Gastroenterologie III Onemocnění jater Onemocnění žlučníku Onemocnění pankreatu > Onemocnění jater •anatomicko - fyziologicky *funkční oběh (v. portae, v. hepatica), výživový oběh (a. hepatica, v. hepatica) *jaterní buňka je jednou stranou přívrácena je krevnímu sinusoidu, druhou ke žlučovodu *metabolizmus bílkovin - deaminace, syntéza koagulačních faktorů, imunoglobulinů, enzymů *detoxikace zevních i vnitřních látek - kojugace s kyselinou glukuronovou > Vyšetřovací metody I •laboratorní •jaterní testy - složitější interpretace, zachycují aktuální stav - AST, ALT - postižení jaterní buňky, GMT, ALP - obstrukce, LD - anaerobní metabolizmus •hladina albuminu, FG, koagulační faktorů - dlouhodobější ukazatelé •cholesterol - zvýšení u obstrukce, snížení u počkození funkce, u poruch výživy •virologie, porfyriny, Fe, Cu > Vyšetřovací metody II •funkční - HIDA - iminodioctová kyselina - izotopová metoda •zobrazovací - sonografie, CT, NMR •RTG nativní snímek, kontrastní náplň, ERCP, PTC, arteriografie •invazivní - laparoskopie, jaterní biopsie > Ikterus •možné úrovně vzniku - nabídka, vstup do jaterní buňky, intracelulární transport, výstup z jaterní buňky, transport žlučovody intrahepatálními a extrahepatálními •prehepatální - nekonjugovaný bilirubin •hepatocelulární - obojí •cholestatický - konjugovaný (přímý) bili •vrozené hyperbilirubinémie - porucha transportu v jaterní buňce - Gilbert, Rotor, Dubin Johnson • > Ikterus > Primární biliární cirhóza •postupné ztlušťování stěny žlučovodů s narůstající obstrukcí, fibróza přilehlých jaterních buněk, uzlovitá regenerace jaterního parenchymu •laboratorně - zvýšení ALP, hyperbilirubinémie přímá, zvýšení IgM, PL proti mitochondriím •diagnostika - ERCP, biopsie •léčba - není známa, steroidy, ADEK, Ca > ERCP normální a při primární biliární cirhóze > Portální hypertenze I •zvýšení tlaku v žilních systémech jater nad 18 mmHg •systém v. portae a v. hepatica je propojen přes jaterní sinusoidy, při ztížení průtoku vniká portální hypertenze •presinusoidální - v průběhu v. portae - intrahepatálně •postsinusoidální - intrahepatálně - jaterní cirhóza - 90%, venookluzivní choroba - posthepatální - blokáda jaterních žil > Portální hypertenze II •příznaky - kolaterální oběh v místech portokaválních anastomóz - jícnové varixy, hemoroidy, caput medusae, ascites, splenomegalie •komplikace - krvácení z jícnových varixů (Sengstakenova sonda, hemostyptika, somatostatin, antiulcerózní terapie, desinfekce střeva, PEV, ACEI) > Jícnové varixy > Jícnové varixy - ošetření > Portální hypertenze III •ascites - •vznik - ze zvýšeného portálního tlaku, z hypalbuminémie, zvýšená tvorba lymfy při ztíženém odtoku z jater •léčba - omezení tekutin, kalium šetřící diuretika, punkce- málo efektní, portokavální shunt > Portální hypertenze IV •jaterní encefalopatie •vznik - vlivem portokaválních anastomóz obchází část krve detoxikaci, hromadí se amoniak - ovlivňuje mozkovou činnost •příznaky - zpomalení, apraxie, porucha písma, flapping tremor, foetor hepaticus •jaterní kóma - nejzávažnější, vzniká po vyvolávajícím momentu - infekt, bílkovinná strava krvácení do GIT, fyzická zátěž •léčba - nebílkovinná dieta, ATB p.o., lactulosa, úprava vnitřního prostředí > Jaterní selhání •ztráta některé z funkcí jaterního parenchymu - nejširší pojem •příznaky - ikterus, svědění, zvýšené teploty, foetor hepaticus, oběhové změny, jaterní encefalopatie, ascites, koagulační poruchy, kožní změny - pavoučkové névy, endokrinní změny > Pavoučkové névy > Apraxie při jaterní encefalopatii > Akutní hepatitidy I •akutní zánětlivé onemocnění jater •etiologie - virová - hepatitida A-H, EB virus, CMV, leptospira •klinický obraz - bifazický průběh - chřipkovité onemocnění, bolesti kloubů, kožní příznaky, GIT příznaky, neurologické příznaky, poté latentní fáze, ale pocit nemoci, ikterus a vlastní hepatitida > Akutní hepatitidy II •průběh - obvykle příznivý- vzestup bili, transamináz, pokles Leu, vzestup PL IgM, postupně návrat k normě, sérokonverze na IgG •hepatitida B,C - možnost přestupu do chronicity, trvalé pozitivity IgM a vylučování viru •odlišný průběh - anikterická, cholestatická, fulminantní > Akutní hepatitidy III •léčba - dieta, klid, hepatoprotektiva, u chronických aktivních steroidy, imunosupresiva, interferon •následky - chronická hepatitida, jaterní cirhóza, hepatocelulární Ca, posthepatitický syndrom, obtíže biliárního rázu, snížení funkce pankreatu, hemolytický syndrom > Chronické hepatitidy •druhy - persistující, lobulární, aktivní lehká, aktivní těžká •příčiny - alkholismus, povirové, při kolagenózách •příznaky - od asymptomatického po těžkou únavnost, neschopnost k základním úkonům, nechutenství, nadýmání •léčba - podle závažnosti - sledování, dieta, režim, hepatoprotektiva, kortikoidy, imunomodulační léčba > Toxické a polékové poškození jater •hepatocelulární - např. jed hub, organická rozpouštědla, hormonální léčba •cholestatické - medikamenty •poškození alkoholem - mezistupněm odbourání je acetaldehyd - provokuje tvorbu vaziva •dobrá prognóza, pokud je přerušen kontakt s noxou > Jaterní cirhózy •náhrada poškozených buněk vazivem, uzlovitá regenrace parenchymu •kompenzovaná - prakt. bez příznaků, nesnášenlivost tučných jídel, pozitivní Ubg v moči, mírné zvýšení transamináz, zvětšení a ztužení jater •dekompenzovaná - slabost, únavnost, nechutenství, pavoučkovité névy, krvácivé projevy, ascites, splenomegalie, otoky DKK, ikterus, zhoršení jícnových varixů •komplikace - krvácení z varixů, encefalopatie, Ca jater > Jaterní steatóza •většinou sekundární u jiných stavů •vznik - HLP, obezita, DM, chronická alkoholizmus, v těhotenství - zvláštní druh •diagnostika - sonografie, zvýšení GMT, jaterní biopsie •léčba - léčba základní choroby, klid, dieta, hepatoprotektiva > Nádory jater •maligní - nejčastěji metastatické postižení •primární nádor jater - hepatocelulární Ca, cholangiokarcinom •příznaky - jako dekompenzovaná cirhóza prognóza - velmi špatná, i když některé Tu rostou velmi pomalu •benigní - fibrom, lipom, hemangion > Onemocnění žlučníku a žlučových cest •anatomie - ductus hepaticus sin., dx., ductus cysticus, choledochus, ductus pancreaticus, vaterská papila •fyziologie - žluč se shromažďuje ve žlučníku, koncentruje se, na impuls z pyloru se žlučníku kontrahuje •vyšetřovací metody - nativní RTG, sonografie, cholecystografie, cholangiografie, ERSP, PTC, HIDA, duodenální sonda na lambliázu, GMT, ALP, bilirubin přímý nepřímý > Cholecystolitiáza I •výskyt - 50% žen, 30% mužů nad 50 let •druhy - cholesterolové, bilirubinkalcium, smíšené •průběh - asymptomaticky, nadýmání, pocity plnosti, průjmy, biliární kolika (zaklínění kamene v krčku žlučníku, mechanické podráždění s násleným spazmem), akutní cholecystitida, chronická cholecystitida > Cholelitiáza > Cholecystolitiáza II •komplikace - obstrukční ikterus, empyém žlučníku, perforace, biliární peritonitida, píštěl do střeva •léčba - akutní cholecystitida - spasmolytika, opioidy (CAVE morphin - možný spazmus Oddiho svěrače), ATB dle výskytu teplot •dlouhodobě - dieta, režim, žlučové kyseliny •chirurgicky - při opakovaných obtížích, pokud lze v klidovém stádiu, akutně jen při gangrenózním žlučníku nebo biliární peritonitidě > Cholangoitida •příznaky - vysoké teploty, třesavky, ikterus •diagnostika - leukocytóza, GMT, ALP, CRP, chol., sonografie, event. ERCP, PTC •léčba - spasmolytika, antibiotika, event chir. revize > Další postižení žlučových cest I •Stenóza Vaterovy papily - následek opakovaných poranění při průchodu konkrementů - dilatace žlučových cest bez lithiázy •řešení - ERCP, sfinkterotomie •Dyskinéza žlučových cest - biliární obtíže bez nálezu organického postižení, HIDA - poruchy pasáže žluči •léčba - cholekinetika (metoclopramid - Degan, cisaprid - Prepulsid), choleretika (hymecromon - Isochol), někdy i chir. • > Polyp žlučníku > Další postižení žlučových cest II •Postcholecystektomický syndrom - přetrvávající biliární obtíže po CHCE - příliš dlouhý pahýl cystiku, dyskinéza žlučových cest •léčba - prokinetika - metoclopramid, trávicí enzymy, někdy nutné i chirurugické řešení > Nádory žlučových cest •nádor žlučníku, nádor žlučových cest - Klatskinův Tu •obvykle pozdě diagnostikovány, nemocní jsou navyklí na určité biliární obtíže •diagnostika - sonografie - neurčitý nález, HIDA - afunkční žlučník, laboratoř nespolehlivá, nádorové markery - u 80% lidí, ERCP zúžení žlučových cest •léčba chirurgická, příp. paliativní choledochojejunoanastomóza, dnes i možnosti regionální chemoterapie > Nádory žlučových cest > Onemocnění slinivky břišní •anatomicko-fyziologicky - lalůčky produkující enzymy, hlavní a vedlejší vývod, ústí na Vaterské papile společně s choledochem, kontakt potravy se žaludeční sliznicí provokuje tvorbu pankreatických šťáv •vyšetření - ze séra - leukocytóza, amylázy, lipáza, Ca, stolice na zbytky, funkční testy •zobrazovací - sonografie, nativní RTG, CT, ERCP > Pankreatitidy •akutní, akutní recidivující - většinou po závažné dietní chybě, při choledocholitiáze, v mezidobí bez poruch • •chronická - bezbolestná forma, bolestivá forma, postupně ubývající funkce pankreatu, vývoj malnutrice, diabetu > Akutní pankreatitida I •příčina - samonatrávení slinivky vlastními enzymy - dietní chyba, obstrukce choledochu •příznaky - náhlá krutá šokující bolest, zvracení, maximum okolo pupku, propagace do levého mesogastria, úlevová poloha v předklonu, nausea, zvracení, křeče, zástava plynů a stolice, peritoneální dráždění, krvácení do stěny břišní > Akutní pankreatitida II •laboratorní nález - zvýšení AM-S. AM-M, LPS, snížení Ca, leukocytóza, CRP, zvýšení glykémie, metabolický rozvrat •sonografie - prosáknutí pankreatu, event. tvorba psudocysty •komplikace - pseudocysta, hnisavá pankreatitida, hypokalcémické křeče, DIC, flebitidy, šokový stav s multiorgánovým selháním • > Akutní pankreatitida III •léčba - dnes chirurgická, zvládnutí šoku, zvládnutí bolesti, potlačení sekrece enzymů, ATB, léčba metabolických poruch, drénování pankreatu •dietní a režimová opatření - do poklesu amyláz nic per os, dále speciální pankreatická dieta, dále 4S, pravidelný příjem potravy, dle druhu pankreatitidy dodávka enzymů • > Kameny v ductus pancreaticus, pseudocysty pankreatu > Chronická pankreatitida I •chronický zánět exokrinního pankreatu, postupný fibrotizující proces - jako následek opakovaných akutních atak nebo od počátku jako chronický proces •etiologie - většinou nejasná, chronický ethylismus, choledocholitiáza, trvalé nebezpečí přechodu do karcinomu •diagnostika - zvýšení amyláz, lipáz, glykémie, steatorrhea, nestrávená stolice, prokázáno snížení exokrinní funkce > Chronická pankreatitida II •režim - pravidelný příjem potravy, absolutní zákaz alkoholu, pravidelná životospráva •dieta - s omezením až vyloučením tuků •léky - enzymatické preparáty, spasmolytika, analgetika, prokinetika •chirurgická léčba - pseudocysty, litiáza, stenóza papily, stenóza duodena, bolestivé formy > Nádory slinivky břišní •druhy - adenokarcinom hlavy, méně často kaudy •etiologie - nejasná, více se vyskytuje u chronických alkoholiků •příznaky - plíživé, v prodromálním stadiu vysledovatelné migrující flebitidy, bezbolestný ikterus •diagnostika - sonografie, CT •léčba - jen chirurgická - radikální, paliativní > Karcinom pankreatu > Nádory endokrinního pankreatu I •inzulinom - nadprodukce inzulinu, spontánní hypoglykémie •glukagonom - naprodukce glukagonu, antagonista inzulinu - rozvoj hyperglykémie •gastrinom - nadprodukce gastrinu - Zollinger Ellisonův syndrom - recidivující vředy gastroduodena > Nádory endokrinního pankreatu II •diagnostika - stanovení hladin hormonů RIA metodami •léčba - chirurgická, při inzulinomu Proglicem - snižuje hladinu inzulinu >