M.HANSLIANOVÁ OKM FN BRNO Gramnegativní nefermentující tyčky Logo —= velká skupina rodů gramnegativních tyček neschopných fermentovat glukózu — —Nesourodá skupina mikrobů, běžně přítomné v půdě, vodě, na rostlinách — —Zařazení do čeledí je spíše formální — —Počet rodů gramnegativních nefermentujících tyček se mění v souvislosti s podrobnějšími studiemi genotypu —Kultivačně nenáročné — —Dobře rostou na běžných půdách- krevní agar, Endova půda — —Výhodnější kultivační teplota 30 stC — —Mnohdy prodloužená kultivace na 48 hodin — —Dostatečná vlhkost prostředí (zdravotnická zařízení- nebulizace, gely, roztoky) —Kolonie na půdách nejsou většinou nijak typické (výjimky- Pseudomonas aeruginosa, Chryseobacterium meningosepticum) — —Identifikace podle biochemické aktivity — —MALDI-tof Pseudomonas aeruginosa- typická pigmentace PSAE obrázek Možnosti biochemické identifikace Entro nebo nefrmtest- obrázek —Patogenita pro člověka je u této skupiny mikrobů obecně velmi nízká — —Oportunní patogeny- infekce prakticky vždy u oslabených osob (primární imunodeficity, pac. s hematologickou malignitou, transplantovaní, popálení), u těch pak můžou mít těžký průběh s fatálním koncem —Zdrojem infekce je místo kolonizované nefermentující tyčkou- tracheální kanyly, flexily, močové katetry…) —Obtížné odlišení kolonizace a infekce —Často jsou původci nozokomiálních nákaz —Polyrezistentní vůči antibiotikům i dezinfekčním látkám, biofilm! —Antibiogram se nedá odhadnout! Rozdělení gramnegativních nefermentujících tyček podle abecedy —Acinetobacter —Agrobacterium —Alcaligenes —Bordetella —Brevundimonas —Burkholderia —Comamonas —Eikenella —Flavimonas —Chryseobacterium —Kingella —Methylomonas ¢Moraxella ¢Ochrobacterium ¢Oligella ¢Pseudomonas ¢Psychrobacter ¢Ralstonia ¢Shewanella ¢Sphingobacterium ¢Stenotrophomonas ¢Suttonella ¢Weeksella ¢Xanthomonas ¢ Bordetella pertussis —Gramnegativní nefermentující tyčka, ale kultivačně náročná — —Neroste na běžných kultivačních půdách, některé součásti agaru jsou pro ni toxické, vyžaduje suplementy — —Kultivace trvá 3-5 dní, roste v drobných koloniích, mohou mít zónu hemolýzy Bramborový extrakt s glycerinem —Původce pertuse= dávivý kašel —Kapénkový přenos, 7-10 denní inkubace — —3 stadia onemocnění: 1)Katarální 2)Paroxysmální 3)Rekonvalescentní C:\Users\41720\Pictures\kašel.jpg —V katarálním stadiu lze bordetely vypěstovat a lze ovlivnit průběh onemocnění antibiotiky — —Paroxysmální stadium- toxin, průkaz onemocnění sérologickými metodami — —Léky volby- makrolidová antibiotika —celoplošná vakcinace 40.- 50. léta 20. století — —očkování probíhá více než 50 let — —člověk - jediný zdroj B. pertussis — —pertuse – adept na eliminaci ?! — —ALE — — —Nárůst výskytu pertuse v posledních dvou desetiletích — —Výskyt onemocnění v adolescentní a dospělé populaci — —Výskyt nových genetických variant, oslabení postvakcinační imunity Imunita —Po prodělaném onemocnění 4-20 let — —Po vakcinaci 3-12 let — —Transplacentárně přenesené protilátky mizí 4.-8.týden po narození —Adolescenti a dospělí mohou být rezervoárem pro malé děti — —Doporučení přeočkování alespoň 1x v dospělosti Gramnegativní nefermentující tyčky —Klinicky nejvýznamnější pro člověka jsou rody — 1)Acinetobacter 2)Pseudomonas 3)Stenotrophomonas 4)Burkholderia 1) Acinetobacter —První kmen izolovaný z půdy v roce 1911 Micrococcus calcoaceticus — —Několikrát znovuobjeven a přejmenován — —V roce 1954 vytvořili Brisou a Prévot rod Acinetobacter, do kterého spadaly gramnegativní nefermentující tyčky netvořící pigment a nepohyblivé —Zahrnuty i baktérie, které dle dnešní nomenklatury s rodem Acinetobacter nesouvisí (kmeny oxidáza- pozitivní) — —V roce 1968 Baumann prokázal odlišnost oxidáza- negativních kmenů od oxidáza- pozitivních — —V rodu Acinetobacter zůstaly oxidáza- negativní diplokoky Dodnes není rod Acinetobacter taxonomicky zakotven, dříve společně s OX+ řazen do neiseriacae —Většina kmenů izolovaných z klinického materiálu patří do rodu A.baumannii —Fenotypově v podstatě neodlišitelný od A.calcoaceticus — —A.calcoaceticus-baumannii komplex 05 NEME Gramnegativní diplokoky http://www.infektionsbiologie.ch 54 NEISSER-GO —Válečná poranění (Iraquibacter) — —Zástupci rodu Acinetobacter bývají izolováni z materiálu od oslabených pacientů — —Široké spektrum infekcí — —Často multirezistence k antibiotikům — — Acinetobacter sp. % rezistence k vybraným antibiotikům, srovnání let Legenda: AMS=ampicilin/sulbactam (Unasyn), PPT=piperacilin/tazobactam (Tazocin), MER=meropenem, CPS=cefoperazon/sulbactam (Sulperazon), CPM=cefepim 2004 a 2006 2) Pseudomonas —Gramnegativní tyčinka řazená do čeledi Pseudomonadaceae — —Nejčastěji izolovaný a klinicky nejvýznamnější druh= Pseudomonas aeruginosa — —Výrazný pigment a vůně, hemolýza na krevním agaru, oxidáza- pozitivní, pohyblivé Kasuistiky- osteomyelitida, meningitida PSAE obrázek —Infekce u oslabených lidí — —Jeden z nejčastějších původců nozokomiálních nákaz (ventilátorové pneumonie, infekce u popálených, osteomyelitidy, otitidy, endoftalmitidy…) — —Svízelná terapie infekcí vyvolaných pseudomonádami- omezená škála antibiotik k užití i u citlivých kmenů Naskenovat naše kolečka- G- i PSAE Kasuistika 1 —Pacient LV, nar.1930, 4.6.2008 přeložen na Neurologickou kliniku FN Brno z FNuSA, kde provedena prostatektomie pro benigní hypertrofii —Průběh hospitalizace ve FNuSA komplikován urosepsí vyvolanou citlivým kmenem Pseudomonas aeruginosa (PSAE), zaléčen kombinací antibiotik ceftazidim+ gentamicin —Na NK přijat pro lumbalgie, zjištěn opět uroinfekt vyvolaný PSAE rezistentní k chinolonům, febrilní, CRP 205 —Indikováno CT páteře, doporučena kombinace antibiotik- opět ceftazidim+gentamicin- ten, vzhledem k horší funkci ledvin v redukované dávce —Dle CT a NMR zjištěna spondylodiscitis L3-4, předpokládané agens PSAE (hemokultivace negativní), navýšena dávka ceftazidimu na 12g/den+ ponechán gentamicin- monitorovány hladiny antibiotika v séru a následně zvednuty i dávky gentamicinu — —9.6.2008- CRP pokles na 20, pacient zlepšený, afebrilní, s úlevou bolestí —13.6.2008- CRP 8, dobrý, atb 10 dní, vysazen gentamicin, ponechána terapie ceftazidimem —23.6.2008- CRP 1, dobrý, 20 den na ceftazidimu, snížení dávky, na domů? —Překlad pacienta z oddělení na oddělení- nutnost dlouhodobé terapie u PSAE vyvolané spondylodiscitidy, ale není k dispozici p.o. antibiotikum- parenterální terapie při hospitalizaci pacienta s nízkým CRP a v klinicky dobrém stavu —14.7.2008- 42 dní i.v. terapie ceftazidimem, CRP nízké, klinicky dobrý, propuštěn bez antibiotik domů —21.7.2008- opět přijat, ortopedie, CRP 150, febrilní, opět úporné bolesti zad, febrilie, dle CT opět progrese nálezu —Opět hospitalizace na různých odděleních FN Brno i FNuSA- nutnost i.v. terapie ceftazidimem ve vyšších dávkách —Jednání se ZP ohledně případné i.v. ambulantní aplikace a úhrady léků —Nakonec pacient léčen za hospitalizace, celková doba terapie se blíží 6 měsícům —Hrozbou jsou polyrezistentní kmeny pseudomonád —Ve FN Brno rozšířený kmen polyrezistentní Pseudomonas aeruginosa citlivý pouze ke kolistinu a amikacinu (variabilně) —Zavlečen do nemocnice v roce 2006- transport kolonizovaného pacienta —V současné době rozšířen po celé nemocnici — —Nejvýrazněji JIP a ARO - vysoké procento ventilovaných pacientů — —Odolává snahám o eradikaci — —V posledních letech snížení výskytu kmene Rezistence Pseudomonas aeruginosa, FN Brno, PMDV CTX=cefotaxim, CTZ=ceftazidim, KP= karbapenemy (zahrnuje v ČR užívané látky ertapenem, imipenem a meropenem), GEN=gentamicin, AMI=amikacin, CIP=ciprofloxacin, AMC=amoxicilin/klavulanová kyselina, PPT=piperacilin/tazobaktam > > —Problém- kmeny pseudomonád s produkcí metalobetalaktamáz Eflux metalobetalktamáza Možnost přenosu rezistence na enterobaktérie!!!!!!!!! —Obtížná terapie infekcí vyvolaných těmito kmeny pseudomonád — —Synergie?? Ps.aeruginosa s produkcí MBL ve FN Brno, počet pacientů Rezistence P.aeruginosa k ceftazidimu, EARS-Net 2012 P.aeruginosa -kmeny rezistentní a sníženě citlivé ke karbapenemům, EARS-Net 2012 3) Stenotrophomonas —Gramnegativní tyčinka, pohyblivá, aerobní, oxidáza negativní (opožděná) — —Čeleď Pseudomonadaceae — —Stenotrophomonas maltophilia — —Pseudomonas- Xanthomonas- Stenotrophomonas — —Přirozená rezistence k meropenemu, polyrezistentní —Původce nozokomiálních infekcí: Ø Øbakteriémie Øpneumonie Ømeningitidy Ørané infekce Ømočového traktu smalt1h 4) Burkholderia —Gramnegativní tyčinka, pohyblivá, oxidáza- pozitivní — —Čeleď Pseudomonadaceae — —V roce 1949 popsaná Walterem Burkholderem jako původce onemocnění cibule (cepa= cibule) —Oportunní patogen —Původce nozokomiálních infekcí —Nejvíce infekcí vyvolaných burkholderiemi u 1. 1.nemocných s chlopenními náhradami a cévními implantáty 2.nemocných s cystickou fibrózou —Ve FN Brno se nejčastěji setkáváme s infekcí Burkholderia cepacia u pacientů s cystickou fibrózou (centrum pro léčbu CF) — —CF- onemocnění s poruchou metabolismu minerálů a tvorby hlenu- v dýchacích cestách se tvoří hustý, vazký hlen, který je blokuje a je živnou půdou pro mikroorganismy —Opakované infekce dýchacích cest vyvolané polyrezistentními kmeny- Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa — —Kmeny B.cepacia u pacientů s CF jsou nezřídka rezistentní ke všem dostupným antibiotikům Odes FN Brno Naskenovat průvodku —Prognosticky významný faktor (přežití) —Transplantace plic – některá centra absolutní kontraindikace —Multirezistence – panrezistence —Eradikace velmi nepravděpodobná —Závažné psychosociální aspekty izolace kolonizovaných — —Terapie těchto infekcí je velmi složitá — —V mikrobiologické laboratoři se zkoušejí „synergie antibiotik“ = pokud nefunguje ani jedno antibiotikum samotné, zda nefunguje některá z kombinací — —Účinnost in vivo nejistá Fermentace glukózy Růst Doba kultivace Patogenita Stanovení citlivosti PSAE Ne Typický běžné půdy 24 oportunní častý MIC i disková metoda ACCA Ne Ne typický běžné půdy 24 oportunní MIC i disková metoda STMA Ne Ne typický běžné půdy 48 oportunní MIC BUCE Ne Ne typický běžné půdy 48 oportunní CF MIC PSAE=Pseudomonas aeruginosa, ACCA= Acinetobacter sp., STMA=Stenotrophomonas maltophilia, BUCE= Burholderia cepacia Děkuji za pozornost C:\Users\41720\Pictures\obrázky atb\14.bmp