Gastroenterologie II krvácení do horní části GIT onemocnění tenkého střeva onemocnění tlustého střeva Krvácení do horní části zažívací trubice I ndruhy Øokultní Øhemateméza Ømeléna n nzdroje Øjícen - varixy Øžaludek – peptický vřed, aftózní gastropatie, Ca Øduodenum – peptický vřed Øhemangiomy, dysplázie, vaskulitidy, koagulopatie, trombopenie, aneuryzma Krvácení do horní části zažívací trubice II nKlinický obraz : Øzvracení čerstvé nebo natrávené krve (červená krev nebo kávová sedlina) Ømeléna Øtachykardie Øbledost Øhemoragický šok ØCAVE! hemoptýza x hemoptoe x hemateméza Krvácení do horní části zažívací trubice III ndiagnóza – endoskopicky, angiografie vterapie – vždy hospitalizovat vvasokonstrikce ve splanchniku – terlipresin (Remestyp) vplná antiulcerózní léčba – omeprazol, somatostatin nebo analoga (Stilamin, Sandostatin) vSengstakenova sonda vlokální endoskopické ošetření Krvácení do horní části zažívací trubice IV nrežim – klid na lůžku ndieta – při větším krvácení nic per os, při zjištěné diagnóze přizpůsobení diety, nejčastěji kašovitá strava v pravidelných intervalech ndalší opatření – ošetření jícnových varixů, léčba vředové choroby, řešení koagulačních poruch, Choroby tenkého střeva nanatomicko – fyziologicky – místo vstřebávání živin (cukry, tuky, aminokyseliny, Ca, Fe, žlučové kyseliny, vit. B12) nzpůsoby vstřebávání – aktivní transport, pasivní difúze, facilitovaná difúze, pinocytóza nmotilita tenkého střeva – peristaltická vlna nlymfatický aparát – střevní plaky – obdoba bursy Fabricii – B-lymfocyty, vliv IgA na funkci a odolnost střevní sliznice Malabsorpční syndrom I nporucha trávení (maldigesce) nebo vstřebávání (malabsorpce), vzniká sekundární porucha výživy npříčiny * stavy po operacích * primární malabsorpce – celiakální, tropická sprue * sekundární – srůsty, adheze, redukce absorpční plochy * zánětlivé, nádorové postižení střeva * blokády lymfatické drenáže, chemické, radiační vlivy Malabsorpční syndrom II nklinický obraz - slabost, úbytek hmotnosti, karenční syndromy, chronický průjem ndiagnostika Ølaboratorně – anémie, sideropenie, hypalbuminemie, hypoproteinemie Øtoleranční testy – glykemická křivka, hladina vit. B12, křivka železa Øenteroklýza, biopsie sliznice tenkého střeva n Malabsorpční syndrom - léčba ndieta, omezení až vyloučení kritických složek – gliadin, mléko nchemicky definovaná strava – enterální podání nparenterální výživa nsubstituce vitaminů nenzymatické preparáty Deficit laktázy nneschopnost trávit mléčný cukr – laktózu nvznik v kterémkoli věku – po viróze? npříznaky – po požití syrového mléka křeče, nadýmání, průjem npostupně rozvoj karenčních příznaků npři nesnášenlivosti všech mléčných výrobků nutno dohrazovat Ca Crohnova choroba, enteritis regionalis nchronické zánětlivé onemocnění s granulomatózní reakcí postihující nejčastěji terminální úsek ilea netiologie – genetické vlivy, autoimunitní vlivy npostihuje segmenty střeva formou aftózních vředů, stenóz nčasto vznikají ileózní stavy, píštěle nnejčastěji operovaná část populace Crohnova choroba Crohnova choroba II npříznaky chronické – vleklý průjem, tendence k tvorbě píštělí, kloubní projevy, iridocyklitida, sakroileitida, erytema nodosum npříznaky akutní – bolest stálá nebo kolikovitá, teploty, subileózní stav, podoba s appendicitidou ndiagnostika – laboratorně FW, anémie, sideropenie, RTG – enteroklýza, biopsie nléčba – desinfekce střeva, spasmolytika, sulfasalazin, kortikoidy, imunosuprese, zpomalení peristaltiky Reasec, Imodium Další choroby tenkého střeva nnádory – karcinoid, velmi vzácné nakutní ischemie – infarzace – z důvodu embolie, trombózy, chronické venostázy – stavy předchozí : fi síní, srdeční selhání, hypoxie, hypotenze, abdominální angina nvaskulitida – bolesti v břiše, poruchy pasáže až infarzace, nebezpečí detrakčního syndromu nlymfadenitis mesenterialis – může napodobit appendicitidu, léčba ATB Choroby tlustého střeva n Dráždivý tračník – colon irritabile nregulační porucha motility tlustého střeva, segmentární spasmy, hypo- a hypermotilita různých úseků nvznik podporuje málozbytková strava, abusus laxativ, antacida, codein npříznaky- ranní debakly, postprandiální průjem, funkční průjem, bolestivé pocity v břiše, intenzita závisí i na psychické zátěži Colon irritabile II ndiagnostika – většinou jasná již z anamnézy (opakované ranní stolice, závislost na psychickém zatížení), nutno vyloučit všechny organické příčiny nrežim, dieta, spasmolytika, anxiolytika, krycí směs, někdy deriváty ASA Zácpa, obstipace njako příznak Ømechanická – Tu, stenózy, hernie Øendokrinní a metabolická – hypotyreóza, dehydratace, hypokalémie Øneurogenní – aganglioza, míšní léze, SM, Parkinsonova choroba Ømedikamentózní – antacida, anticholinergika, hypotenziva, opiáty, antidepresiva Øbolestivé řitní afekce, reflexně podmíněná Zácpa jako nemoc nútlum defekačního reflexu - časové poměry, kvalita WC, vynechání snídaně, směny, sedavá práce npříznaky - zpočátku nenápadné - plnost, bolesti hlavy, při abusu laxativ irritace střeva, spasticita - paradoxní zhoršení zácpy ndiagnostika - anamnesticky, nutno vyloučit další možné příčiny (Tu, hypotyreóza, hypokalémie)CAVE změna charakteru stolice! Zácpa - léčba nobnovení defekačního reflexu - ráno po probuzení vypít 200-300 ml vlažné vody, poté toaleta, snídaně, čípek a po 15 minutách se pokoušet o vyprázdnění - využití gastrokolického reflexu ndostatek tekutin nrežim, dostatek pohybu nmasáže břicha nlaktulóza - jediné povolené laxans ndomnělá zácpa - představa o nutnosti každodenního vyprázdnění Divertikulóza tračníku nvýchlipky sliznice štěrbinami ve svalové vrstvě - nepravé divertikly nvznik - usilovnou peristaltikou při máloobjemové stolici npříznaky - asymptomaticky, divertikulitida, krvácení ndiagnostika - endoskopicky, irrigo, nutno pravidelně kontrolovat - nebezpečí vzniku Ca!! nléčba - složení stravy, spasmolytika, při opakovaných krváceních chirugicky Divertikulóza Ileus - střevní nepůchodnost nklasifikace nmechanický - strangulační (hernie, volvulus, invaginace) - obturační (intralum., intra- extramurální) nneurogenní - paralytický - toxický, reflexní, metab. ncévní - trombóza, embolie mesent. nsmíšený - peritonitida Ileus II nprůběh - sekrety stagnují, vytváří se „třetí prostor“, vede k metabolickému rozvratu, šoku npříznaky - bolest, zvracení, zástava plynů a stolice, dehydratace, hapovolemický šok, u vysoko uloženého - zvracení žaludečního obsahu se žlučí, u nízko uloženého - „miserere“ nfyzikální vyšetření - vzedmuté břicho, bubínkový poklep difuzně, usilovná peristaltika a ztužování kliček u obstrukčního, „hrobové“ ticho u paralytického Ileus III ndiagnostika - nativní RTG břicha vodorovným paprskem - hladinky - laboratorně - leukocytóza, ionty, acidobazická rovnováha ndiferenciální dg - biliární, renální kolika, pankreatitida, extrauterinní gravidita, pseudoperitonitida diabetická nléčba - paralytický - úprava vnitřního prostředí, nasogatrická sonda, syntostigmin - mechanické a cévní - chirurgicky Průjem - diarrhoe I nzvýšení počtu stolic, zřídnutí konzistence nsekreční průjem - aktivní vylučování vody do střevního lumen, neutichá při lačnění nosmotický průjem - obsah střeva je hyperosmolární a nasává tekutinu z tkání do střevního lumen, při lačnění ustává nkombinace Průjem II netiologie zinfekční - Vibrio cholerae, E. coli enterotoxické (ETEC), Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, viry, Shigella, Campylobacter pylori zpotravinové - intolerance, alergie zchronický průjem - organické choroby tračníku, tenkého střeva, mimo střevo - achlohydrie, hyperacidita, mimo GIT - hypertyreóza, Ca bronchu, insuf, kůry nadledvin, otravy, vegetativní neuropatie Nejčastější původci střevních nákaz v ČR Průjem III nléčba úvodní - rehydratace, úprava vnitřního hospodářství, dieta - černý čaj, rýžový, mrkvový odvar, 3 dny staré housky, banán, marmeláda, šunka, máslo nléčba medikamentózní zstřevní desinficiencia (Endiaron, Ercefuryl) zzpomalení peristaltiky (Reasec, Imodium) Záněty tlustého střeva nprimární - proktokolitida, colitis regionalis nsekundární - ischemická, postiradiační, při divertikulitidě nProktokolitida - colitis ulcerosa nhemoragicko-purulentní až ulcerózní zánět sliznice konečníku a tračníku nendoskopicky - křehká sliznice, zánětlivý exsudát z hlenu, hnisu, krve, povrchové ulcerace, polypy Proktokolitida Proktokolitida II netiologie - familiární výskyt, imunologické mechanizmy, podoba s Crohnovou chorobou, častější u žen npříznaky - příměs krve, hnisu ve stolici, často průjem, časté nucení na stolici, u těžkých forem septické teploty, významné krvácení ndiagnostika - laboratorně - zvýšení FW, anémie, leukocytóza, poruchy vodního hospodaření rektoskopie, kolonoskopie, biopsie n Proktokolitida III nprůběh - vlnovitý, sezónnost, reakce na stres, infekci nkomplikace - toxické megakolon, perforace, krvácení, karcinom nsystémové projevy - vaskulitidy, artritidy, iridocyklitidy nléčba - klid, dieta kolitická, salazosulfapyridin, kyselina 5-aminosalicylová, klysmata se steroidy, při nebezpečném krvácení i totální kolektomie Ischemická kolitida nstenóza a. mesenterica sup. nebo inf., hranicí povodí je lienální flexura - zde nejčastěji poruchy prokrvení nembolie, trombóza -infarzace střeva, nekróza ninkompletní uzávěr - AS, snížení min. výdeje npříznaky - bolesti obvykle v levém boku, průjem s příměsí, někdy jako NPB ndiagnostika - endoskopie, Doppler, angiografie nléčba - chirurgická, ATB, normalizace cirkulace Ischemická kolitida Další záněty tračníku nCrohnova kolitida - colitis regionalis - projevy Crohnovy nemoci na tlustém střevě - vzácnější niradiační kolitida - akutní reakce na ozáření, může přejít do chronicity - tenesmy a průjmy i několik let po ukončení terapie, poruchy vstřebávání minerálů, živin npseudomembranózní kolitida - obávaná komplikace při léčbě ATB, ale i při celkově špatném stavu, vyvolává Clostridium difficile - léčba - Vancomycin p.o. Nádory tlustého střeva nbenigní - polypy - prominence sliznice do lumina (přisedlý, stopkatý) nhistologicky - hyperplastické, adenom - působí obtíže - krvácení tenesmy, mohou maligně metaplázovat npostup - opakované kontroly kolonoskopické, snesení polypů, histologická kontrola nGardnerův syndrom, Peutz-Jeghersův syndrom - dědičná adenomatóza tračníku - 100% prekanceróza Polyp tračníku Kolorektální karcinom I nnejčastější karcinom v našich zemích n60-70% v rektosigmoideu n60% rektálních palpovatelných prstem netiologie - kancerogeny v potravě, čím upravenější strava, tím více Ca tračníku npříznaky - změna charakteru stolice!!! zvzestupný tračník - anemizace, okultní krvácení zsestupný tračník - subileózní stav, krvácení zřetelnější Kolorektální karcinom II npříznaky - tenesmy při rektální lokalizaci, celkové příznaky - únava, slabost, úbytek hmnotnosti - pozdní ndiagnostika - anamnéza, p.r., okultní krvácení, rektoskopie, kolonoskopie, biopsie, sonografie jater nléčba - chirurgická radikální, paliativní, adjuvantní, paliativní CHT - 5FU, chronobiologie Hemoroidy nvnitřní -větévky arterie, proto krvácení častěji a více, může vést až k anemizaci, prolabují nvnější - rozšíření análních žil, krvácení řidčeji, více trombotizují nebo se zanítí nléčba - péče o řídkou stolici, omývání po stolici, masti, čípky, celková léčba venotoniky Karcinoid nbenigní, ale progredující nádor na tenkém střevě, ale i na mnoha jiných místech, produkuje serotonin - biogenní ami, pomalý průběh npříznaky - záchvatovité vzestupy TK s výsevem prchavého exantému na horní polovině těla ndiagnostika - sběr moči na HIOK, CT angiografie, enteroklýza nléčba - chemoterapie, interferon, 5-FU, streptozocin n Děkuji za pozornost