickou, tak pro
klinickou diagnózu.
o
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
o
oPřesnost, (spolehlivost) testu (reliabilita)
oReliabilní test  je takový test, který nám při opakované aplikaci dává shodné výsledky, pokud se
ovšem stav pozorovaného objektu nezměnil.
oSprávnost testu (validita)
oValidní test  je takový test, který měří skutečně to, co jsme zamýšleli měřit.
o

 VALIDITA dg. testu
omírou validity je stupeň shody  se skutečným stavem
ozákladní ukazatele validity dg. testu:
o    - senzitivita(citlivost) Se
o    - specificita (specifita) Sp
o    - ukazatele predikce  PV+, PV-
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
oMĚŘENÍ RELIABILITY
o
o
oPříčiny rozdílných výsledků při opakovaném měření
o- biologická variabilita (změna objektu měření)
o- chyby měření
o             - pozorovatel(é)
o     - přístroj, metoda
o
oMěření opakovatelnosti testu
o- speciální metody, které berou v úvahu frekvenci rozdílných výsledků, které mohou být výsledkem
pouhé náhody
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
oMĚŘENÍ VALIDITY TESTU
o
o-  validitu testu musíme znát dříve, než začneme test využívat   v praxi
o- kroky pro měření validity:
o 1. zvolíme soubor osob
o          2. vyšetříme novým testem (pozitivní - negativní)
o 3. vyšetříme standardní metodou (např. klinické nebo labor.vyšetření), která dává správné
výsledky (zdraví - nemocní)
o 4. míru validity nové metody určíme vypočítáním
o                  specifity  a  senzitivity
o
o

Vlastnosti diagnostických testů
oCHARAKTERISTIKY VALIDITY
oSenzitivita (citlivost)  je schopnost vyšetřovací metody označit jako pozitivní osobu, která je
skutečně nemocná.
oSpecifita (specificita)  je schopnost označit jako negativní osobu, která je skutečně zdravá.
o
oPOZOR na chybu ve skriptech- str. 37!!!

Vlastnosti diagnostických testů



Kompromis mezi senzitivitou a specificitou
oIdeální testy absolutně specifické a absolutně senzitivní v praxi neexistují!
oS poklesem falešně negat. odpovědí se zvyšuje senzitivita, s poklesem falešně pozitivních odpovědí
se zvyšuje specificita !
oNutný kompromis – co je daných okolností závažnější :
o   - falešná pozitivita
o   - falešná negativita
o
o

o
Diagnostic


Hemokult (test na okultní krvácení ve stolici)
oVysoká specificita (cca 100%)→ málo falešně pozit. výsledků, málo zbytečných kolonoskopií
oNízká senzitivita (cca 30%)→ hodně falešně negat. výsledků, proto řada nemocných jedinců unikne
nepoznána
oAle HK vhodný pro skríninkové programy
o    pro vysokou specificitu a cenovou nenáročnost !!!
o
oImunochemické testy vyšší citlivost, ale menší specifitu, mnoho faleš. poz. výsledků, mnoho
kolonoskopií + vyšší cena → ekonomicky nevýhodné

Vlastnosti diagnostických testů



Faktory ovlivňující prediktivní hodnoty
oSenzitivita
oSpecificita
oPrevalence nemoci ve vyšetřované populaci
o
§čím nižší je prevalence nemoci, tím nižší je pst (prediktivní hodnota pozit. testu), že osoba na
test pozit. nemoc má
o
§čím je prevalence nemoci v populaci vyšší, tím je vyšší pravděpodobnost, že osoba s pozitivním
výsledkem testu je skutečně nemocná.
o
o    Prevalence nemoci → 0: PV+  → 0%
o    Prevalence nemoci → 100%: PV+ → 100%

Ukazatelé predikce - příklady
opozit. mamografie - ↑PV+ ženy s       nálezem
o                                 - ↓PV+ ženy subj. bpn
o
opozit. ELISA -  ↓ PV+ (1%) dárci krve
o                           ↑ PV+ (50%) gayové

Vliv prevalence na PV+  dg. testu
oTest prost. kyselé fosfatázy - Ca prostaty
oVšeobecná populace - P 35 /100 tis.
o    PV+ 0,4%
oMuži nad 75 let - P 500/100 tis.
o    PV+ 5,6%
oMuži s obj. nálezem – P 50 000/100 tis.
o    PV+ 93,0%

Diagnostická mez (hraniční hodnoty)
otest není ani zcela specifický, ani senzitivní ® některé zdravé osoby jsou na test pozitivní a
naopak, někteří nemocní reagují negativně (zejména u spojitých znaků – chol, Hg, glykemie…)
ozáleží na určení hraniční hodnoty mezi pozitivním a negativním výsledkem – tzv. diagnostická mez
ojejí stanovení rozhoduje o zastoupení falešně pozitivních a falešně negativních výsledků testu
o

Diagnostická mez
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
oStanovení diagnostické meze rozhoduje o zastoupení falešně pozitivních a falešně negativních
výsledků testu
oA … nulový podíl falešně  negativních, velmi vysoký podíl falešně pozitivních
oB … nulový podíl falešně pozitivních, velmi vysoký podíl falešně negativních
oC … podíl falešně pozitivních je přibližně stejný jako podíl falešně negativních
o
o
A
C
B
Diagnostická mez

  Diagnostická mez
o Každá změna kriterií , kt. znamená posunutí hranice pro odlišení zdravých a nemocných → změna
hodnot obou ukazatelů: zvýší-li se hodnota jednoho ukazatele, nutně se sníží hodnota druhého
ukazatele →
o     ↑ Se. → ↓ Sp. a naopak !!!
o      ( mění se i podíl zastoupení falešně pozit. a negat. odpovědí).
o Rozhodnutí kam položím dg. mez záleží na mnoha okolnostech , je věcí volby.