Vrozené trombofilní stavy
P. Smejkal


Trombofílie
lje vrozený nebo získaný defekt hemostázy, který je příčinou zvýšeného sklonu k trombóze
ltj. jedná se o sklon k vzniku trombózy
lje  multifaktoriální geneze

Trombóza je hemostáza
na nesprávném místě
McFarlane 1977
Příčiny trombózy:
• porucha:
• toku krve
• stěny cévní
• složení krve – zánět
•
            Virchow 1856

Hyperkoagulační markery
lD-dimery (DD)
lfibrinové monomery (FM)
lfibrinopeptid (FPA)
ltrombin-antitrombinové komplexy (TAT)
lfragment protrombinu F1+2
lmarkery poškození endotelu (trombomodulin, TFPI, vWF, adhezivní proteiny,solubilní TF)
lmarkery aktivace trombocytů (P-selectin, DF4, bTG)

Degradační produkty fibrinu
lspecifické - D-dimery
lnízká specifita, vysoká senzitivita
–po operaci, úraze, v těhotenství
–po větší námaze, menstruace
lsemikvantitativně - význam pouze negat.
lkvantitativně - nutné sledovat dynamiku

Trombofílie – klinické projevy
ltrombóza v mladším věku
–žilní před 45. rokem věku (včetně novorozence)
–arteriální před 35. rokem
lopakované trombózy
latypická lokalizace trombóz
lpozitivní rodinná anamnéza
lopakované ztráty plodu

Vrozené trombofilní defekty
ljsou většinou autozomálně dominantní
ljsou častější než krvácivé defekty
ldělíme na
–prokazatelně rizikové
–možné

Trombofílie - etiologie
l dysproteinémie:
–faktor V Leiden
–protrombin 20210A
–Dysfibrinogenémie
–
l defekt inhibotorů:
–AT III
–PC
–PS
–
lzvýšená hladina:
–faktor VIII
–faktor IX
–faktor XI
–Fibrinogenu
–
ljiná etiologie:
–hyperhomocysteinémie
–Lpa
l

Rizikové faktory DVT - potvrzené
lvrozené:
–faktor V Leiden
–protrombin 20210A
–¯ antitrombin III
–¯ protein C
–¯ protein S
–dysfibrinogenémie
lsmíšené:
–faktor VIII >150%
– fibrinogen
– homocystein
– Lpa
lzískané:
–antifosfolipidový syndrom

Nejčastější  vrozené příčiny žilní trombózy
l                                     Prevalence (%)            Rel. riziko TEN
lprotrombotický faktor TEN    Norm. populace
lFV Leiden heterozygot 20 5 6,0
lFII20210A 6 2-3 3,0
lPS def. 2,2 0,2 2-10
lPC def. 2,1 0,3    5-10
lATIII def. 1,1 0,2   25-50
ldysfibrinogenémie 0,8 ?    ?
lelevace FVIII* 20  11 3,0
lHyperfibrinogenemie* 15 8 3,0
lHyperhomocysteinemie+ 10 4,8 2,0
l* současně reaktant akutní fáze  + dietní vlivy
lupraveno dle Coopera a Krawczacka

Získané příčiny žilní trombózy -klinické
l
loperace a trauma
limobilizace
lvěk
lnádory, myeloproliferace
lgravidita, šestinedělí, HAK, HRT, hyperstimul. Sy
linfekce

Další uvažované vrozené příčiny žilní trombózy
lelevace FIX, XI
lpolymorfismy
–FV (Cambridge, Hongkong, HR2 haplotyp)
–FXIII Val34Leu
–PAI-1 4G/5G - PT A1991G
–ACE (I/D inserce/delece) - trombomodulinu
–destičkových GP - trombospondinu
–fibrinogenu - tPA
–EPCR - TFPI
–FVII
ldefekt:
–heparin kofaktoru II
–FXII

Hemostatické rizikové faktory
a arteriální trombóza
lNezvyšují statisticky významně riziko odvozené na základě klasických rizikových faktorů ICHS:
lkouření
lhypertenze
lhypercholesterolemie
lobezita
ldiabetes mellitus
l(pozitivní rodinná anamnéza)

Hemostatické rizikové faktory
a arteriální trombóza
* Feinbloom D., Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005
lProkázaný vliv všeobecně (převažují získané příčiny):
lhyperfibrinogenemie
lelevace CRP
lantifosfolipidový syndrom (LAC, ACLA IgG)
lhyperhomocysteinemie
•
•
lV kombinaci s RF ICHS, < 55 let, ženy (vrozené příčiny):
lfaktor V Leiden
lPT 20210A
l

Systém proteinu C
l      XIIa
lFVIIa-TF XIa   FVIIIi
l
l FIXa
l          FVIIIa           FVIII
lFX     FXa     FX     FVi
l    FVa         FV
l FII       FIIa
l
lfibrinogen         FIBRIN        Ca2+             TM PC      APC   PS
l

Faktor Va
–
lkofaktor protrombinázy při vzniku FIIa
l
lkofaktor aPC při degradaci FVIIIa
l
lštěpen aPC v místě:
–Arg 506
–Arg 306
–Arg 679

Faktor V – mutace
(chromozóm č. 1)
lLeiden Arg506Gln
l
lCambridge Arg 306 Thr
l
lHong Kong
– 1 Arg 485 Lys
– 2 Arg 306 Gly
l
lHR2 haplotyp His 199 Arg

Faktor V Leiden
(G1691A » Arg506Gln)
lČetnost  v kavkazské populaci:
lkavkazská populace 5%
lTEN bez selekce 20%
lTEN selekce 40%
l (klinická trombofilie)
l
l Seligsohn U., N Engl J Med, 2001

Inaktivace F V
l
lH2N      A1           A2          COOH.... Ca2+...H2N       A3         C1        C2
COOH
l        1     303  317      656  709                   1546           1877         2036
2196
l             +PCPS
l             +APC Arg 506
l
l H2N         A1                       COOH.....
l
l Arg 306   Arg 679
l
l         H2N       A1             COOH.....

Faktor V Leiden
lje sdružen s vyšším rizikem primární VT
l
lriziko se zvyšuje s věkem (hl. u mužů >60)
l
lnení nezávislý rizikový faktor pro:
–IM, ischemickou mozkovou příhodu
–
lzdá se, že EP nemá stejná rizika jako DVT - mechanizmus je nejasný
l

Faktor V Leiden
(heterozygoti)
lZvýšení rizika TEN:              5-6x
lhomozygoti 50-100x
l
lv graviditě 4,5-16x
l 41x  (homozygoti)
l
l+ HAK III.generace 20-30x (samotná HAK 3-4x)
l
l+ HRT 15x (samotná HRT 2-4x)
l
l

Faktor V Leiden
(heterozygoti)
lZvýšení rizika:
labort po 28. týdnu nebo dva a více časných ztrát plodu:
l 2-7x
l (1,3x před 28. týdnem)
l
lretardace růstu plodu 1-7x
l
labrupce placenty 5-12x
l
lpreeklampsie nejistý význam
l
l

Mutace protrombinu 20210A (20210 G ®A)
–
lrizikový faktor trombózy
•
lbodová mutace v netranslatované části genu
•
lčasto vyšší hladina protrombinu v plazmě
•
lzřejmě nejstarší z geneticky podmíněných trombofilních stavů

Mutace protrombinu 20210A
lvýskyt
–2-3% v kontrolní skupině
–6,2% ve skupině s TEN
–7-18 % ve skupině s pozit. RA
•
lriziko VT zvyšuje v průměru 3x
l
lnení samostatným rizikovým faktorem pro předčasné onemocnění koronárních tepen

Protrombin - G20210A
(heterozygoti)
lZvýšení rizika TEN:    2-4x 3x
lhomozygoti:
l 1/3 bez TEN 1/3 spont. TEN 1/3 sek. TEN
l
lheterozygoti s FVL 50-100x
l
l v graviditě            3x 10x
l heterozygoti s FVL 100x
l
l+ HAK III.generace 3-16x (samotná HAK 3-4x)
l žilní trombóza CNS 150x
l
l

Protrombin - G20210A
 (heterozygoti)
lZvýšení rizika:
l
labort po 28. týdnu 1-3x
l
lretard. růstu plodu 1-7x
l
labrupce placenty 9x
l
lpreeklampsie nejistý význam
l
l
l

Defekt ATIII
lVrozený defekt
–poprvé popsaný v roce 1965
–prevalence v populaci je udávána mezi    0.05 - 0.2 na 1,000 obyvatel
–dědičnost je autozomálně dominantní
–primárně je sdružen s žilními trombózami
–pacienti jsou heterozygoti
–s aktivitou ATIII 40% až 50%
–riziko TEN vyšší 25-50x

Defekt ATIII
lKlasifikace vrozených defektů
–Typ I snížení aktivity i antigenu ATIII
–Typ II funkční defekt:
lporucha v reakčním místě
lporucha v místě vazby heparinu
lKlinická manifestace závisí na typu defektu

Nedostatek ATIII
lhladina AT se snižuje v průběhu a po jakékoliv větší akutní příhodě (sdružené s alterací
hemostázy), proto není vhodné ihned mluvit o vrozeném defektu AT
l
lproto je nutné potvrzení podezření na vrozený defekt AT potvrdit v určitém časovém intervalu po
příhodě (až do 6ti měsíců)
l
lje dostupná substituce koncentráty AT III
–1 j/ kg = vzestup o 1,5%
–poločas 1,5-2 dny, ale při konsumpci cca 6 hod

ATIII - získané nedostatky
lSnížená tvorba
–jaterní onemocnění
–nedonošený novorozenec
lzvýšená spotřeba
–DIC a příbuzné syndromy
–pooperační období
–rozsáhlé DVT/EP
lzvýšené ztráty
–nefrotický syndrom, enteropatie
–popáleniny, polytrauma

Kdy vyšetřovat ATIII?
lu trombofílie
•
lvrozené defekty před/ v průběhu těhotenství, chirurgických zákroků, poranění
•
lu kriticky nemocných (sepse, trauma, DIC)
•
lnedostatečná odpověď na heparin
•
lstavy se známým získaným nedostatkem
–jaterní postižení, nefrotický syndrom
–DIC

Defekt proteinu C
lautosomálně dominantní defekt
•
lzávislý na K vitamínu
•
lklasifikace vrozených defektů
–Typ I snížení aktivity i antigenu PC
–Typ II funkční defekt PC
•
lriziko TEN vyšší cca 10x
l
l
l

Defekt proteinu C
lpurpura fulminans u novorozenců
•
lkumarinové nekrozy (podkoží s obsahem tuku)
–kumariny: - snížení PC za FVII za 24 h
–               - snížení PS, FII, FIX, FX za 48 h
•
ldostupný koncentrát aPC:
–purpura fulminans
–sepse – meningokoková
l
lzískaný defekt:
–hepatopatie
–kumariny

Defekt proteinu S
lautosomálně dominantní defekt
lzávislý na K vitamínu
lriziko ten vyšší cca 2-10x
lpurpura fulminans u novorozenců
lvýrazný získaný defekt:
–gravidita
–antikoncepce
–hepatopatie
–kumariny
l

Defekt proteinu S
lklasifikace vrozených defektů
–Typ I kvantitativní defekt - snížení:
l aktivity
lantigenu
– volného PS
–celkového PS
–Typ II funkční defekt PS
lsnížení aktivity
lnormální volný i celkový PS:Ag
–Typ III snížený pouze volný PS
lspíše varianta typu I
–

aPCR versus ProC Global
laPCR (aktivovaný PC    rezistence):
lodpověď na aPC
lovlivněno:
–FVL
–PS
–LA
–FVIII
–kumariny i heparin
–HAK, gravidita
lProC Global:
lprotac aktivuje endogenní PC
lovlivněno:
–FVL
–PS
–LA
–FVIII
–kumariny i heparin
–HAK, gravidita
– + i  PC
l
–

Sticky platelet syndrome (SPS)
Syndrom lepivých destiček
(Mammen, Bick, Kubisz)
ldědičnost autosomálně dominantní
lneidentifikován defekt
lhyperreaktivní trombocyty
laž u 14% TEN
lzvyšuje riziko i tepenné trombózy – až u 12-33%
lprůkaz:
–agregace po epinefrinu 11 - 1,1 - 0,55 mmol/ml
–agregace ADP 2,34 - 1,17 - 0,58 mmol/ml
lvyšetřovat u trombofilie s negat. labor. nálezem
lléčba: ASA

Smíšené rizikové faktory
lPředpokládá se kombinace vrozené dispozice a vlivu prostředí:
l
l FVIII
l
l homocysteinu
l
l fibrinogenu
•
l Lpa
l

Faktor VIII - hladina > 150%
lnezávislý rizikový faktor trombózy i retrombózy:
–RR VT 3 x vyšší (FVIII > 150% x <150%)
–            6 x vyšší (FVIII > 150% x <100%)
–riziko stoupá o 10% s vzestupem FVIII o 10%
•
lhladina někdy není závislá na reakci akutní fáze:
–prokázáno minimální kolísání hladiny FVIII a rodinná závislost
•
lgenetický defekt nenalezen

Metabolismus homocysteinu
METHIONIN
 HOMOCYSTEIN
Cystathion
cystein
THF
Methionin
syntáza
Cystathionin b-syntetáza
 MTHF
Vit.B12
Folát
Vit.B6
Metylen
tetrahydrofolát
reduktáza
serin
betain
dimetylglycin
Betain-homocystein
metyltransferáza
homocystin

Homocystein a trombóza
lzvyšuje riziko aterosklerózy – tepenné trombozy
lzvýšená hladina je susp. nezávislý rizikový faktor ischemie:
–koronární (u 21,7% pacientů)
–cerebrovaskulární choroby (u 21,7%)
–periferní (32,8%) *Palereti et al 1996
•
lsusp. rizikový faktor žilní trombozy
•
lsusp. rizikový faktor potratů v časné fázi gravidity
•
lpoměrně snadná a levná terapie:
– Foláty: 0,5 mg
– B12: 0,4 mg
– B6: 5 mg

Lehká hyperhomocysteinémie
l15-30 mmol/l
l - minimálně 5% populace
l -10-20% TEN zvýšení rizika TEN asi 2 x
l - deficit folátů 5-15% populace
lpolymorfismus C677T v genu pro MTHFR
l - TT: 10-15% - T/C: 40-45% - C/C: 50-55%
l - TT: 1/4-1/3 má lehkou hyperhomocysteinémii
l - nemá význam při screeningu u TEN, pouze hladina
l
lhladina musí být  vyšetřována nalačno
–event. po zátěži methioninem 0,1 g/kg
l
l
l

Těžká hyperhomocysteinémie
Homocystinurie
•homozygotní defekt cystathionin b-syntetázy
•v 90-95%
–
•klinické projevy
•homocystinurie
•mentální retardace
•abnormity kostry
•předčasná ateroskleroza

Faktory  podporující hyperhomocysteinemii
Celkový
homocystein
Genetické faktory
-CBS (chrom.21)
- MTHFR
- MTS
Strava
- nedostatek B12
- nedostatek folátů
- nedostatek B6
- nedostatek B2
- zinek?
Věk, pohlaví
- věk
- hormony
Systémové choroby
- hypothyreóza
- ledvinná insuficience
- diabetes mellitus
- psoriasis
- hepatopatie
- malignity
Léky
- theophyllin
- INH
- nitráty
- carbamazepin
- Metotrexat
- Thiazidy
- Nikotinová kyselina
- Azaribin
- estrogeny

Fibrinogen
lFibrinogen > 3,5 - 5 g/l
l » pro TEN téměř 2-4x vyšší riziko
l
lZvýšení hladiny fibrinogenu £ 10%:
lBcl-1 alela
lG455A
lG488A
l Kottke-Marchant K., Arch of Path and Lab Med,2001
l Endler G., Clin Chim Acta,2003
lZvýšení stability fibrinogenu:
lThr312Ala
l Thr/Thr + Alela FXIII 34Leu protektivní pro EP
l Carter A.M.,Blood, 2000

Lipoprotein a (Lpa)
llipoprotein o nízké molekulové hmotnosti
lna endotelu soutěží o vazebné místo s plazminogenem
lsusp. rizikový faktor tepenné i žilní trombozy
–především při zvýšení LDL cholesterolu
–2x vyšší riziko
–
l

Získané příčiny žilní trombózy
laboratorní nálezy
lACLA + LA (lupus antikoagulans)
•
lzískaná aPCR:
–LA
–FVIII
–kumariny i heparin
–HAK, gravidita
–FVL
–PS
–
l

aPCR versus ProC Global
laPCR (aktivovaný PC    rezistence):
lodpověď na aPC
lovlivněno:
–FVL
–PS
–LA
–FVIII
–kumariny i heparin
–HAK, gravidita
lProC Global:
lprotac aktivuje endogenní PC
lovlivněno:
–FVL
–PS
–LA
–FVIII
–kumariny i heparin
–HAK, gravidita
– + i  PC
l
–

Screening hereditární trombofilie
lČasté:
lFVL (aPCR, Pro C global)
lPT G20210A
lVzácnější:
lAT III (> 100 mutací)
lprotein C (> 100 mutací), protein S (> 100 mutací)
ldysfibrinogenémie (desítky mutací)
lMožné hereditární stavy:
lelevace FBG, FVIII, Lp(a) (kauzální mutace neznámé)
lhladina homocyst. (MTHFR C677T, mutace cyst.βsynt.)
l(Sticky platelet syndrome)
lZískané:
lACLA, lupus antikoagulans