Rozšířená neodkladná resuscitace ACLS – doporučení ERC 2010 Resuscitation journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation Ve 3.ročníku jste dostali úkol... Zapamatovat si: Léky užívané v resuscitaci  O2  Adrenalin  Amiodaron  ABCDE = primární vyšetření Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo Úspěch při řešení CPR / krize  technické dovednosti/znalosti: – – – – –  netechnické dovednosti Úspěch při řešení CPR / krize  technické dovednosti/znalosti: – algorytmus = mít plán – airway management – komprese – léky (O2, adrenalin, amiodaron..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti Tohle už známe... Na přežití zástavy oběhu má největší vliv kvalitní masáž = bez přerušování (5s) na EKG analýzu (5s) na defibrilaci ((10s) na OTI) Komprese = stlačování ve středu hrudníku alespoň 5cm (ne víc než 6) alespoň 100/min (ne víc než 120/min) dostatečně uvolnit Netechnické dovednosti povědomí situace (mnoho podnětů) (spolupracovníci, komunikace s týmem, co je hotovo, shromáždění informací) rozhodování (ověřit zástavu, vybrat energii k výboji, pátrání po příčině NZO, jak dlouho ještě) týmová spolupráce (kompetence, odpovědnost, oddanost, podpora, tvořivost, zpětná vazba) © ALS kurz ERC 5 kroků k řešení krize … non-technical skills Rozpoznat závažnost situace a volat o pomoc Uzavřít komunikaci Určit vedoucího Správně využít zdroje “Vystoupit” z krize a zhodnotit situaci s nadhledem Komunikace … vyslovit neznamená uslyšet … uslyšet neznamená pochopit … pochopit neznamená udělat Během krize je třeba „uzavřít smyčku komunikace“ Pavle, dej(te) adrenalin … Adrenalin je podán. © ALS kurz ERC Primární vyšetření Vědomí + 0 + 0 0 Dýchání + + 0 0 0 Krevní oběh + + + + 0 cíl: najdi zástavu oběhu během ... sekund najdi a léči, co je špatně, během minut Primární vyšetření Airway (+ C spine) Breathing Circulation Diablility Everything else (kůže, záda, prostředí) Lze vyšetřit A+B+C během 10s? ACLS 2010 Nejdůležitější část resuscitace Srdeční rytmus  defibrilací léčitelný  defibrilací neléčitelný Asystolie  isoelektrická linie Bezpulzová el. aktivita Pulseless Electrical Activity (elektromechanická disociace)  komplex, isoel.linie, komplex VF/ VT VF Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Co je to? Asystolie ?? jemnovlná fibrilace?? Asystolie ?? jemnovlná fibrilace??  Při pochybách léčit jako asystolii Asystolie ?? jemnovlná fibrilace??  Při pochybách léčit jako asystolii,  toto je fibrilace!! Elektroterapie  Časná defibrilace je kritická pro přežití:  Nejčastější úvodní rytmus u náhlé zástavy oběhu dospělých je VF.  jediná Léčba VF je elektrická defibrilace.  Pravděpodobnost úspěšné defibrilace s časem rapidně klesá.  VF má tendenci přejít do asystolie během pár minut.  Nejdřív výboj vs. nejdřív KPR?  výboj co nejdříve (jako v roce 2000)  pokud masáž může „uškodit“ = ihned po kardiochirurgii, během PCI - pak až 3 výboje bez masáže (počítají se jako 1).  1 výboj a hned masáž  > 90% úspěšnost u bifazických výbojů  po úspěšné defibrilaci krátká asystolie a neúčiné stahy  kontrola rytmu až po 2 minutách, pokus o hmatání pulzu, jen při konsolidovaném EKG – úzké komplexy Defibrilace  je metodou volby u KT a KF – má přednost před dalšími postupy (adrenalin, OTI)  KF je zrušena průtokem el.proudu přes myokard.  čím dříve, tím účinější Energie Joule (Watt × sec.) = kV * A * ms srdcem projdou 4% monofázický výboj 360 J bifázický výboj 200 J eskalace energie … 300..360 J dle výrobce interní defibrilace 25 - 35 J děti: VF u 5 – 15% SCA, 4 J/kg (mono či bifázicky) ICD Implantable cardioverter defibrillator  vzácně běží VT a ICD nereaguje  maximálně 8 výbojů během VF/VT, pak ICD čeká na reset (normálním rytmem)  externí defibrilace je nutná  elektrody alespoň 8 cm od zařízení  v historii BLS – popsán výboj, který cítil zachránce Prekordiální úder • nesmí oddálit defibrilaci • pokud není k dispozici defibrilátor • nově vzniklá komorová tachykardie / fibrilace - pacient na EKG monitoru • Alternativou defibrilace jen jen prvních 30s • není „in“ Zajištění dýchacích cest a ventilace 100% O2 během CPR  Záklon hlavy a přizvednutí brady  Vzduchovod ústní, nosní  Ventilace maskou a ambuvakem – zvláště přínosná v prvních minutách KPR nebo když je pokročilé zajištění DC opožděné či neúspěšné – lépe 4 rukama – lépe těsní – vdech 1s, viditelný pohyb hrudníku – nefoukat do žaludku Ventilace 4 rukama Pokročilé zajištění dýchacích cest 100% O2, příkon 10l/min během CPR supraglotické pomůcky (LMA, kombirourka, Laryngeální tubus, I-gel) ● snadné k zavedení i během masírování ● mohou netěsnit = nevadí, pokud se zvedá hrudník OTI ● u zachránců s odpovídajícím výcvikem a příležitostmi k provádění OTI ● bez přerušení masáže (max na 10s) ● ověření polohy klinicky a detekcí CO2 Pokročilé zajištění dýchacích cest 100% O2, příkon 10l/min během CPR supraglotické pomůcky Kapnograf http://vanessajunkin.files.wordpress.com/2013/06/waveform.jpg Kapnograf http://vanessajunkin.files.wordpress.com/2013/06/waveform.jpg Po pokročilém zajištění dýchacích cest  1. zachránce: kontinuální komprese hrudníku, 100/min, bez pauzy pro ventilaci  2. zachránce: 10 dechů/min, 500 - 600 ml, 6 – 7 ml/kg; Excesivní ventilace je škodlivá!  Oba zachránci by si měli měnit role cca po 2 minutách: prevence únavy a zhoršení kvality a frekvence kompresí hrudníku. Je-li zachránců více, měli by se střídat v kompresích hrudníku po 2 minutách.  Obtížná ventilace supraglotickou pomůckou = velká netěsnost návrat k 30:2 (komprese přerušené pauzou pro ventilaci)  Komprese hrudníku jsou doporučeny u kojence či dítěte, kde HR < 60/min se známkami špatné perfuze přes adekvátní oxygenaci a ventilaci. Žilní přístup  zajištění periferního přístupu (i.v., i.o.) !! už ve 2. a 3.ročníku !!  CŽ není nutná  intratracheální podání není dospělým od roku 2010 doporučeno Léky  adrenalin  1 mg i.v. každé 3 – 5 min, až po 3. defibrilaci  vysoké dávky rutinně ne (předávkování beta-, Ca blokátory)  vasopresin  není statistický rozdíl oproti A  1 x 40 U i.v./i.o. jako náhrada 1. nebo 2. dávky A  amiodaron  zlepšuje krátkodobé přežití do přijetí, lepší než lidokain  při VF/VT 300 mg i.v./i.o., možnost dalších 150 mg  lidokain  jako alternativa, nezlepšuje přežití  1 – 1,5 mg/kg i.v.  magnesium  při torsades de pointes (nepravidelná polymorfní VT s prodlouženým QT)  1 – 2 g/10 ml i.v. Tekutiny během CPR Bolus tekutin (20ml) po každé dávce léku Pacient s akutní krevní ztrátou (podej litry) – prasklé AAA, EUG; hemoragický šok Roztoky: Krystaloidy – Ringerův, Hartmanův, FR Monitorace během resuscitace EKG – rozpoznat rytmus EtCO2 – 10mmHg … nedostatečná masáž – obnova oběhu – během transportu – náhlý pokles = zástava SpO2 – viditelné pulzace při správné masáži – obnova oběhu LUCAS  pneumatický / elektrický systém komprese a dekomprese hrudníku  komprese i během transportu a vyšetření pac. Reverzibilní 4H a 4T příčiny  hypoxie- minimalizuj vznik v průběhu CPR, kvalitní ventilace 100% O2  hypovolemie- často hemoragický šok- použij krystaloidyPlasmalyte, Hartman, FR  hypotermie  hypo/hyperkalemie, acidoza, hypokalcemie- (ABR z laboratoře) vyvaruj se hypervolemie, udržuj normovolemii Reverzibilní 4H a 4T příčiny  Tenzní PNO  Trombóza - koronárního řečiště, - žil - Plicní embolie  Tablety – intoxikace  Tamponáda perikardu Závěr: Během resuscitace volej pomoc dbej na kvalitní stlačování frekvence, hloubka, uvolnění plánuj události dříve než přerušíš stlačování dej kyslík zvaž zajištění d.cest a kapnometrii zajisti vstup (žilní, intraoseální) dej adrenalin odstraň příčiny Obnova oběhu budí se k vědomí, spont. ventilace dostatečná … transport do nemocnice nekvalitní vědomí / spont. ventilace … sedace, UPV, transport, (chlazení) Poresuscitační péče  SpO2 94-98%, hyperoxie škodí  OTI, UPV, sedace, žaludeční sonda  substituce K, normokapnie  kontrola glykemie ● hyperglykemie spojena se špatnými neurologickými výsledky ● Je rozumné striktně kontrolovat glykémii v poresuscitačním období.  indukovaná hypotermie ● Dospělí pacienti po zástavě oběhu by měli být chlazeni na 32°C to 34°C na 12 až 24 hodin  udržování CPP  kontrola křečí  diagnostika a léčba příčiny zástavy oběhu Nezahájení resuscitace s životem neslučitelné poranění DNR přání pacienta Ukončení resuscitace čas ukončení resuscitace = čas Exitu. Přes probíhající ALS není obnovena srdeční činnost. (asystolie trvá 20min) je doplněna anamnéza – nízká kvalita života před zástavou (demence), terminální fáze onemocnění Aby resuscitace byla pro vás hračka ... VF  Please Shock-Shock-Shock, EVerybody Shock,  And Let's Make Patients Better VF  (Please = precordial thrump)  Shock 200J nebo 360J  EVerybody = Epinephrine/Vasopressin  And = Amiodarone  Let's = Lidocaine  Make = Magnesium  (Patients = Procainamide)  Better = Bicarbonate Asystole ..... Check me in another lead, then let's have a cup of TEA.  (T = Transcutaneous Pacing) dnes již nedoporučeno  E = Epinephrine  (A = Atropine) dnes již nedoporučeno PEA  Problem (4H, 4T)  hypovolemie  hypoxie  hypotermie  H+  hypo/hyperkalemie  oTrava  tenzní PNO, tamponáda perikardu  tromboza a.cor.; PE  Epinephrine  (Atropine) Pediatric Advanced Life Support Odlišnosti od dospělých  Věkové kategorie – novorozenec – do 12M – do 8 let  Selhání dýchání asfyktická→ zástava – +- dechová f., +práce, - objem, hypoxie – tachykardie bradykardie→ A+B:  začít 5 vdechy  neutrální poloha hlavy – do 12M  záklon hlavy během masáže jednou rukou C:  “Push Hard and Fast” 1/3 výšky hrudníku  dolní polovina sterna (1 prst nahoru od mečovitého výběžku) Poloha elektrod u dětí  4 J/kg (až 9J/kg) 0.2% zralých novorozenců vyžaduje masku /intubaci (9:1) Novorozenec  během porodu SpO2 60%∼ Novorozenec připravit  rukavice  teplo  ambuvak  ošetření pupečníku  (sání, laryngoskop) Novorozenec (neprav.dýchání, HR < 100/min)  A: podložit ramena, zvednutí brady, OPA,  maska; (tr.č. 2... 2,5..3; LM č.1)  B: provzdušnění (5x 2s), ambuing 30/min .. dokud HR<100  C: 3:1 dokud HR<60 Farmakologie Adrenalin  PEA/Asystolie: 1 mg ihned jakmile je žíla, pak á 3-5min  refrakterní VF: 1 mg i.v. po 3. výboji, pak á 3-5 min  inaktivován Bikarbonátem ● vysoké dávky rutinně ne (předávkování beta-, Ca blokátory) ● při symptomatické hypotenzi 50ug (1mg/20 FR = dej 1 ml), raději infuze 1mg/100FR po kapkách Adrenalin - děti  PEA/Asystolie: ● 10 ug/kg ihned jakmile je žíla, ● každý další cyklus (á 3-5min)  refrakterní VF = po 3. výboji: ● 10 ug/kg i.v. (+ amiodaron) ● každý další cyklus (á 3–5 min) Adrenalin  Anafylaxe >12 let a dospělý 500ug IM >6 .. 12 let 300ug IM >6 M .. 6 let 150ug IM <6 M 150ug IM  I.V. krystaloid dětem 20 ml / kg dospělým 500–1000 ml Antiarytmika amiodaron  refrakterní VF = po 3. výboji:  300 mg i.v./i.o., možnost dalších 150 mg, pak 900mg/den ● ředit do 20 ml glukózy ● Děti : 5mg/kg. ● Další dávka 5 mg/kg po 5. výboji. lidokain ● není-li amiodaron, nepodávat současně ● 1mg/kg i.v.  magnesium (MgSO4 10%) ● při torsades de pointes (nepravidelná polymorfní VT s prodlouženým QT), ● předávkování digoxinem ● 1 – 2 g/10 ml i.v.  bikarbonát 8,4% ● Indikace: otrava tricyklickými antidepresivy hyperkalémie ● bolus i.v. 50mmol = 1ml/kg ● lze 2 dávky, dále dle žilní ABR Léčba bradykardie u dětí  nevagová bradykardie - O2, ventilace, Adrenalin (atropin – může působit paradoxní brady)  vagová (zavádění NG sondy) - atropin Tracheání podání – jen u dětí  Adrenalin 100ug/kg  Lidocain 2–3mg/kg  Atropin 30ug/kg  Naloxon ?  naředit v 5ml FR / Aqua a podat během 5 vdechů přednost má podání i.v. nebo i.o. Zapamatovat si!!! Léky užívané v resuscitaci • O2 • Adrenalin • (Amiodaron) Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo CPR Succese rate 77 % !  reálný úspěch 5-25%  přednemocniční zástava >> v nemocnici RZP JmK 2008..2009  cca 1400 ACLS .. 2/den Primární rytmus při NZO První pomoc před příjezdem RZP Předcházet zástavě oběhu Odhalit a léčit hypoxii hypotenzi - šok bolest na hrudi – AIM poruchy vnitřního prostředí tenzní pneumotorax