SLEDOVÁNÍ A HODNOCENÍ RŮSTU DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH Vignerová Jana Státní zdravotní ústav v Praze Národní laktační centrum 1.Antropologické výzkumy dětské a dospívající populace (0-18 let) 2.Dlouhodobé změny 3.Sledování individuálního růstu (růstové grafy) 4.Prevalence nízké hmotnosti, nadváhy a obezity (metody, výsledky) 5.Používané růstové reference 6.Hodnocení přiměřenosti výživy dětí výlučně a dlouhodobě kojených 7.Metodika měření tělesných charakteristik Růst a vývoj dítěte je ovlivněn interakcí genotypu a prostředí : Ørodinné prostředí Øúroveň zdravotní péče Øvýživová situace Ø sociálně-ekonomické podmínky aj. Vice versa: Změny růstu jedince i celé populace ukazují citlivě na změny prostředí (zejména socio-ekonomických podmínek). SLEDOVÁNÍ RŮSTU základních tělesných charkateristik dětí a dospívajících je nejjednoduším prostředkem pro sledování a hodnocení zdravotního a výživového stavu SKUPIN JEDINCŮ POPULACE Pravidelné sledování a hodnocení růstu v pediatrické praxi (růstové grafy) Antropologické výzkumy 1) ANTROPOLOGICKÉ VÝZKUMY DĚTÍ A MLÁDEŽE * 1790: Čeští chlapci z Vojenské akademie ve Vídni. Čeští chlapci byli větší o 2,7 cm než průměr Habsburské monarchie. * 1895: Český lékař a antropolog Matiegka – 100 000 školních dětí * 1951 – 2001: 6 výzkumů v desetiletých intervalech, věk 0 - 19 roků, reprezentativní soubory: 3 až 5 % populace * 2011 ??? ______________________________ Další výzkumy: * Rozměry hlavy * Prevalence obezity * Semilongitudinální sledování tělesného růstu * Růst dlouhodobě kojených dětí SLEDOVANÉ TĚLESNÉ ROZMĚRY •Tělesná výška, do 2 let věku dítěte tělesná délka •Hmotnost hmotnost/TV, BMI •Obvod hlavy ____________________________ •Obvod levé paže •Obvod břicha •Obvod boků •Kožní řasy Předškolní děti •u praktických dětských lékařů •studenti - podrobnější měření v jeslích a školkách Školní děti •učitelé tělesné výchovy a biologie •studenti antropologie ve školách •Nutný souhlas rodičů nízká respondence •Proto do budoucna sběr dat přes pediatry, ideálně v elektronické podobě CELOSTÁTNÍ ANTROPOLOGICKÉ VÝZKUMY Metodika Pokud neznáš odpověď, poraď se s učitelem nebo na otázku neodpovídej. Datum vyplnění dotazníku: Den: _ _ Měsíc: _ _ Rok: _ _ _ _ > > Hlavní cíle: •Aktualizace růstových grafů (růstových referencí) •Zachycení dlouhodobých změn růstu a vývoje populace •Zjištění výskytu nadváhy, obezity a nízké hmotnosti v dětské populaci (prevalence) DLOUHODOBÉ ZMĚNY V ČESKÉ DĚTSKÉ POPULACI (1951 – 2001) a)zvyšování průměrné tělesné výšky b)zrychlování pubertálního růstového spurtu c)dřivější doba dospívání d)dřívější doba AR, tj. období nabývání tukové složky e)trend debrachycefalizace f)zvyšující se výskyt podílu dětí s nadváhou, obezitou a nízkou hmotností v souladu s měnícími se socio-ekonomickými podmínkami •Tělesný růst chlapců byl před sto lety ukončen ve 21 až 22 letech, v současné době je to v necelých 18 letech. •U dívek je růst ukončen vždy dříve než u chlapců, v současnosti okolo 17. roku. •Osmnáctiletí chlapci dosahují nyní průměrné tělesné výšky 180,1 cm, což znamená zvýšení dospělé tělesné výšky oproti roku 1895 o 12 cm. Průměrná výška současných osmnáctiletých dívek je 167,2 cm, což je o 10 cm více než v roce 1895. SEKULÁRNÍ TREND TĚLESNÉ VÝŠKY Průměrné hodnoty podle Celostátních antropologických výzkumů (od roku 1951 do roku 2001 každých 10 let) > > 7 cm 5 cm > Počet: Dívky: 12 837 Chlapci: 9 645 Střední věk menarche: (50 % ANO, 50 % NE) 1895: 15.1 roku 1991: 13.01 let 2001: 13.00 let Střední věk nástupu mutace: 1991: 14.50 let 2001: 13.84 let STŘEDNÍ VĚK NÁSTUPU MENARCHE A MUTACE 1991, 2001 Logistická regrese 0.01 r. 0.66 r. •Porovnání naměřených hodnot základních tělesných rozměrů s hodnotami běžnými v celé dětské populaci umožňují růstové grafy •„sex and age specific“ 2) SLEDOVÁNÍ INDIVIDUÁLNÍHO RŮSTU > Percentilové pásmo Hodnocení 97 < velmi vysoké 90 -97 vysoké 75 – 90 vyšší 25 – 75 střední 10 - 25 menší 3 – 10 malé < 3 velmi malé HODNOCENÍ RŮSTU dítěte podle percentilového grafu tělesné výšky: MOŽNÝ PRŮBĚH RŮSTU VZHLEDEM K PERCENTILOVÝM KŘIVKÁM •Rovnoměrný růst •Zastavení růstu •Zrychlení růstu > Růstové grafy umožňují zachytit vážná onemocnění ještě před jejich klinickým propuknutím zahájení léčby Příklad zanedbání sledování růstu – pozdní odhalení diagnózy Program RustCZ Při sledování růstu dítěte lékařem (případně rodiči): 1. Růst sledovat průběžně (0-18 let) 2. Průběh růstu vyhodnotit Tělesné rozměry, které ukládá sledovat a hodnotit podle růstových grafů vyhláška o preventivních prohlídkách MZ ČR novela ze dne 29. února 2012: •Tělesná výška (do 2 let věku dítěte tělesná délka) •Hmotnost, resp. hmotnost k tělesné výšce a BMI •Obvod hlavy do 3 let věku Výsledky měření se zaznamenává lékař do Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého Věk povinných preventivních prohlídek: po propuštění z porodnice, 14 dnů, 6 týdnů, 3, 4-5, 6, 8, 10-11, 12, 18 měsíců, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, (19) Hodnocení vztahu tělesné výšky a hmotnosti •od 80. let minulého století pomocí BMI i u dětí •do té doby používán pouhý vztah hmotnosti k výšce •dnes tento vztah používáme u nejmenších dětí do 2, max. do 5 let (podle hmotnosti) •BMI u dětí závislé na věku a pohlaví •u obézních jedinců grafy dalších rozměrů (obvod paže, břicha boků, kožních řas) HODNOCENÍ TĚLESNÝCH POPORCÍ > Hmotnost k tělesné výšce BMI Hodnocení hmotnosti podle percentilového grafu hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI: Percentilové pásmo Hodnocení 97 < obézní 90 – 97 nadměrná hmotnost 75 – 90 robustní 25 – 75 proporční 10 – 25 štíhlé 3 – 10 nízká hmotnost < 3 hubené VĚK ADIPOSITY REBOUND •Posun AR do nižšího věku Chlapci Dívky 1951 6.2 6.4 2001 4.9 5.2 Posun -1,3 roku -1,2 roku Věk adiposity rebound (roky) – 50. percentil: • Výsledky platí pro 50. percentil. Na vyšším percentilu nastává AR dříve, na nižším později. Doplnění antropometrických vyšetření: obvody paže, břicha, boků, kožní řasy Využití růstových grafů : •Hodnocení přiměřeného růstu od narození až do dospělosti •Hodnocení úrovně výživy nejmenších dětí •Sledování účinnosti léčby při poruchách růstu i jiných vážných onemocněních •Diagnóza nadváhy a obezity •Diagnóza nízké a velmi nízké hmotnosti •Sledování redukčního procesu nebo poruch příjmu potravy Důležité zejména okrajové percentily > > 3) PREVALENCE NADVÁHY, OBEZITY A NÍZKÉ HMOTNOSTI •Prevalence je % výskytu jedinců s nadváhou, obezitou, nízkou hmotností (interval spolehlivosti) •Zařazení každého jedince do pásma podle růstového grafu BMI (hmotn/TV) •Problém nejednotnosti kriterií (cut-off) pro nadváhu, obezitu a nízkou hmotnost •Publikované výsledky z různých zemí proto velmi těžko srovnatelné (podle českých růstových referencí 10% s nadváhou a obezitou je norma) WHO: V roce 2012, v rozvojových zemích 1 ze 6 dětí podvyživené, z toho 53 milionů jich žije v jižní Asii. Ayodele A Ogunleye, University of Alberta, GB: •Ve Velké Bitánii je každé dvanácté dítě (8,3 %) podvyživené. Tyto děti jsou však ignorovány díky krizi obezity. Nikdo si nepřipouští, že relativně bohatá země může mít vysoký podíl podvyživených dětí. •Podvýživou častěji trpí děvčata než chlapci. •Zvyšující se ceny potravin zvyšují riziko podvýživy u dětí. Nízká hmotnost, podvýživa •underweight - nízká hmotnost: hmotnost k věku Nerespektuje rozdíly mezi malými dětmi s vyšší hmotností a vysokými dětmi s nízkou hmotností. •wasting – neprospívající: hmotnost k délce/výšce („proporcionalita“) Ve většině případů hodnoty pod 3. percentilem znamenají těžký proces hubnutí, často spojený s akutním hladem nebo závažným onemocněním. Tělesnou výšku hodnotit vždy!!! •stunting – malý vzrůst: tělesná délka/výška k věku Znamená kumulativní deficit růstu, který je spojen s dlouhodobě působícími faktory vč. chronického nedostatku příjmu proteinů. Nutno brát v úvahu hodnocení všech tří ukazatelů Hodnocení neprospívání dětí od narození do 5 let podle Světové zdravotnické organizace Prevalence nadváhy a obezity podle mezinárodně doporučovaných norem (IOTF) Věk 5 – 17 let (chlapci a dívky) International Obesity Task Force, 2004 > Podíl dětí s BMI vyšším než 2 a 3 SD - WHO standardy Věk 24 - 59 měsíců podle pohlaví a země (projekt HOPE) > A. Cattaneo, L. Monasta, E. Stamatakis, S. Lioret, K. Castetbon, F. Frenken, Y. Manios, G. Moschonis, S. Savva, A. Zaborskis, A. I. Rito, M. Nanu, J. Vignerová, M. Caroli, J. Ludvigsson, F. S. Koch, L. Serra-Majem, L. Szponar, F. van Lenthe and J. Brug: Overweight and obesity in infants and pre-school children in the European Union: a review of xisting data. Obesity reviews. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00639. Podíl dětí s nadváhou a obezitou (podle IOTF referencí) 24 – 59 měsíců CHLAPCI Podíl dětí s nadváhou a obezitou (podle IOTF referencí) 24 – 59 měsíců DÍVKY PREVALENCE NÍZKÉ I VYSOKÉ HMOTNOSTI U SEDMILETÝCH DĚTÍ CAV 2001 (1135 chlapců, 1103 dívek) Childhood Obesity Surveillance Initiative in the Czech Republic (WHO) 2008: 773 chlapců, 753 dívek, 2010: 1226 chlapců, 1262 dívek > > Chlapci Dívky Podle českých referencí CAV 1991 PODÍL DĚTÍ S NADVÁHOU A OBEZITOU podle délky kojení (CAV 2001) věk 6.00 – 10.99 roků > > Chlapci, n = 3602 Dívky, n = 3592 1. Nekojeno 4. Kojeno do 6 měsíců 2. Kojeno do 1 měsíce 5. Kojeno déle než 6 měsíců 3. Kojeno do 3 měsíců PODÍL DĚTÍ S NADVÁHOU A OBEZITOU podle BMI rodičů (CAV 2001) věk 6.00 – 10.99 roků > > Chlapci, n = 3991 Dívky, n = 4026 1. Oba rodiče BMI < 25 (oba v normě) 2. Jeden z rodičů v normě, druhý nadváha 3. Oba rodiče BMI > 25 (oba nadváha) 4) POUŽÍVANÉ RŮSTOVÉ REFERENCE •Podle výzkumu Světové zdravotnické organizace z roku 2000 patří ČR mezi 17 % zemí s vlastními referenčními daty – většinou Evropské země, USA •68 % zemí světa - normy Světové zdravotnické organizace (WHO) a další ROZDÍLY MEZI RŮSTOVÝMI REFERENCEMI Záleží na •metodice sběru dat (transverzální, longitudinální), rozsahu souboru, způsob výběru •statistické metodě zpracování percentilových křivek – LMS a její modifikace •na tom, jaké kriterium je stanoveno pro mezní hodnoty (např. nadváhu, obezitu) – percentily, SD PODKLADY PRO JEDNOTLIVÉ REFERENČNÍ ÚDAJE BMI •ČR: 5. Celostátní antropologický výzkum 1991, Česká republika, vyhlazené empirické percentily •IOTF (COLE 2000): 6 národně reprezentativních studií Brazilie, Velká Britanie, Hong Kong, Nizozemí, Singapur, USA (nadváha v 18ti letech BMI = 25, obezita BMI = 30) •CDC 2000: 5 výzkumů v USA z let 1963 až 1994 •WHO: 0 až 5 let – růstové standardy 2006 (MGRS) 5 až 19 let – modifikace referencí z roku 1977 (nadváha v 19ti letech BMI = 25, obezita BMI = 30) POUŽÍVANÉ KRITICKÉ HODNOTY PRO HODNOCENÍ NÍZKÉ HMOTNOSTI Nízká hmotnost Hubené ČR 2001 < 10. percentil < 3. percentil v 18 letech dívky BMI=18,5 BMI=17,5 chlapci =19 BMI=18 Cole et al. 2012 Křivka konstruována tak, aby v 18 letech (IOTF) končila na hodnotě: hubenost 1. stupně BMI=18,5 – odpovídá cca našemu 10. percentilu hubenost 2. stupně BMI=17 – odpovídá cca našemu 3. percentilu hubenost 3. stupně BMI=16 – odpovídá cca našemu 1. percentilu WHO 2006 -2 SD - 3 SD a 2007 (odpovídá 2.28 perc.) (odpovídá 0.13 perc.) Nadváha +1 SD Obezita +2SD BMI CHLAPCI – CAV 2001 (Celkem 18 189 chlapců) – podle českých referenčních dat 1991 > Věk ČESKÉ REFERENCE CHLAPCI – CAV 2001 (Celkem 18 189 chlapců)- podle WHO referencí > Věk WHO REFERENCE DÍVKY – CAV 2001 (Celkem 20 992 dívek) – podle českých referenčních dat 1991 > ČESKÉ REFERENCE •Chybí aktuální data, studie COPAT nenaznačuje nárůst DÍVKY – CAV 2001 (Celkem 20 992 dívek) – podle WHO referencí > Věk WHO REFERENCE 5) HODNOCENÍ PŘIMĚŘENOSTI VÝŽIVY DĚTÍ VÝLUČNĚ A DLOUHODOBĚ KOJENÝCH •Kojené děti a děti živené umělou výživou rostou rozdílně > Průměrná z-skóre zdravých kojených dětí v porovnání s NCHS/WHO 1977 referencemi (USA) (An Evaluation of Infant Growth, WHO, 1994) • Studie růstu dlouhodobě a výhradně nebo převážně kojených dětí (MGRS) • 8 400 dětí (USA, Brazílie, Norsko, Ghana, Oman, Indie) –Kojení považuje za biologickou normu –Jako normativní růstový model stanovuje růst kojeného dítěte –Nepopisuje růst populace, ale na vybrané subpopulaci ukazuje, jak by dítě růst mělo Růstové standardy WHO pro děti 0 – 5 let > > > > > > Vyrůstají-li děti nejmladších věkových skupin za stejných socioekonomických podmínek, pro jejich růst a vývoj není rozhodující jejich etnikum a národnost. 2007 - Italské Brindisi „Workshop on new WHO child growth standards“ •Doporučení Světové zdravotnické organizace: implementovat nové růstové standardy ve všech zemích. •Provedli jsme studii růstu dětí převážně nebo výlučně kojených nejméně 6 měsíců Cíl studie 1.Porovnání růstu českých výlučně kojených dětí se stávajícími růstovými grafy pro českou dětskou populaci. 2.Posoudit vhodnost použití českých růstových grafů pro kojené děti. 3.Cílem nebylo konstruovat nové růstové grafy, ale na základě výsledků studie vypracovat doporučení pro hodnocení růstu kojeného dítěte (ve spolupráci s odbornými společnostmi). Průběh studie •Sběr materiálu: 43 pediatrů od března 2009 do května 2010 celkem 1775 dotazníků •Výběr dětí ve shodě s WHO studií: matka nekuřačka minimálně s maturitou, porod jediného dítěte, kojení minimálně 4 měsíce (výlučné nebo převážné), porodní hmotnost > 2500 g " 960 dětí, 471 chlapců a 489 dívek (od každého dítěte bylo průměrně 11 měření, celkem 10 727 měření) •Ze souboru vybraných dětí byly spočteny percentilové křivky jednotlivých rozměrů > •tělesná délka •obvod hlavy je u českých kojených dětí větší již od narození než dětí WHO a odpovídají českým referenčním grafům > České reference x kojené > České referenční grafy (CAV) se pro české kojené děti jeví vhodnější. •Po 3. měsíci nastává relativní zpomalení přírůstků hmotnosti. To je třeba mít na mysli, abychom zabránili předčasnému zavedení dokrmu. > > České reference x WHO České reference x kojené Hmotnost Hmotnost k tělesné délce •Do cca 65 cm se kojené děti výrazně neliší od českých referencí. •Poté je nutno zohlednit nižší hmotnost kojených dětí, která se projeví v nižších hodnotách v grafu hmotnosti k délce. > > České reference x WHO České reference x kojené Obvod hlavy •je od narození větší než dětí WHO •odpovídá křivkám CAV Grafy CAV se pro české kojené děti jeví vhodnější. > > České reference x WHO České reference x kojené •Růst kojeného dítěte je specifický. •Není možné ho bezvýhradně posuzovat ani podle českých referenčních dat (CAV) ani podle standardů WHO. •Zavedení grafů WHO do pediatrické praxe by bylo finančně a organizačně velmi náročné. •Nebyla by zajištěna návaznost růstových křivek v 5 letech. •Se znalostí specifického růstu kojeného dítěte (zejména v posuzování vývoje hmotnosti) lze používat stávající česká referenční data. Leták určený laktačním poradkyním > > Informace pro pediatry formou článků v odborných časopisech. Program RůstCZ a leták ke stažení: http://www.szu.cz/publikace/data/rust-kojenych-deti Rozhodnutí v jiných zemích, např. •Anglie: WHO standardy použitelné pro věk 2 týdny až 24 měsíců. Jinak ponechat Anglické reference. •Belgie, Norsko: WHO standardy nepřijala, růst kojených dětí se blíží více národním referencím. •USA: WHO standardy přijaty pro děti 0-24 měsíců. 6) METODIKA MĚŘENÍ TĚLESNÝCH CHARAKTERISTIK •nutná přesnost měření •kalibrovaná měřidla •metodika měření založená na znalosti anatomie a antropometrických bodů > 7) DLOUHODOBÉ ZMĚNY V ČESKÉ DĚTSKÉ POPULACI (1951 – 2001) a)zvyšování průměrné tělesné výšky b)zrychlování pubertálního růstového spurtu c)dřivější doba dospívání d)dřívější doba AR, tj. období nabývání tukové složky e)trend debrachycefalizace f)zvyšující se výskyt podílu dětí s nadváhou, obezitou a nízkou hmotností v souladu s měnícími se socio-ekonomickými podmínkami Průměrné hodnoty podle Celostátních antropologických výzkumů (od roku 1951 do roku 2001 každých 10 let) > > 7 cm 5 cm b) ZRYCHLOVÁNÍ RŮSTOVÉHO SPURTU RŮSTOVÁ RYCHLOST CHLAPCI > •Vrchol růstové rychlosti (za posledních 50 let posun z14.1 na 12.9 roku). •Zvyšující se růstová rychlost(z 6.5 cm za rok na 7.3 cm) > (Economics and Human Biology, 2006, Vol. 4, No 2, pp. 237-252) •Období nejrychlejšího růstu (~11 roků), posun do nižšího věku •Zvyšující se růstová rychlost (z 5.6 cm za rok na 6.6 cm) RŮSTOVÁ RYCHLOST - DÍVKY > Počet: Dívky: 12 837 Chlapci: 9 645 Střední věk menarche: (50 % ANO, 50 % NE) 1895: 15.1 roku 1991: 13.01 let 2001: 13.00 let Střední věk nástupu mutace: 1991: 14.50 let 2001: 13.84 let c) STŘEDNÍ VĚK NÁSTUPU MENARCHE A MUTACE 1991, 2001 Logistická regrese 0.01 r. 0.66 r. d) VĚK ADIPOSITY REBOUND •Posun AR do nižšího věku Chlapci Dívky 1951 6.2 6.4 2001 4.9 5.2 Posun -1,3 roku -1,2 roku Věk adiposity rebound (roky) – 50. percentil: • Výsledky platí pro 50. percentil. Na vyšším percentilu nastává AR dříve, na nižším později. e) TREND DEBRACHYCEFALIZACE Prodlužování a zužování hlavy v posledních 50ti letech •Průměrná maximální délka hlavy se zvýšila o 15 mm (1.5%). •Maximální šířka hlavy se snížila o 10 mm (3.5 %). ZÁVĚR Hodnocení růstu pomocí růstových grafů tělesné výšky, hmotnosti, BMI, a obvodu hlavy je součástí každé preventivní prohlídky. Při hodnocení přiměřenosti výživy mateřským mlékem u kojenců musíme přihlížet ke specifickému růstu (přibývání na váze) kojených dětí. Chybí aktuální data o epidemiologické situaci výskytu nízké i vysoké hmotnosti u dětí do 18 let. Růstové grafy ke stažení: http://www.szu.cz/publikace/data/seznam-rustovych-grafu-ke-stazeni Každé dítě má právo na nejvyšší možný dosažitelný standard zdraví... (Úmluva o právech dítěte, článek 24) > Podle Úmluvy o právech dítěte: jvig@szu.cz