Cvičení z fyziologie X. ELEKTROKARDIOGRAFIE Elektrofyziologie srdce  Kardiomyocyty - funkční synticium, zákon vše nebo nic  Pracovní  Převodní – P(pacemaker)-buňky a T(transitional)-buňky  Nodus sinoatrialis, 60-100/min  Internodální síňové spoje (Thorelův, Wenkebachův,Jamesův a Bachmanův)  Nodus atrioventricularis, 40-65/min, nodální zdržení asi 100ms  Hisův svazek, 25-40/min  Tawarova raménka, 25-40/min  Pravé  Levé  Levý přední fasciculus  Levý zadní fasciculus  Purkyňova vlákna, 25-40/min  GRADIENT SRDEČNÍ AUTOMACIE Klidový membránový potenciál  V klidu membrána propustná pro K+  Intracelulárně vázaný – náboj bílkovin  Koncentrační + elektrický gradient  Elektrogenní Na+/K+ ATPása  Neuron -60-70mV  Srdce - -80-90mV AP pracovního myokardu a T-buněk  Fáze:  Rychlá depolarizace: práh = – 65mV, overshoot až +40mV  INa  Počáteční rychlá repolarizace  Ito  Fáze plateau (plató)  IcaL a INaCa / IK a IK1  Terminální rychlá repolarizace + hyperpolarizace  IK a IK1 AP pracovního myokardu a T-buněk Refrakterní fáze  Refrakterita – „neodpovídavost“ na podráždění  Absolutní refrakterní fáze = počáteční rychlá repolarizace + fáze plateau – Na+ kanály jsou inaktivované – brání časové sumaci + arytmiím  Relativní refrakterní fáze = terminální rychlá repolarizace a pozdní část fáze plateau – část Na+ kanálů je již zotavená z inaktivace, dostatečně velký podnět vyvolá AP Nestabilní membránový potenciál – srdeční automacie  Fáze:  Pomalá spontánní depolarizace  If + ICaT  Rychlá depolarizace  ICaL  Repolarizace  IK  Hyperpolarizace  IK  Ovlivnění:  Sympatikus – urychlí pomalou depolarizaci  Parasympatikus – zpomalí pomalou depolarizaci Aktivace srdce  Funkční synticium  Z Purkyňových vláken na pracovní myokard  Depolarizace od endokardu k epikardu  Repolarizace od epikardu k endokardu  → svalovina epikardu repolarizuje dříve → kratší fáze plateau EKG  Elektrokardiografii řadíme mezi základní neinvazivní vyšetření v kardiologii.  Elektrodami zachycuje elektrické potenciály generované srdcem z povrchu těla.  Napětí snímáme mezi dvěma elektrodami vytvářejícími svod.  Svod:  Bipolární – spojení dvou aktivních elektrod  Unipolární – spojení aktivní elektrody s elektrodou indiferentní  V průběhu de/repolarizační vlny šířící se myokardem vznikají dipóly – depolarizovaná tkáň -, klidově polarizovaná +  Suma všech dipólů tvoří srdeční vektor – charakterizuje ho orientace (od – k +), velikost a směr EKG křivka  Popis:  Vlna P – depolarizace síní  Úsek PR – nodální zdržení  Interval PR – šíření depolarizace v síních  Komplex QRS - depolarizace komor + repolarizace síní  Kmit Q – depolarizace septa  Kmit R – depolarizace většiny komorového myokardu  Kmit S – depolarizace posterobazální části LK a conus pulmonalis  Úsek ST – fáze plateau komor  Vlna T – repolarizace komor  QT interval – depolarizace a repolarizace komor Zapojení elektrod  Končetinové:  Červená – pravé zápěstí  Žlutá – levé zápěstí  Zelená – levá noha  Černá – pravá noha  Hrudní:  V1 – 4.mezižebří parasternálně vpravo  V2 – 4. mezižebří parasternálně vlevo  V3 – mezi V2 a V4  V4 – 5. mezižebří v levé medioklavikulární čáře  V5 – 5. mezižebří v levé přední axilární čáře  V6 – 5. mezižebří v levé střední axilární čáře 12-svodové EKG  Svod – dvě vodivě propojená místa, mezi kterými snímáme napěťový rozdíl. Elektrody mají opačnou polaritu (+ -)  Bipolární končetinové („standartní“) – I., II., III. (Eithovenovy)  Unipolární končetinové – aVR, aVL, AVF (Goldbergovy)  Unipolární hrudní – V1-V6 (aktivní el. na povrchu hrudníku, indiferentní je Wilsonova svorka – končetinové svody, propojené přes odpor)  12 svodů, ale pouze 10 elektrod = 9 snímacích a 1 zemnící Vznik EKG křivky aVR – fyziologicky inverzní Popis EKG 1. Kontrola jména 2. Rychlost posunu papíru (vpravo dole) – běžně 25mm/s 3. Cejch 4. Akce – pravidelná/ nepravidelná 5. Rytmus 1. Sinusový – alespoň v jednom svodu pozoruji P vlnu, AP generovány SA 2. Junkční – nepozorujeme P vlnu, AP z AV uzlu (40-55/min) 3. Komorový – Hisův svazek (25-40/min) 6. TF – 300/ počet velkých čtverečků v intervalu RR 7. Určení srdeční osy ze svodu I., II., III. (aVF) 8. Popis vlastních částí EKG křivky Určení srdeční osy Určení srdeční osy Popis vlastní EKG křivky  Vlna P – do 100ms, předchází-li každému QRS komplexu → správná funkce SA uzlu Pozitivní ve všech svodech mimo aVR (inverzní svod), negativní může být ve III., a V1  Sick sinus syndrom  Fibrilace(300-600/min, nepravidelné)/ flutter síní (250-350/min, pravidelná)  Úsek PQ – do 100ms, izoelektrický úsek  Interval PQ – 120-200ms , nepřímo úměrný TF  Bradykardie – fyziologická u sportovců, i ≥200ms  Zkrácení – preexcitace  S delta vlnou – Kentův svazek = vodivé spojení síní a komor → Wolf-Parkinson-White syndrom  Bez delta vlny – Jamesův svazek = vodivé spojení síní a komor → Lownův-Ganongův-Levineův syndrom Popis vlastní EKG křivky  Prodloužení PQ  Blokáda I. stupně – zpomalený převod na komory  Blokáda II. stupně – některý z impulzů se nepřevede  Mobitz I. – Wenkebachovy periody – postupné prodlužování PQ intervalu až QRS vypadne  Mobitz II. – nedochází k prodlužování PQ, QRS vypadne  Blokáda III. stupně – síňokomorová disociace  Normální PQ s delta vlnou – Mahaimův svazek vycházející z Hisova svazku do svaloviny komor – Mahaimův syndrom  QRS komplex do 100ms  Q – 1. negativní výchylka  R – 1. pozitivní výchylka  S – negativní výchylka následující po pozitivní výchylce  Do 4mm malé písmeno (qrs), nad 4mm= 0,4mV velké písmeno (QRS) Popis vlastní EKG křivky  ST úsek – izoelektrický  Elevace – Pardeho vlna – infarkt myokardu  Deprese – ischemie myokardu *(hodnotíme dále dle bolesti na hrudi a pozitivity Troponinu)  Vlna T – pozitivní ve všech svodech kromě aVR  Negativní při infarktu myokardu – inverze vlny T  Interval QT – frekvenčně závislý → korigujeme Bassetovou formulí, norma 340-420ms  QTc = QT/ √RR  Při prodloužení roste riziko vzniku náhlé srdeční smrti, fibrilace komor  *K prodloužení dochází také při hypokalémii, hypokalcémii, ICHS, léčbě chininem,………. *zajímavost = není potřeba se učit do fyziologie (teda aspoň doufám:D) Popis vlastní EKG křivky  Fibrilace komor – zcela nepravidelné komorové komplexy o vysoké frekvenci  Flutter komor – pravidelné stejné komorové komplexy o vysoké frekvenci (180-220) připomínající sinusoidu  Asystolie – izoelektrická linie Děkuji za pozornost Zdroje obrázků  Slide 2 -http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:RLS_12blauLeg.png [citováno 1.10.2014]  Slide 5 dole - http://fblt.cz/wp-content/uploads/2013/12/Kapitola-10-01- 09-%E2%80%93-kopie.jpg [citováno 1.10.2014]  Slide 3,4,5,7,9,11 - Přehled lékařské fyziologie, Ganong, Galen 2005  Slide 6 - http://www.wikiskripta.eu/images/c/cd/AP.png [citováno 1.10.2014]  Slide 12 - http://www.wikiskripta.eu/images/5/53/Einthoven.png [citováno 1.10.2014]  Slide 13 - http://www.wikiskripta.eu/images/a/a5/Depolarizace.png [citováno 1.10.2014]  Slide 14,16,17,18,19,20,21 – vlastní zdroje