Respirační insuficience Pavel Suk Anesteziologicko resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně Definice stav nedostatečnosti zevního dýchání  dle hodnot krevních plynů     pO2 < 9 kPa pCO2 > 6 kPa pH < 7,35 kvůli respirační složce Krevní plyny  arteriální  oxygenace (pO2)  ventilace (pCO2, pH)  venózní  ventilace (paCO2 + 0,5 kPa, pH mírně nižší)  oxygenace NE (lze nahradit pulzní oximetrii)  z CŽK nebo plicnice hodnocení oběhu (SvO2, ScvO2)  kapnometrie  hodnoty o 0,5 až několik kPa nižší než paCO2 Dělení  parciální = izolovaná hypoxémie  obvykle plicní patologie,porucha na úrovni alveolů  např. plicní edém, pneumonie, atelektáza, plicní embolie, časné ARDS, restrikční plicní onemocnění  globální = hypoxémie + hyperkapnie  plicní: obstrukce - CHOPN, astma; ARDS  mimoplicní: porucha CNS, nervů, svalů, hrudní stěny, pleury Dělení   akutní (astma, pneumonie, ARDS) chronická (CHOPN, restrikční onemocnění) kompenzovaná = normální pH, vyšší BE dekompenzovaná – pH < 7,35   Příčiny hypoxémie - patofyziologie    porucha difúze  edém (kardiogenní i ARDS), restrikce-fibrózy pneumonie, těžký edém, PNO ↑ mrtvého prostoru, obstrukce nevzdušná plíce (plicní zkrat)  atelektáza, alveolární hypoventilace  CNS-svaly-hrudník, dýchacích cest  ventilačně – perfúzní nerovnováha  CHOPN, astma, ARDS Příčiny hyperkapnie - patofyziologie   hypoventilace vzestup mrtvého prostoru (CHOPN, ARDS)  normálně 20% tj. 150ml, při ARDS až 60%  ventilačně-perfúzní nerovnováha  jen omezený význam Klinický obraz dušnost  tachypnoe  pomocné dýchací svaly, ortopnoe  aktivní expírium (CHOPN, astma)  cyanóza (centrální)  tachykardie  schvácenost, neklid, porucha vědomí  Dušnost subjektivní pocit nedostatku vzduchu při dýchání v klidu  údaj o dušnosti by měl vždy vést ke zvýšené pozornosti ze strany lékaře a následnému pečlivému diagnostickému procesu s cílem najít příčinu dušnosti  Rozdělení dušnosti Dušnost u onemocnění DC, plic a hrudní stěny  Dušnost kardiálního původu  Dušnost s příčinou „mimo hrudník“  Dušnost psychogenní  Dušnost u onemocnění DC, plic a hrudní stěny patologie v oblasti nosu, dutiny ústní, hrtanu, trachey, bronchů,hrudní stěny  inspirační-obtížný nádech, u obstrukcí v oblasti HCD  exspirační- u obstrukcí v oblasti DCD  Dušnost kardiálního původu  nejčastěji spojena s levostranným srdečním selháváním, charakteristický je vznik noční dušnosti, vleže je dušnost zhoršena, nemocný vyhledává polohu vsedě, na rozdíl od plicních typů dušností, kdy je úlevová poloha vleže Dušnost s příčinou mimo hrudník        poruchy dechového centra – syndrom Ondiiny kletby poruchy neuromuskulární – myastenia gravis, sy Guillain-Barre horečka hyperthyreóza anemie metabolická acidóza obezita Dušnost psychogenní bývá spojena se „vzdychavým“dýcháním a hyperventilací, častou známkou je lapání po dechu  nutné vyloučení všech organických příčin  Diagnostika        klinicky: poslech, poklep, deviace trachey, zapojení pomocných svalů, cyanóza, … pulzní oxymetrie (pozor Met-Hb, CO-Hb) arteriální krevní plyny (Astrup) RTG S+P, případně CT ultrazvuk (fluidothorax, PNO, atelektáza) bronchoskopie sputum – mikroskopie, kultivace punkce hrudní dutiny, biopsie plic Farmakoterapie kyslík (a ventilace)  bronchodilatancia  antibiotika  kortikosteroidy  mukolytika  plicní vazodilatancia  Bronchodilatancia anticholinergika  beta-2 mimetika  metylxantiny  Anticholinergika inhalační antagonisté muskarinových A-Ch receptorů (n. vagus)  minimální NÚ, hlavně u CHOPN  ipratropium (Atroven, Berodual)  tiotropium (Spiriva) – delší T1/2  Beta2 - mimetika inhalační a i.v., agonisté adrenergních rec.  NÚ: tachykardie, palpitace, třes, hypokalémnie, bolesti hlavy  na JIP obvykle krátkodobé (4 – 6 hodin)  salbutamol (Ventolin)  fenoterol (Berotec, Berodual)  adrenalin nebulizace, s.c. nebo i.v.  Theofilin a spol. inhibice PDE, ↑cAMP, bronchodilatace  účinek slabý  per os, intravenózní  NÚ: tachykardie, GIT, stenokardie  Aminophyllin (i.v.), Euphyllin  Antibiotika    indikace: pneumonie, exacerbace CHOPN intravenózně / inhalačně (gentamicin, colistin) komunitní pneumonie: Unasyn+Klacid Kortikosteroidy     Indikace: CHOPN, hlavně exacerbace, těžké astma,těžká spasticita, pozdní ARDS, autoimunity, fibrózy potlačení zánětu, ↑ účinky brochodilatancií, ↓ fibroproliferace systémově: metyl-prednisolon (Solu-Medrol) nebo hydrocortison, obvykle 4x 40mg inhalačně: budesonid (Pulmicort) 2x 0,5-1mg, beklometazon (Ecobec, Beclomet) Mukolytika pomocné léky  i.v., per os, inhalačně  ambroxol (Mucosolvan, Ambrobene)  acetylcystein (Acc)  mesna (Mistabron) - inhalačně  Plicní vazodilatancia       hlavně ARDS, transplantace plic spojené s cor pulmonale NÚ: hypotenze, zvýšení plicního zkratu inhalovaný NO inhalovaný / intravenózní prostacyklin (PGE2) inhibitory PDE (Viagra, jen tbl.) antagonisté endotelinu-1: bosentan (jen tbl.) ARDS = akutní syndrom dechové tísně  difúzní poškození plicního parenchymu s poruchou oxygenace  definice:  rychlý nástup (hodiny až dny)  bilaterální infiltráty na RTG S+P  příčinou není selhání levého srdce (PAOP < 18)  PaO 2 / FiO2 < 200 torr (pro 200-300 ALI = akutní poškození plic) ARDS - příčiny  plicní:  infekce, aspirace, kontuze, inhalační trauma  mimoplicní: sepse a septický šok (součást MODS)  pankreatitidy, hemoragický šok, z masivní transfúze, polytrauma   mimoplicní častější, významně se neliší ARDS - klinika    klasický obraz respir. insuf., často dominuje původní příčina nejdříve parciální, pak globální respirační insuf. diagnóza viz. definice  PaO2 / FiO2 < 200 torr  bilaterální difúzní infiltráty  příčinou není levostran. selhání (kardiogenní edém) ARDS - rtg ARDS - terapie       odstranění vyvolávající příčiny a podpůrná (léčba sepse, ATB, stabilizace oběhu, …) UPV – časně, protektivní ventilace, otvírací manévry, permisivní hyperkapnie snaha o negativní bilanci tekutin pronační poloha plicní vasodilatátory – hlavně prostacyklin kortikosteroidy – v pozdní fázi metyl-prednisolon ARDS režim při poklesu tlaku v DC rozvoj atelektáz  snaha o minimalizaci – nerozpojovat okruh, když nelze jinak tak dočasně zaklemovat OTK   pronační poloha Kritické astma bronchiale   astma postihuje cca 5% populace chronické zánětlivé onemocnění DC  bronchospasmus  nadprodukce hlenu  hypertrofie sliznice bronchů    obstrukce je reverzibilní příčina: alergeny, léky, 30% nezjištěná zlepšení chronické péče – kritické astma vzácné Astma – klinický obraz  patofyziologie  expirační obstrukce, air-trapping, V/Q nerovnováha, plicní hypertenze expir. pískoty a vrzoty, „tichá plíce“ tachypnoe, tachykardie hypoxémie, hyperkapnie až pozdně pomocné dých. svaly, auto-PEEP  přechodná obstrukce:     Astma - stádia     mírné intermitetní mírné perzistentní střední perzistetní těžké perzistentní léčba postupně: inhalační beta2-mimetika a parasympatolytika, inhalační KS, intravenózní KS, aminophyllin  Astma – diferenciální diagnóza       CHOPN kardiální selhání obstrukce HDC plicní embolizace anafylaxe inhalační poškození Kritické astma potenciální ohrožení života  DF nad 25/min  TF nad 110/min  PEFR pod 50% bezprostřední ohrožení života  PEFR pod 30%  „tichý hrudník“  cyanoza  bradykardie, hypotenze  zmatenost, porucha vědomí Terapie astmatu          O2 v případě poruchy vědomí nebo nestability časně intubace a UPV neinvazivní ventilace inhalační beta2-mimetika, ipratropium kortikosteroidy metyl-prednisolon i.v., vhodné inhalační menší význam aminophyllin, mukolytika při infekci ATB systémová beta2-mimetika: terbutalin, adrenalin nestandardní: helium, inhalační anestetika, ketamin CHOPN   definice: onemocnění s obstrukcí dýchacích cest, která není plně reverzibilní základní dělení:  chronická bronchitis (produktivní kašel > 3 měsíce)  emfyzém (abnormální rozšíření DC distálně od terminálních bronchiolů, spojené s destrukcí alveolární stěny bez známek fibrozy) CHOPN – klinika    pink puffer: výrazná dušnost, emfyzém, hyperventilace, normální krevní plyny blue bloater: bronchiální sekrece, kašel, hypoxémie a hyperkapnie, cyanóza, cor pulmonale, malá dušnost většina pacientů mezi oběma modely spirometrie  CHOPN – diferenciální diagnóza Astma  Kardiální selhání  Bronchiektázie  TBC  CHOPN - terapie     expirační obstrukce, hyperinflace, destrukce parenchymu (emfyzém) chronická terapie: ipratropium, beta2-mimetika, euphyllin, KS méně než u astmatu redukční plicní operace (buly) domácí oxygenoterapie, domácí ventilace CHOPN - exacerbace    příčiny: infekce, srdeční selhání, embolizace, operace, pneumothorax pískoty, vrzoty, tachypnoe zhoršení hyperkapnie, pokles pH pod 7,35, progrese hypoxémie Exacerbace CHOPN - terapie       oxygenoterapie neinvazivní ventilace bronchodilatancia (beta2-mimetika, parasympatolytika, aminophyllin) ATB při infektu intubace a UPV podpora pravého srdce Exacerbace CHOPN      časté komplikace, protrahovaná UPV tolerance hypoxémie nastavení UPV na normální pH, ne pCO2 často nutná tracheostomie dlouhodobé přežití nízké Srovnání CHOPN a astma COPD Věk Kouření Dušnost Kašel Spirometrie Var. PEFR Vliv GK Eosinofilie RTG Astma Spíše mladší Není korelace mezi kouřením a AB Epizodicky, zvláště po expozici Večer FEV1/FVC < 70% při záchvatu velká Zlepšení Může být Hyperinflace během záchvatu Nad 40 Kuřáci a ex-kuřáci Hlavně během námahy Typicky ráno FEV1/FVC < 70% trvale malá Učinek u méně než 20% není Hyperinflace Komplikace astma a CHOPN infekce (kortikosteroidy)  pneumothorax  srdeční selhání (cor pulmonale)  Aspirace do plic   normálně brání ochranné reflexy příčiny:  porucha vědomí (trauma, CMP, intoxikace, hypoxémie a hyperkapnie, úvod do CA)  porucha svalů nebo reflexů (myathenie, polyradikuloneuritida, bulbární syndrom, stáří) Aspirace tekutin       poškození plic v závislosti na pH pH < 2,5 – závažné, Mendelsonův syndom klinika: ihned bronchospasmus, příp. laryngospasmus, hypoxémie následuje poškození surfaktantu, rozvoj atelektáz a zánětu s plicním edémem při rozsáhlém poškození až ARDS při aspiraci infikované tekutiny infekční komplikace Aspirace - klinika    respirační: dušnost, kašel, tachypnoe, bronchospasmus, laryngospasmus oběhové: tachykardie, příp. i hypotenze zastínění na RTG preferenčně:  vleže pravý horní lalok  v sedě/polosedě pravý dolní a střední lalok Aspirace - terapie      při vědomí bez těžké hypoxie – O2, kašel, bronchodilatancia bezvědomí nebo těžká hypoxémie – intubace, UPV, odsátí + bronchoskopie, bronchodilatancia empiricky ATB ne, jen u infikované tekutiny nebo při následném rozvoji infektu kortikoidy ne monitorace na JIP Pneumothorax = přítomnost volného plynu v pleurální dutině  normální pleurální tlak je negativní (ne při UPV)  plíce má tendenci kolabovat (elastická vlákna)  při vniknutí plynu do pleurální dutiny dochází ke kolapsu plíce, neobsahuje téměř žádný vzduch Pneumothorax - dělení spontánní (u CHOPN)  traumatický  arteficialní (při punkci CŽK, zavedení hrudního drénu, …)   zavřený / otevřený / přetlakový (tenzní) Pneumothorax - klinika dušnost, tachypnoe  suchý kašel  oslabené dýchání, bubínkový poklep  podkožní emfyzém  pleurální bolest (rameno, břicho)  deviace trachey, oběhové selhání  porucha vědomí  Pneumothorax - diagnostika fyzikální vyšetření  pokud je podazření na tenzní PNO tak ihned drenáž hrudníku  RTG S+P – nespolehlivý  CT – spolehlivé, ale náročné  UZ – lze vyloučit, nelze jasně potvrdit  Pneumothorax - terapie   symptomatická (O2, analgézie, …) kauzální – hrudní drenáž 2. mezižebří medioklavikulárně (estetika, punkce a. thoracica int.)  ve střední axilární čáře  napojení na sání, pak „pod vodu“    při tenzním PNO ihned, třeba i flexilu malý PNO bez respirační insuficience lze jen sledovat