Péče o těhotnou ženu při příjmu na porodní sál Tělesné změny ke konci těhotenství: Předzvěstné stahy, tzv. poslíčky Pokles břicha, sestup hlavičky Odchod hlenové zátky, vodnatý poševní sekret Uvolnění vazivových spojů kostí v pánvi Známky blížícího se porodu · Nejisté – porucha trávení, únava, pocit fyzického přetížení, pobolívání v zádech nejasného původu, opakované vyprazdňování měkké až průjmovité stolice někdy s pocitem jako při chřipce nebo naopak náhlý přísun energie (příprava hnízdečka). · Předběžné – mohou se objevit hodiny, ale i dny před porodem. Odchod hlenové zátky, špinění, odtok plodové vody, poslíčci · Jisté – skutečné příznaky počínajícího porodu. Porodní stahy, které vedou k otvírání porodních cest, zvyšují svou intenzitu a zkracují intervaly mezi nimi, odtok plodové vody následovaný nebo provázející pravidelné stahy. Dolores praesagientes (poslíčci) – nepravé děložní stahy – jsou pociťovány jako kontrakce nízké intenzity, popřípadě nepravidelné stahy, které jakoby vylaďují myometrium a mohou snižovat cervix scoore ve smyslu změknutí a pootevření zevní branky či změny směru hrdla. Kvalita kontrakcí se nemění, interval se nezkracuje a spontánně ustanou. Někdy je těžké rozlišit toto období od rané fáze porodu, žena může pociťovat nejistotu až zmatek, pochyby, vzrušení očekávání, ale i strach, únavu, pokud stahy brání spánku, obavy, aby zvládla skutečný porod. Cíl péče při fyziologickém porodu Zajistit dobré zdraví matky a dítěte s minimálními intervencemi, které jsou indikovány pro bezpečí matka a dítěte. Pro jakoukoliv z nich by měl existovat opodstatněný důvod. Prostředky k tomuto cíli je podpora ženy, popř. jejího partnera během celého porodu. Empatický, trpělivý a profesionální přístup porodní asistentky. Podávání tolika informací, které žena a její partner, popřípadě situace žádá. Sledování a vyhodnocování průběhu porodu, časné odhalení případných rizik a komplikací a jejich řešení. Stupeň rizika v průběhu děje není neměnný, je nutné průběžné doplňování informací a jejich vyhodnocování. Důvody příchodu na porodní sál/konzultace s porodní asistentkou či gynekologem · Pravidelné kontrakce – trvající déle než 2 hodiny s pravidelným intervalem asi 5 minut, které ženu nutí ke změně polohy nebo k dýchání a není od nich možné odpoutat pozornost, většinou doprovázené pocity dyskomfortu v podbřišku a v bederní oblasti. · Krvácení, špinění (charakter, intenzita, trvání, vyvolávající příčina). · Odtok plodové vody (charakter, množství, barva, čas odtoku, metody diagnostiky odtoku). · Na doporučení lékaře (rizika a patologické stavy, potermínová gravidita). · Změna intenzity vnímaných pohybů · Strach, úzkost, nejistota, akutní zdravotní komplikace „Porod“ začíná nástupem pravidelných kontrakcí děložních, které mají otevírací efekt a končí úplným rozvinutím porodních cest. Trvá individuálně dlouho. Kratší bývá u vícerodiček. Postup při přijetí rodičky k porodu (administrativní a fyzický příjem) Postup je volen podle aktuálního stavu rodičky a vzhledem k důvodu příchodu na porodní sál individuálně (dle naléhavosti). Např. Počínající porod, s nízkým rizikem – postup: KTG, administrativní příjem, fyzický příjem; Pokročilá fáze porodu nebo situace s komplikací (vyšší stupeň rizika) – postup: Fyzický příjem + KTG (ozvy) + důležité základní údaje, administrativní příjem po zvládnutí situace. Administrativa a posouzení rodičky porodní asistentkou Vyplnění porodnické dokumentace na základě porodnického vyšetření a posouzení stavu rodící ženy porodní asistentkou, včetně posouzení stavu v oblasti potřeb. Rozhovor s rodičkou zahrnuje případnou konzultaci porodního plánu, seznámení s právy hospitalizovaných, podpis informovaného souhlasu s předpokládaným dalším postupem. Porodnická dokumentace: Porodopis; Partogram (porodní křivka); Teplotka (záznam) pro šestinedělku; Hlášení o přijetí; Sesterská anamnéza. Vyžádat si těhotenskou průkazku, OP, kartička pojištěnce, ev. potvrzení z matriky o příjmení dítěte) Úkol: Podle instrukce vyplňte porodnickou dokumentaci. Vyšetření rodičky porodní asistentkou/porodníkem (fyzický příjem) Zevní a vnitřní porodnické vyšetření (poloha, postavení, naléhající část, cervix scoore, pelvimetrie, atd.) a monitoring dítěte (KTG). Rutinní postupy (např. klyzma) jsou nabídnuty a porodní asistentkou je vysvětlen jejich smysl a účinek. Následují individuálně podle potřeby, přání a se souhlasem ženy. Fyzický příjem zahrnuje změření fyziologických funkcí (TT, P, TK), chemické vyšetření moče (zejm. B, C), hmotnost a výška + těhotenský přírůstek, zevní vyšetření pohledem (důraz na zjištění otoků, varixů apod.) Měření pánve - pelvimetrie Pánev (pelvis) je kostěný útvar vzniklý spojením kostí: § Pánevních kostí (kost pánevní - os coxae – párová kost) § kostí křížovou (os sacrum) § kostrčí (os coccygis). Měření zevních rozměrů pánve Postup: Pomocí pelvimetru změříme jednotlivé vzdálenosti (rozměry pánve) podle níže uvedených bodů a pomocí obrázku. 1 - Vzdálenost obou trnů kyčelních – distantia bispinalis - 26 cm 2 - Vzdálenost kyčelních hřebenů - distantia bicristalis - 28 cm 3 - Vzdálenost velkých chocholíků stehenní kosti – dist. bitrochanteria – 31cm 4 - Vzdálenost od trnu posledního bederního obratle(L5)k hornímu okraji stydké spony 20cm Pomůcky: Pelvimetr, model pánve Úkol 1: Změřte reálnou pánev u figurantky - vlastní naměřené výsledky: 1. distantia bispinalis …………cm 2. distantia bicristalis …………cm 3. distantia bitrochanteria ……..cm 4. conjugata externa ………cm Závěr : …………………………………………………………………………. Úkol 2: V literatuře (antropologické) vyhledejte a popište rozdíly mezi mužskou a ženskou pánví. Zevní porodnické vyšetření pohmatem (palpace): Zevním porodnickým vyšetřením zjišťujeme výšku a obsah fundu děložního, uložení a tvar dělohy, polohu a postavení plodu, naléhající část a její vztah k rovině pánevního vchodu. K zevnímu porodnickému vyšetření slouží Leopoldovy hmaty (fundus děložní, tvar dělohy, poloha a postavení plodu, vztah naléhající části k hornímu okraji symfýzy) a Pawlíkovy hmaty (naléhající část - popř. krční rýha a její sklon - a její vztah k rovině vchodu pánevního) Leopoldovy hmaty I. hmat: Fundus děložní a jeho obsah (výšku fundu děložního hodnotíme ve III. trimestru ve vztahu k mečovitému výběžku kosti hrudní) II. hmat: Tvar dělohy a postavení plodu (hřbet versus drobné části) III. Leopoldův hmat: Naléhající část a její vztah k hornímu okraji symfýzy. Provádí se dlaněmi obou rukou (vyšetřující stojí čelem k nohám těhotné ženy). Pavlíkovy hmaty Pavlíkovy hmaty zjišťují obsah dolního segmentu děložního – naléhající část (popř. krční rýhu a její sklon) a její vztah k rovině pánevního vchodu (modifikace III. Leopoldova). Hodnocení prezentace hlavičky podle vzdálenosti krční rýhy od horního okraje spony stydké: Literatura popisuje navíc tzv. Budinův hmat zjišťující uložení hřbetu a malých částí (odpovídá II. Leopoldovu hmatu) a hmat podle Zangenmeistera pro orientační diagnostiku kefalopelvického nepoměru. Auskultace ozev plodu Při přijetí rodičky k porodu posuzujeme nejenom její stav a progresi porodu, ale také stav dítěte (plodu). K posouzení kondice dítěte nám slouží vyhodnocení auskultace jeho srdeční aktivity (ozev). Optimální místo pro auskultaci vyhledáme na základě znalosti polohy a postavení plodu v děloze. Pro obecnou orientaci platí, že při poloze podélné hlavičkou posloucháme ozvy v oblasti vlevo či vpravo (dle postavení plodu) mírně pod pupkem. Při poloze podélné koncem pánevním vlevo či vpravo mírně nad pupkem. Vnitřní porodnické vyšetření Vnitřním porodnickým vyšetřením zjišťujeme následující parametry: 1. Naléhající část a její prezentaci (vztah k jednotlivým pánevním rovinám), švy, a fontanely u hlavičky, u konce pánevního genitoanální rýha, kostrč, popř. malé části – pupečník); 2. Charakteristiky děložního hrdla (směr, konzistence, zkrácení) ,popř. porodnické branky (dilatace); 3. Vak blan – jeho přítomnost či nepřítomnost; 4. Prostornost pochvy, překážky Zjištění odtoku plodové vody (PV) zahrnuje verifikaci data, času, množství a charakteru (zabarvení) PV. Odtok PV potvrzujeme zkouškou Temešváryho roztokem. Suspektní předčasný odtok PV diagnostikujeme cytologií na plodovou vodu. Cervix scoore: Hodnocení klenby poševní: Prázdná klenba (0) = naléhající část (nejčastěji hlavička) je nad vchodem pánevním (balotuje); Plná nevyvinutá klenba (1) = naléhající část pevně naléhá na vchod pánevní; Plná vyvinutá klenba (2) = naléhající část je vstouplá ve vchodu pánevním (či níže); Děložní hrdlo x porodnická branka: V průběhu porodu dochází postupně ke změně konzistence, zkracování a dilataci hrdla děložního. Od momentu spotřebování hrdla = splynutí zevní a vnitřní branky mluvíme brance porodnické. Následně pokračuje její otevírání. Ve chvíli úplného otevření mluvíme o zániku porodnické branky (nález cca 10 cm). Na rozvíjení porodní cesty se podílí gravitace působící na dilatátor (naléhající část, vak blan) a porodní síly (kontrakce děložní a v určité fázi porodu také břišní lis). Porodnické vyšetření je možné doplnit podle situace, potřeby a možností o ultrazvukové vyšetření plodu (odhad hmotnosti, upřesnění polohy a postavení, lokalizace placenty apod.) a další např. laboratorní – mikrobiologické, biochemické, hematologické vyšetření (při podezření na patologii či komplikaci). Speciálním vyšetřením je amnioskopie, která je prováděna selektivně některými porodnickými pracovišti. Slouží ke zjištění charakteru (zabarvení) PV. Lze ji provádět pouze u termínových těhotenství, protože s jejím provedením souvisí riziko dirupce vaku blan a tedy předčasného odtoku PV (předčasný odtok PV = předchází porodním kontrakcím).