Punkční techniky Venepunkce Péče o katetry a venózní linku Hrudní punkce Perikardiální punkce Abdominální punkce Lumbální punkce Trepanobiopsie Punkce sleziny Kloubní punkce Punkce kostní dřeně, uzliny Venepunkce I •periferní •přednostně tam, kde není možná flexe •jehla qkovová qs křidélkem qflexila – po nabodnutí žíly povolit Esmarch, dále flexilu zasouvat bez zatažení končetiny, životnost 3-5 dní Venepunkce II •centrální •Cavafix – pro kanylaci centrálního žilního systému z periferie •výhoda – možno i v improvizovaných podmínkách – z kubitální jamky, katetr chráněn obalem •nevýhoda – kanyla je zaváděna vnitřkem jehly, tudíž je jehla poměrně silná Venepunkce III •punkce v. subclavia - cestou – üsupraklavikulární – jehla půlí úhel mezi klíčkem a m. sternocleidomastoideus üsubklavikulární – na hranici zevní a střední třetiny klíčku směrem na jugulum •punkce v. jugularis – shora za sternoklavikulární skloubení •punkce v. femoralis – dorsálně a mediálně od a. femoralis Přístupy punkce v. subclavia Techniky kanylace centrálního řečiště •technika Seldingerova qtenčí punkční jehla, jejím luminem vodič, po vodiči kanyla – méně zraňuje měkké tkáně, kanyla je silnější než původní vpich •technika braunylová qvpich silnější jehlou, jejím luminem kanyla, kanyla je slabší než původní vpich Dlouhodobé CVK •Hickmanův katetr – nesmáčivý materiál, dacronová podkožní manžeta, většinou dvouluminový •podkožní port – komůrka z inertního materiálu do podkoží, katetr ji spojuje s centrálním žilním systémem, spojení se zevním prostředím pouze po dobu aplikace Hickmanův katetr Podkožní port Zavedení CVK přes podkožní tunel I Zavedení CVK přes podkožní tunel II Zavedení CVK přes podkožní tunel III Zavedení CVK přes podkožní tunel IV Instrumenty •desinfekce •rukavice •lokální anestézie •set •fixace •krytí •u dlouhodobých ústenky, pláště •infuze se setem, spojovací hadička Komplikace punkce – „nejde vodič“ Použití „J“ vodiče Péče o katetry a venózní linku •asepse při manipulaci s linkou •častost výměny setů •bakteriální filtry •péče o místo vpichu üdruhy krytí – transparentní, vzdušné üčastost výměn – dle aktuálního stavu üzarudnutí infekční – nad 10mm, sekrece üzarudnutí neinfekční – do 10mm Transparentní fixace Hrudní punkce •diagnostická •několik desítek ml •odeslání na mikrobiologii, cytologii •léčebná •pokud výpotek vyvolává symptomy •odběr 0.5-1.5 l Postup hrudní punkce •lokalizace •podle poklepového ztemnění •podle RTG snímku •nejčastěji 9.-10. mž. v zadní axilární čáře •provedení •lokální anestézie – nad horním okrajem žebra •drenáž •ukončení •měření sp. v. punktátu •rozeslání Perikardiální punkce •pouze na specializovaných kardiologických pracovištích •za přísně aseptických podmínek •diagnostická •odlehčovací při tamponádě (pulsus paradoxus) •místo vpichu mezi mečíkem a levým žeberním obloukem směrem na pravou nadklíčkovou jamku Abdominální punkce I •diagnostická při ascitu •odlehčovací při ascitu působícím obtíže •místo vpichu – podle lokalizace tekutiny a střev perkusí a poslechem •nejčastěji v první třetině spojnice mezi kyčelním hrbolem a pupkem •lokální anestézie není nutná •desinfekce Abdominální punkce II •vpich žluté nebo růžové jehly přes stěnu břišní mediálně a dorsálně •fixace jehly a napojení hadičky infuzního setu •odpuštění ascitu •vytažení jehly •desinfekce a krytí místa vpichu •vyšetření sp.v. ascitu, rozeslání Lumbální punkce I •diagnostická – záněty, krvácení, infiltrace – tenká jehla •terapeutická – chemoterapie, ATB – tenká jehla •odlehčovací – silnější jehla •poloha nemocného – vsedě obkročmo na židli, vleže na boku •orientace – spojnice hřebenů kostí kyčelních – L4-5, nebo o jeden meziobratlový prostor výše •desinfekce •lokální anestézie Lumbální punkce II •provedení •jehla ve střední rovině, svírá s vodorovnou plochou úhel 15o •při proniknutí dura mater „lupnutí“ •vytáhnout mandrén •nechat mozkomíšní mok odkapat do tří zkumavek k vyloučení krvácení vzniklého při vpichu Lumbální punkce III •zasunout mandrén •vytáhnout jehlu •místo vpichu krýt sterilním tampónem •přelepit náplastí pod tahem •režim po punkci •2 hodiny na břiše, dále dle základní dg – •u zánětu a infiltrace ležet 20-22 hodin •u diagnostické u jinak zdravého 5-6 hodin Trepanobiopsie I •diagnostická •poloha na břiše nebo na boku •místo vpichu – spina iliaca posterior sup. 2cm laterálně v úhlu 45o •desinfekce •řádná lokální anestézie •naříznutí kůže kopíčkem •vlastní vpich jehlou s mandrénem Trepanobiopsie II •vytažení mandrénu a odebrání válečku vrtavým pohybem směrem dolů a ke střední rovině •vytažení jehly se vzorkem •komprese tampony •přelepení náplastí pod tahem •pořízení otisku, odeslání vzorku na histologii •nejméně 4 hodiny ležet na místě vpichu, klidový režim po zbytek dne Punkce sleziny •pouze u sleziny přesahující oblouk žeberní •pečlivě vyklepat ztemnění •desinfekce •lokální anestézie •vpich žlutou jehlou kolmo do parenchymu •aspirace obsahu, pořízení nátěru •sterilní krytí •poloha na levém boku, komprese ledem • Kloubní punkce •diagnostická •terapeutická •odlehčovací •přísně aseptické podmínky •každý kloub má určeno nejvhodnější místo vpichu •po punkci by měl být kloub ve střední poloze a v klidu 1 hod Punkce kostní dřeně I •diagnostická Øzjištění kvality krvetvorby Øzjištění infiltrace •místa vpichu – manubrium sterni, corpus sterni, crista iliaca, obratle •desinfekce, event. oholení •lokální anestézie, zvláště periost •čekat alespoň 5 minut •prohmatat sílu podkoží a nastavit pelotu Punkční jehla pro sternální punkci Punkce kostní dřeně II •vlastní vpich – spíše pomalé vrtání •vytáhnout mandrén •aspirace obsahu – pomalu, podtlak ve dřeni bolí •zasunout mandrén – pomalu •vytáhnout jehlu •krýt tamponem a náplastí •pořídit nátěr Punkce uzliny •desinfekce •vpich žlutou jehlou •aspirace z několika míst uzliny •sterilní krytí •komprese •pořízení nátěru Děkuji za pozornost