Nejčastější onemocnění ledvin a močových cest Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinika nefrologie TC IKEM a Subkatedra nefrologie IPVZ, Praha BD10358_ logoIKEM ipvzlogo Akutní poškození ledvin (AKI) a renální selhání (ARS) ARS: Náhlé snížení schopnosti ledvin vylučovat dusíkaté katabolity -> hyperazotemie •Prerenální •Renální (parenchymové) •Postrenální I. Prerenální ARS Reverzibilní snížení GF způsobené hypoperfusí ledvin •Deplece intravaskulárního objemu –Krvácení, ztráty GIT, ztráty močí, pocení, sekvestrace tekutin do 3. prostoru, nedostatečná hydratace •Snížený srdeční výdej –Kardiogenní šok, Městnavá srdeční slabost, Perikarditis, Plicní embolizace •Systémová vasodilatace –Anafylaxe, hypotensiva, sepse, vedlejší účinek léků •Systémová nebo renální vasokonstrikce –Anestesie, vysoké dávky dopaminu nebo a- adrenergních agonistů, hepatorenální syndrom •Hyperviskositní syndrom –Myelom, makroglobulinemie Klinické projevy prerenálního akutní selhání ledvin •Anamnéza: –žízeň, užívané léky, deficit tekutin při výpočtu bilance P/V •Příznaky: –pokles hmotnosti, oligurie (x anurie), ortostatická hypotense, tychakardie, suchá kůže, pokles kožního turgoru, snížená náplň krčních žil •Laboratoř: –Hemokoncentrace (zvýšení albuminu a hematokritu), vzestup urey v diskrepanci s Cr, specifická hmotnost moče >1030, osmolalita moče >500mosm/kg, U-Na < 20 mmol/l, FE Na <1% •Monitorace: • Nízké CVT (srdeční výdej nebo tlak v zaklínění) •Terapeutická opatření: • Rychlá a agresivní hydratace do doby než je diuresa kolem 60- 120ml/hod •V případě jiné příčiny než je volumová deplece -> léčba vyvolávajícího onemocnění • II. Akutní parenchymatosní renální selhání (akutní tubulární nekrosa) • •ATN: snížení GF způsobené poškozením tubulů jako následek hypoperfuse ledvin, nefrotoxického poškození nebo těžké TIN •Většinou je ATN spojena s oligurií (diuresa < 500ml/den) •Etiologie: v polovině případů protrahovaná hypoperfuse, 25% nefrotoxicita exogenní látkou, ve 20% endogenní, většina nemocných má vícečetnou etiologii • 5% ostatní renální onemocnění: RPGN, TIN, renovaskulární onemocnění • •Příklady toxického poškození: • Exogenní: • Antibiotika (aminoglykosidy, cefalosporiny, TTC, amfoterin B) • Kontrastní látky • Těžké kovy (Hg, Pb..) • Chemoterapie (methotraxát, cisplatina, mitomycin) • Imunosupresiva (cyklosporin) • Organická rozpouštědla (etylén glykol) • Endogenní: • Myoglobin • Rhabdomyolýza: crush syndrom, ischemické poškození svalů, ketoacidosa, infekce, heroin • Hemoglobin • Precipitace kalciových solí III. Postrenální příčina akutního selhání ledvin •Obstrukce močových cest –Konkrementy –Hypertrofie prostaty –Tumor –Ligatura ureteru –Hematom –Krevní koagula –Reflexní anurie Klinický průběh akutního selhání ledvin •1. Fáze iniciálního poškození (oligurické selhání, neoligurické selhání) •2. Fáze časné a pozdní diuresy •3. Fáze reparace –Glomerulární –Tubulární Terapeutická opatření při akutním selhání ledvin •1. Léčba základního onemocnění (vyvolávajícího) •2. Hydratace –Monitorace CVT, sledování bilance příjmu a výdeje tekutin –Restrikce tekutin v případě je-li jistota, že je hydratace dostatečná (RTG S+P, poslechový nález, náplň krčních žil, CVT…) •3. Úprava vnitřního prostředí – konzervativní léčba –(úprava iontů Na, K, Ca, P, HCO3) •4. Úprava dávkování léků s ohledem na renální funkce • •5. Diuretika (furosemid) jen v případě nadbytku tekutin, • furosemid zvyšuje toxicitu ostatních léků –Diuretika nejsou indikována pro to, že nemocný nemočí ale proto aby se z těla odstranila přebytečná voda • •6. Dopamin v perfusní dávce (2-5 ug/kg/min), současné znalosti nepodporují oprávněnost jeho podání (sice zlepší prokrvení kortikální oblasti, kdy se může zvýšit diurésa ale nezmění prognosu nemocných ani ledvin • •7. Eliminační metody –Hemodialýza, Peritoneální dialýza, CAVH, CVVH –Indikace k zahájení dialyzační léčby: •Hyperkalemie •Převodnění •Acidosa •Symptomatická uremie (např. perikarditida) Ledviny a hypertenze •Ledviny Hypertenze primární onemocnění parenchymu 90% stenóza renální tepny 10% renální insuficience vaskulární nefroskleróza Renovaskulární hypertenze •= chronické zvýšení systémového TK podmíněné významnou stenózou renální tepny nebo jejích větví • •Etiologie •fibromuskulární dysplazie •ateroskleróza • •Patogeneze •RAS •katecholaminy •vazodilatační látky •Klinický obraz •náhlá nově vzniklá hypertenze •obtížně kontrolovatelná hypertenze •aterosklerotické postižení jiných orgánů •renální insuficience •unilaterálně zmenšená ledvina •plicní edém •proteinurie •vzestup kreatininu po ACEI •systolický šelest v bedrech a nadbřišku •hypertenzní retinopatie •Diagnóza •vazorenografie •MR angiografie •spirální CT •doppler renálních tepen •captoprilová scintigrafie •separované vyšetření reninu z ren. žil • Angio CT vyšetření •Spirální CT stenózy renální arterie s poststenotickou dilatací •Léčba •medikamentózní •PTRA (event. + stent) •chirurgická –trombo-endarterektomie –aortorenální bypass –reinzerce tepny –extraanatomické bypassy –extrakorporální techniky Renální parenchymatózní hypertenze •Chron. glomerulonefritida - 60% •RPGN - 20% •TIN - 1/3 •polycystóza - 75% •terminální renální selhání 85% •Patogeneze •pokles exkrece sodíku •stimulace RAS •adrenergní hyperaktivita •snížená produkce prostaglandinů, kalikreinu, metabolitů kyseliny arachidonové •Léčba •léčení základního onemocnění •medikamentózní léčba •u jednostranných procesů nefrektomie Progrese renální insuficience •Hypertenze zhoršuje průběh: •chron. glomerulonefritid •diabetické nefropatie • •Patogeneze •zvýšení intraglom. tlaku a hyperperfuze glomerulů Vaskulární nefroskleróza •= postižení ledvin vázané na chronickou arteriální hypertenzi • •Změny v ledvinách •vaskulární •glomerulární •tubulointersticiální •Vaskulární změny •myointimální hypertrofie •hyalinní arterioloskleróza • •Glomerulární změny •fokálně globální skleróza •fokálně segmentální skleróza •hypertrofie glomerulů •Tubulointersticiální změny • •tubulární atrofie •intersticiální fibróza Histologické změny •Fokální glomeruloskleróza u benigní nefrosklerózy. Renální biopsie u 41 letého hypertenzního muže (Periodic acid–Schiff reagent. ×360.) • Benigní nefroskleróza: segmentální hyalinizace interlobulárních arterií a aferentních arteriol; fokální tubulární atrofie a intersticiální fibróza. Renální biopsie hypertenzního muže, 36 let, S IgA nefropatií. (Periodic acid–Schiff reagent. ×360.) • •Klinický obraz •příznaky hypertenze •malá proteinurie •zmenšení ledvin •angiografie - prořídnutí tepen. řečiště, nepravidelný průsvit a vinutý průběh drobných arterií („vývrtky“) • •Léčba •omezení soli, bílkovin, živočišných tuků •antihypertenziva Maligní hypertenze •= náhlý vzestup krevního tlaku s postižením cílových orgánů • •Patogeneze •aktivace RAS •lokální působky - angiotensin II, endotelin, cytokiny, PDGF, snížená produkce NO •Histologické změny • •proliferativní endarteritida interlobárních tepen •fibrinoidní nekróza aferentních arteriol a kapilár glomerulů •nekrotizující glomerulonefritida • Histologické změny •Fibrinoidní nekróza aferentní arterioly při maligní hypertenzi, pokračující do glomerulu. A aferentní arteriola, šipky ukazují oblasti fibrinoidní nekrózy Histologické změny •Proliferativní endarteritida interlobulární arterie u maligní hypertenze. I silně ztluštělá intima vzhledu cibulové slupky, L výrazně zúžené lumen, M medie, T tubulární atrofie a intersticiální fibróza •Klinický obraz •poruchy vidění, retinopatie, neuroretinopatie •postižení mozku -křeče, ložiskové příznaky, psychiatrické poruchy •urémie •levostranné srdeční selhání • •Laboratorní nálezy •zvýšená FW •mikroangiopatická hemolytická anémie •hypokalémická metab. alkalóza, hypernatrémie Léčba • •řízený pokles TK na 160-170/100-110 •u hypertenzní encefalopatie rychlé snížení TK (nitroprussid sodný, labetalol i.v.) GLOMERULOPATIE •Primární (GN) •Sekundární při • - systémových onemocněních • - nemocech cév (vaskulitídy) • - metabolických onemocněních • - klonálních onemocněních PB • - hereditární • GLOMERULONEFRITÍDY Patogeneze •Senzibilizované T ly ® MZ, FSGS • přímá cytotox.- perforin, opož. hypersenz. ý pedicely • ↑ permeabilita G pro protein •Protilátky ® ANCA • anti-GBM •Imunokomplexy ® membranozní • CIK, in situ ® membranoprolif. • • Průřez kapilární kličkou glomerulu GLOMERULONEFRITÍDY Projevy • • Asymptomatická - PU>150 mg/d • mikrosk. hematurie • • Makroskopická hematurie • • Akutní nefritický sy: PU, Ery, oligurie,hypert. • • Chronický nefritický sy: + pomalá progrese • do renál. selhání • • Nefrotický sy : PU>3,5 g/d, ¯alb., chol. , otoky • • • DIAGNOSTICKÝ PŘÍSTUP •Anamnéza (infekce, hypert, DM, léky) •Obj. nález (otoky, Tk) •Močový nález •Biochemie (S-kr) •KO (anemie) •Imunologie (C3,ANA,anti-GBM, ANCA) •Sono •Biopsie RENÁLNÍ BIOPSIE •Světelná mikroskopie •Imunofluorescence (IF) •Elekronová mikroskopie (EM) GLOMERULONEFRITÍDY •Akutní •Subakutní •Chronické AKUTNÍ GN •Etiologie • - Poststreptokoková (skupina A) • - Jiné infekce (G- endokarditídy, osteomyelitídy, • Salmonelly) •Patogeneza: IK (ASLO, CIK, C3) •Projevy: - asympt. v 50% • - hematurie • - akutní nefritický syndrom (+ oligurie, hypert.) • • • AKUTNÍ GN - VÝVOJ • 50% vyhojení • 10% přechod do RPGN, chron. GN, • renálního selhání • špatná prognoza: NS • 40% přetrvávající močové abnormality • (PU) • • • Subakutní GN (RPGN) •• Pokles GF z norm. hodnot na 50% během • 3 měsíců • PU obvykle < 3g/d • mikroskopická hematurie •• Srpky ve více než 50% glom. • (MF, ery, plazmocyty vycestovalé disrupcí kapil. stěny do Bowmanova prostoru, fibroblasty +fibrin) • Imunopatogenetická klasifikace •Depozice protilátek anti-GBM •Pauciimunitní •Imunokomplexové Anti-GBM RPGN •Pulmorenální syndrom: vše (městnavé srd. selh) •Goodpastureův sy: RPGN + alveolární • krvácení (hemoptyza) (i vaskulitídy) •Anti-GBM choroba: nemoc spojená s protilátkami proti kterékoliv složce GBM •Goodpastureova choroba: protilátky specifické pro nekolagenní doménu (NC1) IV. typu kolagenu BM • Protilátka anti a3(IV)NC1 Anti- GBM RPGN •Depozice protilátek anti-GBM • - anti-GBM PL jsou patogenetické (přenos) • - genetická asociace k HL-A DR2 • - tvorba je epizodická • - vyvolávající moment je asi infekční (A2) • poškoz. alv. membr. ® sekvestr Ag ® PL Anti-GBM RPGN • mladí do 30 let • flu-like syndrom • dušnost – plicní infiltráty i oboustranně, • mohou až týdny předcházet RI • anemie • akutní nefritický sy často • 50 – 70% již v RI Léčba anti-GBM RPGN •Methylprednisolon 3 g ® prednison 60 mg •Cyklofosfamid 2-3 mg/kg •PF denně do efektu (max. 2 týdny) • •Indikace: •S-kr < 600 umol/l: všichni •S-kr > 600 umol/l: plicní postižení, ANCA+, • v biopsii málo srpků • • Pauciimunitní RPGN • žádná prokazatelná depozita •ANCA associated? ANCA mediated? • •Wegenerova granulomatóza •Mikroskopická polyarteritis •(Churg Strauss vaskulitis) ANCA •Sérový marker, v biopsii ne c-ANCA: PR3 • p-ANCA: MPO •Není experimentální model •Patogenetická sekvence hypotetická – interakce ANCA- proteináza 3 translokovaná na povrch neutrofilů ® uvolnění O2 radikálů, krátkodobá tvorba komplexu ANCA-PR3 ®poškození endotelií Výskyt ANCA protilátek v % c-ANCA p-ANCA negat. Wegener 70 25 5 Mikroskop. 40 50 10 Churg-Strauss 10 60 30 RPGN pauciimunitní Postižené cévy Systémové projevy ANCA Wegenerova granulomat. malé plíce, PND kůže, svaly nervy C-ANCA senzit. 66% specif. 98% polyarteritis mikrosk. malé (plíce, kůže) p-ANCA c-ANCA Wegenerova granulomatóza iniciální symptomatologie ORL (sinusitis, otitis media, poruchy sluchu 70% Plicní (infiltráty, uzly, hemoptýza – 12%) 50% Ledviny 20% Klouby 30% Horečka 23% Léčba RPGN pauciimunitní •Indikace: všichni pacienti •Léčba: jako u anti-GBM • PF zvážit jen u pacientů s • plicní hemoragií Chronické glomerulonefritídy Primární - klasifikace •Neproliferativní (buněčnost glomerulů norm.) •- Idiopatický NS (minimální změny, fokálně • segmentální glomeruloskleroza) • - Membranozní GN •Proliferativní (zvýšená buněčnost glomerulů) • - Mesangioproliferativní • IgA nefropatie • non-IgA • - Membranoproliferativní Chronické glomerulonefritídy klinická dg •Monosymptomatický močový nález: sled. • isolovaná PU<2gd: negat. bio, MZ • isolovaná erytrocyt.: cokoli, mírné prolif. změny •Isolovaná (selekt.) PU>3,5gd + NS: MZ,FSG •Převládající erytrocyturie (IgA GN) •Převládající neselekt. PU>3,5gd:MGN,FSG •Proporcionální PU a erytrocyturie: MPGN Minimální změny •Světelná mikroskopie 0 •IF 0 •ELM léze pedicel • (epitelie na zevním povrchu kapil. kličky glomerulu) •Imunopatogeneza asociace s HLA B12, • žádná depozita • senzib.T ly (DTH, perforin) •Klinika PU, u dosp. neselekt., NS Minimální změny Léčba •Prednison 1(2) mg/kg/d do navození remise + 1 týden, max. 6 týdnů • postupná redukce o 10 mg/týdně •Účinnost až v 80% Algoritmus u MZ Fokálně segmentální glomeruloskleroza •Etiopatogeneza jako u MZ •Klinika PU neselekt., NS •Sekund. pomalý začátek • hojení zánětl. procesů • jiných GN • HAN, HIV • nedostatek nefronů (NE,obezita) •Primární náhlý začátek Algoritmus u FSG Membranozní GN •Primární (idiopatická) •Sekundární SLE • hepatitis B • solidní tumory • (plíce, mamma, GIT) MGN •Světelná mikrosk. ztluštění GBM až celé • stěny s reduplikací BM •ELM denzní imunodepozita •IF granulární depozita IgG, C3 •Etiopatog. Imunitní komplexy • zachycené neb in situ (prim) • – Ag kartáčkového lemu? • MGN •Imunologie: negativní • ¯ C3 ukazuje na možný SLE •Klinika: převažující PU • mikroskopická erytrocyturie • NS MGN Léčba •Účinek samotných kortikoidů i dlouhodobý nebyl prokázán (remise nebo udržení fce) •Mírná forma (PU, norm GF): sympt. •Těžší forma (sníž. GF, PU>10g/d, NS): PRE+CPA peror. 3 – 6 M •Chlorambucil není účinnější než CPA ale může být méně toxický •Resistence: CyA 1 rok Membranoproliferativní GN •Patologie: Difuzní proliferace mesangia a ztluštění kapilární stěny •Imunokomplexová choroba – depozita Ig • Idiopatická •Sekundární (hepatitis B,C, systémová onemocnění, malignity) MPGN lokalizace depozit •Typ I: mesangium, subendoteliálně •Typ II: mesangium, depozita C3 • nemoc denzních depozit •Typ III: difuzně subendoteliálně • subepiteliálně MPGN Klinika • •Erytrocyturie + PU (35%) •NS bez alterace funkce (35%) •Chronicky progredující GN (20%) •RPGN (10%) •Až v 70% 10-leté přežití renální funkce MPGN Léčba •Idiopatická MPGN •U dospělých žádná ISL neměla úspěch •PU >3g/d (+porucha fce) : ACEI • antiagregancia, aspirin •(STE+CPA) •( CyA) • IgA nefropatie •Primární Bergerova choroba • systém. projevy Henoch-Schönlein •Sekundární chronické hepatopatie, • Crohn, Bechtěrev, Sjögren •Světel. mikrosk.: MZ ®fok. až dif. prolif. a expanze mesangia ® difuz. skleroza •IF: depozita IgA v mesangiu IgA nefropatie •Imunopatogeneza: širší porucha regulace IgA® • IgA komplexy, depozice •Imunologie: zvýšené CIK, IgA •Klinika: epizodická makroskop. hematurie • mikroskopická erytrocyturie + mírná • selekt. PU • NS (5%) • Horší prognoza: muži, vyšší věk, PU IgA nefropatie Léčba •Léčba hypertenze •PU<1g/d, rekur. hematurie: 0 •PU>1-2g/d: ACEI •PU>2g (+ NS) : PRE 0,5g/kg alt. 6M •Hematurie+ pokles funkce+ srpky: • pulzní ®p.o.STE+CPA 2M®AZA •Sporné: fish-oil, CyA, MMF, PF • • LÉČBA GN •Obecné zásady zahájení léčby • •S-kr <250-300 umol/l •PU>2-3g/d •Nefrotický syndrom • Lupusová nefritída I Norm. nález histol. 0 0 0 II Mesangiální GN hypercelularita PU mírná ANA+ 0-(KS) III Fok.-prolif. Intakapil. prolif. PU+ery,dsDNA+ ¯ C3, C4 KS + (CPA) IV Dif. prolif. prolif>50% G wire-loops navíc ¯GF KS+CPA (MMF) V Membran. sek. MGN v 60% NS v 25%¯ GF KS +CPM VI Sklerotiz. GN ¯GF 0 Akutní fáze LN •Kortikoidy • methylprednisolon 0.5 ® 0,25 mg • ® prednison p.o. •Cyclophosphamid i.v. nebo p.o. •(Plasmafereza) Dif. proliferativní LN •Indukce • CPA 6-7 pulzů a 1M (500-1000 mg/m2 • 3 pulzy 500mg/týd.®CPA p.o. (AZA) • + STE p.o. •Udržovací léčba • Pulzy a 3M 2 roky nebo 1 rok po remisi LN - léčba • U resistentních: •MMF 2x1g 6M ® MMF 2x0,5g 6M + STE •Rituximab (anti-CD20) • optimální dávky se hledají (100 mg/m2) • + STE (CPA) • •Plazmafereza: efekt neprokázán. • Indikace: kryoglobulinemie, vaskulitis • • • • Tubulointersticiální nefritidy > TIN - přehled •Akutní TIN •Akutní bakteriální TIN •ATIN abakteriální –ATIN hypersenzitivní –ATIN parainfekční –ATIN při systémových ch. –ATIN při malignitách –ATIN idiopatická –ATIN při jiných ch. ledvin •Chronická TIN •Chronická bakteriální TIN •Analgetická nefropatie •Refluxová nefropatie •Endemická (Balkánská) nefropatie •CHTIN při otravě Li a kovy •Postiradiační CHTIN Akutní TIN - klinická symptomatologie •Akutní TIN hypersenzitivní •ARI-ASL •projevy hypersenzitivity systémové (subfebrilie, artralgie, eosinofilie) •Projevy hypersenzitivity na úrovni močového traktu (eosinofilurie) •Akutní bakteriální TIN •ARI-ASL •projevy infekce systémové (febrilie, leukocytóza,  FW a CRP) •Projevy infekce na úrovni močového traktu (bolestivost v bederní krajině, dysurie) Akutní TIN - anamnéza •Akutní TIN hypersenzitivní •Lékový alergen (pozitivní léková anamnéza expozice NSA, ATB ev. dalším lékům s různě dlouhým asymptomatickým obdobím latence) •Akutní bakteriální TIN •Predisponující faktory močové infekce : –a) vrozené (VUR, jiné anomalie močového traktu), – b) získané (urolitiáza, hypertrofie prostaty...) Akutní TIN - laboratorní nálezy, pomocná vyšetření •Akutní TIN hypersenzitivní •V moči: eosinofily, neglomerulární erytrocyturie, pru < 2g/24h (ale i NS) •Normotenze •US: N obraz •RB: granulomy aj. • •Akutní bakteriální TIN •V moči: leukocyturie, bakteriurie, neglomerulární erytrocyturie pru < 2g/24h •US/VU: typické zánětlivé/infekční změny •RB: neindikována • Akutní TIN - histologie •Extensivní nález polymorfonukleárních leukocytů v tubulech u akutní pyelonefritidy. Současně je přítomna tubulární degenerace a nekróza, ale jen minimální intersticiální změny. Akutní TIN - zobrazovací metody (CT) •CT difusní akutní pyelonefritidy: heterogenní zobrazení po aplikaci kontrastní látky je typické u pravé ledviny, levá ledvina je atrofická Akutní TIN - patologický nález •Absces ledviny (světlé místo) 1 cm od dolního pólu. Absces vznikl pravděpodobně hematogenní diseminací, Uropatogenní flóra u akutní bakteriální TIN > * komplikované TIN Akutní TIN - histologie •Edém a intersticiální lymfoplasmocytární infiltrát u akutní intersticiální nefritidy. •Glomeruly jsou nepostižené, pokud se nevyskytují současně minimální glom. Léze, nejčastěji u polékové akutní TIN způsobené nesteroidními antirevmatiky • Akutní TIN - léčba •Akutní TIN hypersenzitivní •odstranění alergenu •kortikoidy • •Akutní bakteriální TIN •Před ATB léčbou: moč/krev kultivační vyš. •Hospitalizace ? •ATB léčba: –necílená-empirická /cílená –účinnost (CEF/AG/FLQ) –cesta podání –délka léčby (2 týdny) –úprava dávky při RI •Další opatření: –léčba ASL? –urologické vyšetření ? Akutní TIN - parainfekční •Renální onemocnění vzniká v důsledku přímého průniku mikroorganismů/reakce na infekci. •Klinický obraz, diagnostika a léčba jsou obdobné jako u PN •Leptospiróza (spirocheta) –nákaza vodou kontaminovanou hlodavce –Klinický obraz: prodromální fáze, krvácení, multiorgánové postižení  ATIN –Dg: sérologické vyšetření –Léčba : ATB •Hantavirus Chronická TIN - klinická symptomatologie •Chronická bakteriální TIN •CHRI-CHSL •Akutní epizody bakteriální TIN s asymptomatickými mezidobími •Analgetická nefropatie •CHRI-CHSL • akutní epizody bakteriální TIN •renální kolika ev. blokáda močových cest (odloučení nekrotické papily) •Hematurie (tumory uroepitelu) Refluxová nefropatie •CHRI-CHSL • akutní epizody bakteriální TIN s asymptomatickými mezidobími •NS Chronická TIN - anamnéza •Chronická bakteriální TIN •Predisponující faktory močové infekce vrozené a získané •Analgetická nefropatie •Dlouhodobý (několikaletý) abusus složených analgetik Refluxová nefropatie •VUR (enuréza, IMC) Chronická TIN - moč •Chronická bakteriální TIN •Bakterie •Leukocyty, •Hematurie neglomerulární •Analgetická nefropatie •Sterilní leukocyturie •epizody makroskopické hematurie (tumory) •bakterie, •Leukocyty, •Hematurie neglomerulární Refluxová nefropati •Bakterie, •Leukocyty, •hematurie neglomerulární •Proteinurie v rámci NS Chronická TIN – zobrazovací metody •Chronická bakteriální TIN •Typické pozánětlivé změny v parenchymu a na vývodném systému •Analgetická nefropatie •Typické pozánětlivé změny v parenchymu a na vývodném systému •CT (RTG/US): nekróza papily •Refluxová nefropatie •Typické pozánětlivé změny v parenchymu a na vývodném systému •MC: VUR Chronická TIN - léčba •Chronická bakteriální TIN •ATB •Analgetická nefropatie •Zákaz analgetik •ATB •symptomatická léčba (koliky, blokády, tumorů) •Refluxová nefropatie •ATB •léčba VUR •Léčba NS Chronická bakteriální TIN - histologický obraz •Tubulointersticiální fibróza a glomerulární jizvení v tzv. geografickém obrazu: nepravidelné zóny jizvenís vloženými zachovanými oblastmi. Fokálně mohou být v tubulech polymorfonukleární leukocyty • Klasifikace VUR •Klasifikace vesikoureterálního refluxu (International Reflux Study Committee). • • Reflux a refluxová nefropatie •Diagram možných mechanismů, které vedou k renálnímu selhání u refluxové nefropatie Urolitiáza Incidence 0,1-0,3%, prevalence 5-10% Postižení střední a vyšší věkové skupiny, recidivy onemocnění Klinický obraz velmi různorodý: asymptomatický průběh, koliky, blokády, močové infekce, selhání ledvin Etiologie a patogeneze onemocnění Chemická precipitace rozpuštěných iontů nebo molekul z roztoku, který se stal přesyceným Konstanta rozpustnosti (taková koncentrace látek, při které jsou složky v roztoku v rovnováze) Konstanta vzniku koncentračního produktu (taková koncentrace látek, kdy složky budoucího konkrementu začnou v roztoku precipitovat) Metastabilní fáze moče - rovnováha mezi promotory a inhibitory krystalizace a agregace Etiologie a patogeneze onemocnění - rizikové faktory urolitiázy •zevní (nízký objem moči, vysoký obsah sodíku v moči, vysoká hladina sulfátů a fosfátů v moči a naopak nízká hladina Mg) •metabolické (hyperkalciurie, hyperoxalurie, hyperurikosurie, hypocitráturie, pH) •iatrogenní podáváním léků (kličková diuretika, thiazidy, urikosurika, acetazolamid, kortikosteroidy, cytostatika, kys.askorbová, vitamin D,..) Etiologie a patogeneze onemocnění Konkrementy vznikají ve 3 situacích: •koncentrační produkt v oblasti nefronu a horních moč. cestách překročí konstantu krystalizace na dobu dostatečnou k vytvoření nukleace •v ledvině jsou anatomické předpoklady ke stáze metastabilní moče •přítomnost mikroskopických nečistot, které napomáhají procesu nukleace. Etiologie a patogeneze onemocnění •Podmínky vzniku konkrementu: –Nukleace (homogenní x heterogenní), agregace nukleotidů, adherence k membránovým strukturám v ledvině –Vzájemné zastoupení litogenních a inhibičních komponent (diluce dostatečnou diurézou, patřičné pH moči, citráty, magnézium) • •Podíl dalších látek na rozvoji urolithiázy: –- volné radikály, –nefrokalcin ¯ (inhibuje růst i agregaci krystalů), –uromodulin (Tamm-Horsfallův protein) ¯, – glykosaminoglykany ¯, –defekt band-3 proteinu (anionotvý transportér - oxalurie) • Etiologie a patogeneze onemocnění • •0bstrukční uropatie –vrozené (houbovitá ledvina, anomálie vývodných močových cest) –získané (sekundární striktury) •Funkční uropatie - neurogenní poruchy, imobilizace) •Přesycení moče litogenními látkami –Nízký přívod tekutin –metabolické poruchy (hyperkalciurie, hyperoxalurie, hyperurikosurie) –nadměrný přívod potravou –poruchy zažívacího traktu –působení léků (kličková diuretika, thiazidy, urikosurikak, kortikoidy aj.) •Změny pH moči –metabolické poruchy (RTA) –infekce bakteriálními kmeny štěpícími ureu –poruchy zažívacího traktu –účinky léků (acetazolamid) •Nedostatek inhibitorů (Mg, citráty) •Cizí těleso v močových cestách Vyšetření močového konkrementu -chemickou analýzou -fyzikální metody - mikroskopie (polarizační nebo elektronová), rentgenová difrakce, infračervená spektrometrie - •Whewellit - hyperoxalurie, •weddelit - hyperkalciurie, •apatit - RTA nebo hyperkalciurie s infekcí, •struvit - infekce, •cystin - cystinurie • Rozdělení urolitiázy • •hyperkalciurická kalciová urolitiáza •hyperoxalurická kalciová urolitiáza •hyperurikosurická kalciová urolitiáza •hypocitraturická kalciová urolitiáza •urolitiáza z kyseliny močové •infekční urolitiáza •cystinová urolitiáza •urolitiáza smíšeného původu • Ad.1. Hyperkalciurická kalciová urolitiáza • •absorpční hyperkalciurie - zvýšená střevní absorpce Ca nezávislá na vit. D. –typ I - normokalcemie, normofosfatemie, hyperkalciurie při normálním příjmu Ca v potravě (kolem 800mg/den), normální nebo potlačená funkve PTH - –typ II - hyperkalciurie při zvýšeném příjmu Ca v potravě (nad 1000mg/den) •renální hyperkalciurie - primárně snížená renální reabsorpce Ca , normokalcemie zachována za cenu sekundárního hyperPTH, deficit vit.D brání zvýšení střevní absopce Ca - deplece Ca. Je korigovatelná thiazidy. •resorpční (hyperkalcemická) hyperkalciurie •primární hyperPTH - hyperkalcemie potlačuje renální reabsorpci Ca (převýší vliv PTH na zvýšenou tubulární rebsorpci Ca), laboratorně - hyperkalcemie, hypofosfatémie, hyperkalciurie, zvýšení PTH •renal phosphate leak - zvýšené renální ztráty fosforu vedou k hypofosfatémii - zvýšení produkce vit D se zvýšením střevní resorpce Ca a jeho mobilizací z kostí - hyperkalciurie při normálním PTH (změny na skeletu) •primární zvýšení produkce kalcitriolu - zvýšení střevní resopce Ca s poklesem PTH, hyperkalciurie •kombinované jen 2.5% profiltrovaného Ca je vyloučeno močí, zbytek je reabsorbován v průběhu celého nefronu. Kalciurie = 2,5 - 7,5mmol/24 hod., EF do 3% Ad.1. Hyperkalciurická kalciová urolitiáza: terapie Ad 2. Hyperoxalurická kalciová urolitiáza •Oxaláty se vylučují z organismu pouze ledvinami - volně se filtrují do moči a nejsou reabsorbovány, patologické vylučování oxalátů močí= > 500mmol/l •Nejčastějším konkrementem je kalciumoxalát •Kalcium oxalátové krystaly • • •Kalcium oxalátový konkrement • •Oxalóza: nefrokalcinóza + drobné cysty • • Ad 2. Hyperoxalurická kalciová urolitiáza - terapie Ad 3. Hyperurikosurická kalciová urolitiáza Klinický obraz: Přítomna hyperurikosurie a pH moči nad 5,5 (nad rozdíl od urátové nefrolitiázy), hypersaturace moči monosodium urátem vede ke zvýšené agregaci kalcium oxalátu - tvorba konkrementů Zdroje kyseliny močové - vznik KM "de novo", přísun z diety a odpad tkáňového katabolismu. 25% KM se vylučuje střevní cestou a 75% ledvinami. Po profiltrování glomerulem se 90% reabsorbuje v prox. tubulu, dále secernuje a opět reabsorbuje (postsekretorická absorpce), odpady KM do moči do 4,5mmol/den Hladinu KM zvyšují: ketony a kyselina mléčná (inhibují tubulární sekreci), diuretika (furosemid, thiazidy) zvyšují tubulární reabsopci , alkohol (syntéza a exogenní puriny v alkoholu + ¯ exkrece KM do moči) Terapie: nízkopurinová dieta (vyloučení živočišných proteinů a hlavně uzenin, vnitřností, ryb, kakaa) V počátku léčby u hyperurikemie allopurinol, ale ne dlouhodobě Alkalizace moči pomocí kalium citrátu Ad 4. Hypocitraturická kalciová nefrolitiasa Citráty tvoří komplexy s Ca a tím brání vzniku kalcium oxalátu nebo fosfátu, inhibují jejich krystalizaci , zabraňují heterogenní nukleaci Ad 5. Urolitiáza z kyseliny močové •primární dna (vrozené onemocnění nejspíše AD dědičné, nově syntetizované puriny nejsou použity na syntézu nukleových kyselin, ale na produkci KM, často velmi nízké pH moči při snížené exkreci amonných iontů a zvýšené titrovatelné aciditě moči) •nadprodukce urátů při normálním pH • vrozené enzymatické defekty (Lesch-Nyhanův sy-deficit hypoxantinguanin-fosforibosyl-transferázy, zvýšená aktivita fosforibosyl-pyrofosfát -syntetázy, nedostatek G-6-fosfatázy) - defekty vedou k extrémní produkci KM • tkáňový katabolismus (myeloproliferativní onemocnění -akutní leukemie, hemolytické anemie) •zvýšená koncentrace a acidita moči chronické průjmy (dehydratace a ztráta bikarbonátů) - zvýšená fyzická zátěž (snížení objemu moči při dehydrataci a laktátové acidóze) •hyperurikosurie bez hyperurikemie - urikosurika (probenecid, salicyláty, kontrastní látky - nadbytek živočišných proteinů v dietě Ke vzniku dochází při supersaturaci moče nedisociovanou KM, což nastává za nízkého pH moči < 5,5, může ale nemusí být hyperurikosurie Urátový konkrement •Povrch urátového konkrementu: homogenní povrch, mikrokristalický, béžově - oranžové zbarvení. • • Urátový konkrement •Řez urátovým konkrementem: hladkého povrchu, hnědý uvnitř, typicky laminovaná struktura • • • Urátová nefrolitiáza při dně - poznámky •Výskyt: v dřívějším období prevalence u dny až 20%, dnes kolem 5-10% všech konkrementů. •RTG nekontrastní konkrementy •V patogenezi: –KM: u dny výskyt do 20% u „normoexkretorů KM“ (<4.8mmol, tj. 800 mg/den), zatímco do 50% u „hyperexkretorů KM“ – kyselé pH (rozpustnost KM při pH 7.0=200mg/dl (1.2 mmol/l), zatímco při pH 5.0 rozpustnost = 15 mg/dl (0.09mmol/l) •Dědičné formy „dnavé nefropatie“ –Charakteristika: AD přenosv , dna/hyperurikémie, progredující nefropatie do renální insuficience, tubulointersticiální typ postižení, mechanismus a patogeneze renálního postižení však nejasné, negativní močový nález, AH v některých případech, gen: patrně chromosomální oblast 16p11-12 –Pavelka K. a spol.: Familiární dnavá juvenilní nefropatie. Cas Lek Cesk. 1996;135(20):668-71. – Metabolic relationships between purines. •HPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase), •APRT (adenine phosphoribosyltransferase), and •PRPS (phosphoribosyl pyrophosphate synthetase), indicated at the point of the reactions they catalyse. MP = monophosphate; TP = triphosphate; A = adenine; G =guanine; R = ribose; P = phosphate. Shaded areas indicate potential cycling. • • – Ad 5. Urolitiáza z kyseliny močové - terapie • dieta s omezením purinů, • allopurinol 100-300mg/den, • Alkalizace: citrátové sole (Kalium citrát), K bikarbonát, alkalit Ad 6. Infekční urolitiáza Struvity (chem. složením magnezium amonium fosfát a karbonát apatit) Struvity krystalizují jen v alkalickém prostředí a při zvýšené exkreci amonných iontů Předpokladem vzniku je přítomnost uroinfekce ureázu produkujícími bakteriemi (G- /Proteus, Providencia, Hemophilus, Bacteroides, Klebsiela/, G+ / Staph. aureus, Micrococcus, Corynebacterium/, ostatní /Cryptococcus, Candida/), často porucha produkce glykosaminoglykanů, což usnadňuje adherenci bakterií na mebrány Charekteristické tzv.odlitkové konkrementy, rychle narůstající Terapie: chirurgické řešení (PEK, LERV), acidifikace moči (amonium sulfát), disoluce pomocí přímé chomolýzy slabě kyselými roztoky (kyselina citronová a magnezium oxid do nefrostomie a kontinuální vyplachování) Léčba infekce s dlouhodobou zajišťovací chemoprofylaxí, vysoký pitný režim Ad 7. Cystinové urolitiáza Cystinurie je AR dědičné onemocnění s poruchou membránového transportu dibazických AMK: cystinu, ornitinu, lysinu, alaninu a argininu Cystinovou litiázou onemocní jen homozygoti, krystalizuje pouze cystin, ostatní jsou dobře rozpustné. Rozpustnost cystinu výrazně stoupá s vyšším pH moči (nad 7,5) Diagnosticky - hexagonální krystaly cystinu v moč. sedimentu Terapie: redukovat koncentraci cystinu v moči pod 200mg/l - vysoký příjem tekutin, nízkomethioninová dieta (vynechat syrové maso, zvěřinu, ryby, vejce, sojové boby, pšenici, oříšky) Alkalizace moči (Kalium citrát), u těžších forem podávání D-penicilaminu •Cystinová krystalurie • • •Cystinová litiáza • • •Rentgen - kontrastní odlitková cystinová litiáza • • Ad 8. Smíšené konkrementy Diagnostika urolitiázy • Anamnéza, základní biochemie, vyšetření moči chem + sed., moč K+C, mikroskopické vyšetření moči, USG ledvin, nativní nefrogram, vylučovací urografie (event. CT) • U známek ostrukce v moč. cestách - ascendentní pyelografie • Rozbor vymočeného konkrementu (při a po kolice močit přes gázu) • U recidivujících urolitiáz - endokrinologické vyšetření, metabolické vyšetření Urologická léčba urolitiázy 70-80% konkrementů odejde spontánně LERV - litotrypse extrakorporální rázovou vlnou (vhodná u konkrementů do 20mm, nejlépe 5-15 mm) PEK - perkutánní extrakce konkrementu, zdokonalení metody o litoklázii (miniaturní pneumatické kladívko) a litokotii (obrušování konkrementu) URS - ureterorenoskopie, k odstranění urolitiázy z distální třetiny ureteru, metodou volby "stein-strasse" Klasická operace (pyelolitotomie), even. nefrektomie vzácně Chemolýza konkrementu (disoluce) - přímá x nepřímá Alkalizující léky (ČR): Alkalit gra, Uralyt U gra, Blemaren N eff. tbl Tumory ledvin •Karcinom ledvin : 90 - 95% maligních nádorů ledvin •rezistence vůči chemoterapii •občasná (nekonstantní) odpověď na látky zasahující do biologických pochodů (interleukin-IL2, interferon-IFN) •variabilní průběh u osob s metastázami (ojediněle i popsány regrese Ca) •Kromě karcinomu ledvin se vyskytují vzácněji další maligní tumory ledvin : karcinom pánvičky z přechodných buněk, sarkom, lymfom, Wilmsův tumor, a metastázy (zvl. melanom). Benigní nádory relativně vzácné (např. angiomyolipomy). • • Karcinom ledvin - epidemiologie, etiologie •Epidemiologie: 30 000(18 000 mužů a 12000 žen)/300M v USA. •Incidence u mužů 1.6-9.6/100 000, nejvyšší mezi 50-70 rokem • U 40letého pacienta je riziko vzniku Ca 1.27% a riziko úmrtí 0.5%. •Rizikové faktory: kouření, obezita. •Nejčastěji se jedná o sporadické případy. •Familiální výskyt: –Vzácná forma AD dědičná –VHL - hemangioblastomy mozečku a retiny (až 35%) –vzácněji u tuberosní sklerosy *These tumors were previously classified as papillary tumors. Karcinom ledvin - patologickoanatomická klasifikace Karcinom ledvin - klinické příznaky •Klasická triáda (hematurie, bolesti v bedrech, hmatný nádor) 10-20% •Hematurie 40% •bolesti v bedrech 40% •hmatný nádor 25% •úbytek na váze 33% •anémie 33% •FW 55% • •paraneoplastické projevy (erytrocytóza, Ca, porucha jaterních funkcí = Staufferův sy) až 15% Karcinom ledvin - staging a prognóza (USA-Robson, jinak TNM) Karcinom ledvin - diagnostika •VU, US •vyšetření moči (+cytologie) •v případě cystického útvaru punkce •CT, MRI •angiografie •+ vyšetření metastáz •Dif. dg.: cysty, benigní tu (adenomy, angiomyolipomy, onkocytomy), zánětlivé procesy (pyelonefritis, abses), či jiné maligní tu. Ultrasound scan reveals large, poorly marginated mass (large arrows) with internal echoes distorting the upper pole of the kidney (parasagittal posterior view). Note normal echoes (small arrows) from the collecting system in normal-appearing lower pole (curved arrow) CT scan reveals massive renal cell carcinoma arising from the right kidney (arrow) and pushing the kidney anteriorly. Note the distortion of the collecting system. CT scan of the same patient demonstrates tumor thrombus (white arrow) in the center of the inferior vena cava (black arrow). Karcinom ledvin - metastázy Selective right renal arteriogram demonstrates typical tumor hypervascularity Karcinom ledvin - léčba •Lokalizované onemocnění –stadium I-III - radikální operace (radikální NEFR, tj. včetně lymfatických uzlin), event. částečná NEFR (např. v případě monofunkční ledviny) •Pokročilé onemocnění (meta) –IFN a IL2 vedou (nekonstantně) k částečné či úplné remisi u 10-20% pacientů •Chirugické řešení v přítomnosti metastáz –indikováno v případě bolestí, hematurie •Sledování –jednak ojediněle výskyt spontánní regrese, jednak (častěji) relativně delší období stability choroby. – Karcinom ledvinné pánvičky a ureteru •Podstatně vzácnější než karcinom ledvin •V 90% se jedná o karcinom z přechodných buněk podobný karcinomu močového měchýře. •Rizikové faktory: kouření, chemikálie a expozice uhlovodíkům •Vazba na přítomnost fenacetinové ledviny a/či endemickou (Balkánskou) nefropatii. •Klinické projevy: nebolestivá hematurie - následně zjištění při vylučovací urografii či US. •Léčba: –lokalizovaná forma: nefroureterektomie (včetně části močového měchýře) má 5-ti leté přežití 80-90% –U rozsáhlejších/invazivnějších nádorů či metastáz je pravděpodobnější rekurence in situ a/či metastázy. –U metastáz je užívaná chemoterapie (M-VAC či CMV) –Prognóza blízká prognóze karcinomu močového měchýře. Získané příčiny obstrukce močových cest •Intrarenální intraluminální obstrukce: tubulární intrarenální obstrukce KM (tumor lysis sy) či precipitace BJ bílkoviny, krystalů léků (SULF, acyklovir, MTX) •Extrarenální intraluminální obstrukce: –litiáza (Ca oxalát - intermit. obstrukce, jen vzácně ¯ GF, u jiných typů ¯ GF častější) - kalich, PUS, VUS –papila (DM, AN, amyl., PN) –koagula (tu, AV malform., trauma, PCHL, IgA) – Klinický obraz obstrukce •Bolest: rozšíření sběrného systém či pouzdra (korelace s distenzí, nikoli dilatací) –„klasická kolika“ (konkremenet) –bolest vyzařující do boku při močení (VUR) •IMC: častější při obstrukci dolních cest •Hematurie: * při obstrukci litiázou, tu; může vést k obstrukci •Léčba koliky: analgetika, spasmolytika •