Indikace k cytogenetickému vyšetření Vrozené Chromosomové Aberace LF MU 2016 Renata Gaillyová Chromosomové aberace (CHA) • Pro každé počaté dítě platí obecné genetické riziko 3-5%, že se může narodit s nějakou VVV. • vrozené CHA: • 20 – 50% všech početí • 50 – 60% abortů v trimestru • 0, 56 - 0,7 % živě rozených dětí • získané CHA: • onkocytogenetika, rizikové prostředí, rizikové nebo dlouhodobě podávané léky Frekvence vrozených chromosomových aberací (VCA) • Živě narození 0,56-0,7% • Balancované 1/3 • Nebalancované 2/3 • Spontánně potracené plody 50% • Mrtvorozené děti 11,1% • Novorozenci s vývoj. vadou 15% • Nedonošení 2,5% Selekce anomálií – riziko spontánního abortu • Plod s normálním karyotypem 10-15% • Plod s VCA 93% • Downův syndrom 75% • Edwardsův, Patauův syndrom 95% • Turner syndrom až 99% • VCA strukturní balancované 16% • VCA strukturní nebalancované 86% Typy vrozených chromosomových aberací • Numerické • Strukturní • Balancované • Nebalancované • Autosomů • Gonosomů Normální karyotyp – G pruhy Získané chromosomové aberace Submikroskopické změny Mikrodeleční syndromy • FISH (fluorescenční in situ hybridizace), M-FISH, SKY (spektrální karyotypování), CGH (komparativní genomová hynridizace), • submikroskopické změny (mikrodelece nebo mikroduplikace, marker chromosomy, složité přestavby, vyhledávání typických změn v onkologii…) • rychlá diagnostika v časové tísni, v graviditě • vyšetření v metafázi i interfázi • MLPA, CGH, array CGH - genetické čipy •spojení poznatků molekulární biologie a cytogenetiky • doplňuje, zpřesňuje a urychluje cytogenetické vyšetření • řeší nedostatky klasické cytogenetiky: • nedostatečný počet mitóz • špatná kvalita chromozomů • nízká citlivost vyšetření Fluorescenční In Situ Hybridizace Molekulárně cytogenetická vyšetření FISH, mFISH, m-band FISH, SKY MLPA, CGH, HR-CGH, aray-CGH Indikace k postnatálnímu stanovení karyotypu 1. typický fenotyp (podezření na Downův syndrom…) 2. novorozenec s vrozenou vývojovou vadou (vadami) 3. neprospívající novorozenec/kojenec (+/-) 4. psychomotorická retardace (+/-atypická vizáž) 5. mentální retardace, atypický vývoj, poruchy chování… 6. anomálie genitálu 7. porucha pohlavního vývoje 8. porucha pohlavní identity 9. sterilní a infertilní páry 10. VCA v rodině – vyšetření příbuzných 11. dárci gamet – preventivní vyšetření Odběry pondělí, úterý, čtvrtek, pátek, vždy po objednání termínu (pozor – ATB, imunodefiocit, transfuse plné krve…) Indikace k vyšetření získaných chromosomových aberací • práce v rizikovém prostředí – preventivní vyšetření v některých profesích (např. zdravotnictví - onkologie) • chemoth, radioth, imunosupresivní th, případně jiná dlouhodobě podávaná th. – především před plánováním rodičovství • syndromy se zvýšenou instabilitou chromosomů (NBS, Fanconi anemie, Bloom sy…) – diagnostika a sledování nemocných případně nosičů • Vitamínová terapie • Odběry pondělí, úterý, středa - domluva termínu Důvody k invazivnímu prenatálnímu vyšetření • * Positivní screening (kombinovaný, biochemický, integrovaný) • * Patologický ultrazvukový nález u plodu - susp. vývojová vada / vady • * Nosičství balancované chromosomové aberace obvykle u jednoho z rodičů • * Chromosomová aberace v rodině- předchozí dítě apod. * ??Vyšší věk rodičů?? – relativní indikace při možnostech screeninových vyšetření *Monogenně dědičné nemocnění v rodině (pokud je odebrán dostatek biologického materiálu vyšetřujeme i karyotyp plodu ) Numerické VCA • Jiný počet než 46 chromosomů • Downův syndrom - 47,XX,+21, 47,XY,+21 • Edwardsův syndrom - 47,XX(XY),+18 • Pataův syndrom - 47, XX(XY), +13 • Turner syndrom - 45,X • Klinefelterův syndrom - 47,XXY Downův syndrom M. Down, +21 • 1/800 novorozenců, 1/28 - SA • androtropie 3:2 • 75% plodů s trisomií 21 se potratí • 95%- prostá trisomie, 5% translokace • prenatálně – BCH screening, UZ screening) • NT-nuchální translucence, přítomnost nosní kosti (NB), vrozená srdeční vada (VCC), diskrepance délky stehenní kosti plodu a biparietálního rozměru (FL/BPP), další vývojové vady • Postnatálně asi 1/3 srdeční vada, typicky A-V kanál, typická kraniofaciální dysmorfie, malá postava, PMR, příčná dlaň. rýha, hypotonie, časté infekce, ALL, další vrozené vývojové vady Downův syndrom (+21) • IQ 25-50 • malá zavalitá postava • kulatý obličej • mongoloidní oční štěrbiny • hypertelorismus • široký kořen nosu • kožní řasa na zátylku • malá ústa, velký jazyk • opičí rýhy HK • další 45,XX,t(14;21) u matky Downův syndrom • Preimplantační genetická diagnostika aneuploidií – po IVF • Vyšetření v těhotenství • Prenatální screening – BCH, UZ, neinvazivní prenatální testování • NIPT – neinvazivní testování volné fetální DNA v plasmě matky • Prenatální diagnostika – invazivní • Vyšetření rodiny a komplexní péče o rodinu a dítěm s Downovým syndromem 93,30% 2,49% 4,21% Trisomie Translokace Mosaicismus Cytogenetické nálezy u Downova syndromu v České republice 1994 - 2001 Péče o dítě s Downovým syndromem • Neonatologie • Pediatrie • Rehabilitace • Endokrinologie • ORL • Oční • Psychologie – psychiatrie • Gastroenterologie • Stomatologie • Speciální pedagogika • Lékařské genetika Svépomocné organizace • Organizace obvykle zaměřené na jednu chorobu nebo skupinu onemocnění s podobnými příznaky • Mohou významně pomáhat lidem, kteří mají zájem sdílet své zkušenosti s někým, kdo má stejné problémy, předávají vzácné informace (novým pacientům, ale i lékařům a dalším profesionálům), sledují novinky v léčbě a prevenci, podporují výzkum… Svépomocné skupiny a organizace • Klub rodin s dětmi s Downovým syndromem • Klub rodin a malými dětmi s Downovým syndromem • Specializovaná zdravotnická pracoviště se zkušeností s těmito rodinami Občanské sdružení pro pomoc lidem s Downovým syndromem a jejich rodinám Světový den Downova syndromu 21.3. www.dends.cz Syndrom Edwards, + 18 • 1/5000 novorozenců, 1/45 SA • gynekotropie 4:1 • SA - 95%, většinou úmrtí do 1 roku • prenatálně hypotrofie plodu, UZ –VVV, atypický profil, atypické držení rukou • postnatálně protáhlé patičky, protáhlé záhlaví, atypické držení rukou a prstů rukou, atypický profil obličeje, malá brada, hypotrofie, různé VVV Edwardsův sy (+18) • růstová retardace intrauterinní, hypotrofie • microcephalie • dolichocephalie • nízko posazené uši • micromandibula • atypické držení prstů • atypický tvar nohou • další závažné VVV Syndrom Patau (+13) • 1/5000-10 000 novorozenců, 1/90 SA • 95% plodů se spont. potratí • většinou úmrtí do 1 roku • prenatálně UZ – vývoj. vady • postnatálně oboustranný rozštěp rtu a patra, vývojové vady CNS a oka, postaxiální hexadaktilie, další VVV Patauův syndrom + 13 • oboustranný rozštěp rtu a patra • kožní defekty ve vlasaté části hlavy • vrozené vady mozku (holoprosencephalie) • micro-anophthalmia • hexadactilie • VCC a jiné Jiné numerické chromosomové aberace • většinou mozaiky • +8 - syndrom Warkany • +9 - syndrom Réthoré VCA - gonosomy • Turnerův syndrom - 45,X, 45,X/46,XX, 46,XiX… • POZOR - 45,X/46,XY- malignita • Klinefelterův syndrom -47,XXY • 47,XXX • 47, XYY • ženy 46,XY, female • muži 46,XX, male Turnerův syndrom 45,X • plod-hygroma colli, hydrops • nižší por.váha a délka • nízká vlasová hranice • lymfedémy • pterygia • cubiti valgi • stenosa aorty • VVV ledvin • štítovitý hrudník • laterálně uložené prsní bradavky • malý vzrůst • neplodnost Turnerův syndrom • 1/2500 děvčátek, min 95% plodů se potratí • prenatálně - hydrops foetus, hygroma coli • postnatálně - lymfedém nártů a bérců, pterygium coli, VCC - koarktace aorty, malý vzrůst (léčba STH), další VVV, hypogenitalismus, hypergonadotropní hypogonadismus sterilita • asi 45% jiný karyotyp mozaiky 45,X/46,XX/46,XY/47,XXX, strukturální aberace chromosomu X Klinefelterův syndrom • Vysoká eunuchoidní postava, porucha růstu vousů, ženská distribuce podkožního tuku, hypoplasie testes, častěji retence, gynekomastie, sterilita - postupně až azoospermie • PMR v max 5% • prenatální záchyt většinou náhodný Klinefelterův syndrom 47,XXY • 1:670 • do puberty často bez nápadností • opožděná puberta • hypogenitalismus • aspermie, sterilita • ženské rozložení tuků • gynekomastie • chabé ochlupení Další aberace gonosomů • 47,XXX - žádné klinické příznaky, event. reprodukční potíže (opakované SA) • malé mozaiky 45,X / 47,XXX /46,XX - častý nález u pacientek s poruchami reprodukce • 47,XYY - vysoký vzrůst – nad 200 cm, poruchy reprodukce, agresivní chování ??? není potvrzeno • 48,XXXX a více X - stigmata, PMR 46,XX, male • většinou translokace Yp - často na X chromosom, může být kamkoli • klasickou cytogenetikou nelze tento malý úsek najít nutno doplnit molekulárně cytogenetické metody (FISH) nebo DNA analýzu (SRY) • normální mužský fenotyp, rysy Kliefelterova syndromu, sterilita, reprodukční problémy 46,XY,female • Syndrom gonadální dysgenese - hypoplastická děloha a vagina většinou přítomny + dysgenetické gonády, amenorhea, ale po hormonální substituci mohou menstruovat! KARYOTYP! • fenotyp normální ženský • CAVE - malignita gonád (dříve-před 20 rokem) • Syndrom testikulární feminizace - většinou slepě zakončená hypoplastická vagina, gonády - testes - často zjištěno při operaci inq. hernie, amenorhea, sy androgeninsensitivity - mutace SRY genu – možná částečně DNA dg. • fenotyp normální ženský • CAVE - malignita gonád (později- po 20 roce) Strukturní chromosomové aberace • chybění či přebývání části genetického materiálu kteréhokoli chromosomu, atypická struktura – vedle sebe se dostanou části genetického materiálu, které tam za normálních okolností nepatří – poziční efekt • částečné-parciální delece • parciální trisomie • inverze, inzerce, duplikace…. • Mikrodeleční syndromy Syndrom Wolf-Hirshorn, 46,XY(XX),4p• těžká mentální retardace, typická kraniofaciální dysmorfie - hypertelorismus, hruškovitý nos, kapří ústa, pre- a postnatální růstová retardace, neprospívání • další přidružené vývojové vady - srdeční, urogenitálního traktu... Wolf-Hirschhorn syndrom (4p-) Incidence? IUGR Hypotonus Charakteristická tvář VCC Výrazná hypotonie, Neprospívání je častou příčinou smrti Těžká mentální retardace Syndrom Cri du chat 46,XX(xy),5p• anomálie hrtanu způsobuje typický pláč podobný kočičímu mňoukání (jen v kojeneckém věku) • nízká PH a PD, mentální retardace, malý vzrůst, neprospívání, měsíčkovitý drobný obličej, antimongoloidní postavení očních štěrbin, mikrocephalie • další VVV - končetin, VCC... Cri du chat (5p-) • 1:50 000 • typický křik novorozence • laryngomalacie • kulatá hlava • antimongolismus • epicanty • hypotonie • hypotrofie • další vývojové vady Syndrom Di George • Velo - Kardio- Faciální syndrom • CATCH 22 • Vrozené srdeční vady typické konotrunkální vady, faciální dysmorfie, hypoplasie - aplasie thymu event. příštitných tělísek, imunodefekty, hypoparathyreoidismus Williams - Beuren syndrom • del 7q11.23 • Faciální dysmorfie - Elfin face – silné rty, odstávající větší uši, srdeční vady - stenosy aorty, plicnice, hypokalcemie, malá postava, PMR, hernie, hrubý hlas, kostní anomalie, přátelská povaha, dobrý sluch... Prader-Willi syndrom • Hypotonie, hypotrofie, poruchy příjmu potravy v kojeneckém věku • PMR, malá postava, obesita, hyperfagie, akromikrie, hypogonadismus později • mikrodele delece 15q11-12 paternální Angelman syndrom • těžká PMR, epilepsie, záchvaty smíchu, těžce opožděn vývoj řeči • atypické chování • stigmatizace • mikrodelece 15q11-12 mat Telomery • fyzické konce chromozomů • úplné konce tvořeny proteiny a tandemovými repeticemi DNA(TTAGGG) 3-20 Kb (společné pro všechny chromozomy) • TAR – doprovodné repetitivní sekvence subteloerické oblasti 100-300 Kb • jedinečné sekvence – sondy pro FISH Klinický význam přestaveb telomer • aberace v této oblasti - příčina spontánních abortů, VVV a mentálních retardací • 6-8 % pacientů s dysmorfií a MR - mikrodelece subtelomerických oblastí chromozomů !!! Submikroskopické změny • Array-CGH (genetické čipy), NGS • Detekce submikroskopických delecí a duplikací • Detekce variant normy • Interpretace nálezu !!! • Potvrzení změny dvěma nezávislými laboratorními metodami • Vyšetření rodičů event. dalších příbuzných pro potvrzení / vyloučení patologie, určení genetického rizika pro další příbuzné Postup při genetickém vyšetření pacientů s podezřením na vrozenou chromosomovou aberaci • Po ověření (konfirmaci) výsledku u pacienta dvěma nezávislými metodami následuje: • genetická konzultace • vyšetření rodičů • genetická prognóza • vyšetření dalších příbuzných dle potřeby • prenatální / preimpalntační genetická dg. Materiál pro cytogenetické vyšetření VCA Prenatálně: • buňky plodové vody • choriové klky • placenta • pupečníková krev • tkáně potracených plodů Preimplantační genetická diagnostika (PGD) • buňky embrya den 3/den 5 Postnatálně • periferní krev + Heparin • vzorky různých tkání (biopsie kožní, stěry bukální sliznice..) Genetické poradenství Zákon 373/2011 Sb. Genetické vyšetření lze nabízet nebo provést pacientovi pouze: a) po podání informace o jeho účelu, povaze a dopadu na zdraví, včetně zdraví budoucích generací, a o rizicích neočekávaných nálezů pro pacienta a geneticky příbuzné osoby a b) na základě jeho písemného souhlasu nebo písemného souhlasu zákonného zástupce pacienta. V případě, že z výsledků genetického vyšetření vyplývá diagnostický závěr, podle něhož lze předpokládat dopad na zdraví pacienta, včetně budoucích generací, nebo na zdraví geneticky příbuzných osob, doporučí poskytovatel pacientovi a dotčené geneticky příbuzné osobě poskytnutí genetického poradenství lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru lékařská genetika, a to před a po vyšetření. Novorozenec s podezřením na vrozenou chromosomovou aberaci • Informace optimálně v přítomnosti obou rodičů, novorozence a ošetřujícího neonatologa • Pokud je to možné vyžádat předem konzilium klinického genetika • Vysvětlení důvodu genetického vyšetření dítěte (Proč doporučujeme stanovení karyotypu, informace o možném výsledku a o termínu, kdy bude výsledek k dispozici…) Novorozenec s potvrzenou VCA • Sdělení výsledku vyšetření v klidném prostředí, v přítomnosti obou rodičů a dítěte, optimálně klinickým genetikem • Podání základních informací o chorobě a péči o dítě • Domluva termínu kontrolního vyšetření, při kterém většinou doplňujeme vyšetření rodičů a další informace, plánujeme kontrolní genetická a další odborná vyšetření • Kontakt na potřebné specialisty