Probl ___________________________________________________________________________________________ém: ! __________________________________________________________________________________________Etiologie: ! __________________________________________________________________________________________Příznaky: ! Výživová doporučení: Individuální výživová doporučení pro daného pacienta / klienta týkající se příjmu energie a / nebo vybraných potravin nebo živin založená na současných všeobecných výživových doporučeních a standardech a na zdravotním stavu a nutriční diagnóze pacienta / klienta. (upřesněte) ___________________________________________________________________________________________________! ___________________________________________________________________________________________________! ___________________________________________________________________________________________________! _______________________________________________________________________________________Intervence #1 ! ______________________________________________________________________________________________Cíl(e) ! ___________________________________________________________________________________________________! _______________________________________________________________________________________Intervence #2 ! ______________________________________________________________________________________________Cíl(e) ! ___________________________________________________________________________________________________! _______________________________________________________________________________________Intervence #3 ! ______________________________________________________________________________________________Cíl(e) ! ___________________________________________________________________________________________________! DODÁNÍ JÍDLA A / NEBO ŽIVIN 1) Hlavní jídla a svačiny Pravidelná hlavní denní jídla; jídla konzumovaná mezi hlavními jídly (svačiny). ❏ Běžná / zdravá strava ❏ Upravit rozložení, druh nebo množství potravy a živin v rámci jednotlivých jídel nebo v konkrétní čas ❏ Konkrétní potraviny / nápoje nebo jejich skupiny ❏ Jiné (upřesněte) .............................................................................................................................................................' 2) Enterální a parenterální výživa Výživa dodávaná do trávícího traktu prostřednictvím sondy, katetru nebo vývodem (enterálně) nebo intravenózně (centrální nebo periferní parenterální výživou). ❏ Zahájit enterální nebo parenterální výživu ❏ Upravit rychlost, koncentraci, složení nebo časový rozvrh ❏ Ukončit enterální / parenterální výživu ❏ Zavést enterální sondu ❏ Péče o místo vpichu ❏ Jiné (upřesněte .............................................................................................................................................................) ' TERMINOLOGIE NUTRIČNÍ INTERVENCE 3) Výživové doplňky 3.1) Doplňková výživa Komerčně dostupné nebo zvlášť připravené potraviny nebo nápoje, které doplňují příjem energie, bílkovin, sacharidů, vlákniny a / nebo tuku. ❏ Komerčně dostupné nápoje ❏ Komerčně dostupné potraviny ❏ Modifikované nápoje ❏ Modifikované potraviny ❏ Účel (upřesněte) .............................................................................................................................................................' 3.2) Vitaminové a minerální doplňky Doplňkové vitaminy a minerální látky ❏ Multivitaminy / “Multiminerály” ❏ Multi-stopové prvky ❏ Vitamin ❏ Minerální látky 3.3) Doplňky bioaktivních látek Doplňkové bioaktivní látky ❏ Zahájit ❏ Změnit dávkování ❏ Změnit formu doplňku ❏ Změnit cestu podávání ❏ Časový rozvrh podávání ❏ Ukončit podávání (upřesněte: .......................................................................................................................................' ) 4) Asistence pro podávání výživy Nutná přizpůsobení nebo asistence při jídle ❏ Pomocné vybavení ❏ Poloha při podávání výživy ❏ Uspořádání / forma podávaného jídla ❏ Péče o dutinu ústní ❏ Jiné (upřesněte: ............................................................................................................................................................' ) TERMINOLOGIE NUTRIČNÍ INTERVENCE ❏ A ❏ E ❏ Riboflavin ❏ B6 ❏ C ❏ K ❏ Niacin ❏ B12 ❏ D ❏ Thiamin ❏ Folát ❏ Jiné (upřesněte ...) ❏ Vápník ❏ Hořčík ❏ Draslík ❏ Jiné (upřesněte ...) ❏ Železo ❏ Fosfor ❏ Zinek 5) Jídelní prostředí Přizpůsobení podmínek prostředí, kde je strava podávána a které mají vliv na konzumaci jídla. ❏ Osvětlení ❏ Pachy ❏ Rozptylování pozornosti ❏ Výška stolu ❏ Příprava a obsluha stolu ❏ Teplota v místnosti ❏ Jiné (upřesněte: ............................................................................................................................................................' ) Úprava podávání léků s ohledem na výživu Úprava podávání léků nebo bylinných přípravků s cílem dosažení co nejlepšího nutričního / zdravotního stavu pacienta / klienta. ❏ Zahájit ❏ Změnit dávkování ❏ Změnit formu doplňku ❏ Změnit cestu podávání ❏ Časový rozvrh podávání ❏ .......................................................................................................................................Ukončit podávání (upřesněte: ' ) POUČENÍ O VÝŽIVĚ Úvodní / stručné poučení o výživě S cílem poskytnout nebo upevnit základní nebo nezbytné znalosti o výživě. ❏ Účel edukace o výživě ❏ Přednostní úpravy ve výživě ❏ Informace nezbytné pro překonání krizové situace ❏ Jiné (upřesněte: ............................................................................................................................................................' ) Komplexní poučení o výživě Doporučení nebo praktické ukázky s cílem prohloubení znalostí a dovedností v oblasti výživy. ❏ Cíl poskytnutí poučení o výživě ❏ Doporučené úpravy ❏ Pokročilá a související témata ❏ Interpretace výsledků ❏ Zlepšování praktických dovedností ❏ Jiné (upřesněte: ............................................................................................................................................................' ) VÝŽIVOVÉ PORADENSTVÍ 1) Výběr přístupu (teorie / modelu) pro plánování a realizaci nutriční intervence ❏ Kognitivně-behaviorální terapie ❏ Model přesvědčení o zdraví ❏ Teorie sociálního učení ❏ Transteoretický přístup / Fáze změny ❏ ............................................................................................................................................................Jiné (upřesněte: ' ) TERMINOLOGIE NUTRIČNÍ INTERVENCE 2) Strategie Výběr vhodných, na důkazech založených metod a postupů s cílem dosažení konkrétního cíle. ❏ Motivační rozhovor ❏ Stanovení cílů ❏ Self-monitoring ❏ Řešení problémů ❏ Sociální podpora ❏ Zvládání stresu ❏ Kontrola podnětů ❏ Kognitivní restrukturace (změna myšlení a postojů) ❏ Prevence selhání / neúspěchu ❏ Odměny / Incentivní terapie (contingency management) ❏ ............................................................................................................................................................Jiné (upřesněte: ' ) ZABEZPEČENÍ NUTRIČNÍ PÉČE 1) Spolupráce s ostatními obory během nutriční péče Umožnění a usnadnění spolupráce s ostatními odborníky, institucemi nebo orgány během poskytování nutriční péče ❏ Týmová setkání ❏ Předání do péče nutričnímu terapeutovi s jinou kvalifikací ❏ Spolupráce s / předání jiným poskytovatelům péče ❏ Postoupení komunitním orgánům / programům (upřesněte: ........................................................................................' ) 2) Propuštění nebo převod nutriční péče do nového prostředí nebo jinému poskytovateli Postup při propuštění nebo předání nutriční péče z jedné úrovně / prostředí do jiné(ho). ❏ Spolupráce s / předání jinému poskytovateli ❏ Postoupení komunitním orgánům / programům (upřesněte: ........................................................................................' ) TERMINOLOGIE NUTRIČNÍ INTERVENCE