Endokrinologická onemocnění Vyšetřovací metody v endokrinologii Hypotalamo-hypofyzární systém Hormony předního laloku hypofýzy Onemocnění z postižení hypotalamu Nádory hypofýzy Hyperpituitarizmy Anatomicko-fyziologické poznámky •hormony – látky ovlivňující i tkáně vzdálené od místa tvorby, dopravovány krví •zpětná vazba – dlouhá, krátká, ultrakrátká •časové vztahy – většinou 24 hodinové cykly •účinek prostřednictvím receptorů •možnost neúčinnosti – receptor není • - PL proti receptoru • - poruchy regulace Anatomicko-fyziologické poznámky •vazba na receptor spustí další řetězec – druhý posel – cAMP •hyperfunkce, hypofunkce •primární – postižení cílové žlázy •sekundární – postižení hypofýzy •terciární - postižení hypotalamu • Vyšetřovací metody v endokrinologii •nepřímé známky – reflex Achillovy šlachy, hladina cholesterolu •přímé stanovení hladin hormonů – přesnější, ale nutné opakované vyšetření během dne – respektování rytmů •stimulační testy – pomocí ACTH, TSH •supresní testy – podání hormonů cílové žlázy sníží její aktivitu •měření bazálního metabolizmu •akumulace jódu Hypotalamo-hypofyzární systém I •hypotalamus – v oblasti třetí komory mozkové v přední části diencefala •v blízkosti je chiasma opticum •dostává povely z vyšších center neurotransmitery – dopamin, noradrenalin, GABA, serotonin •produkuje liberiny a statiny – putují do předního laloku hypofýzy hypotalamo-hypofyzárním portálním oběhem • Hypotalamo-hypofyzární systém Hypotalamo – hypofyzární systém II üLHRH – luteinizační hormon releasing hormon üTRH – thyreoid … üCRH – corticotropin … üGHRH – growth hormon … üGHIH – growth hormon inhibiting hormon • Hypotalamo – hypofyzární systém III •zadní lalok hypofýzy – neurohypofýza ØADH – antidiuretický hormon •stimulem je zvýšení osmolality, pokles ECT, hypovolémie Øoxytocin – kontrakce hladkého svalstva dělohy při porodu i při koitu, zlepšení transportu spermií, ejekce mléka u kojících •sekreci stimuluje dráždění prsních bradavek, genitální krajiny, tlumí alkohol Hypotalamo – hypofyzární systém IV •hormony předního laloku hypofýzy •glykoproteinové – FSH, LH, TSH •složité stavby – ACTH, MSH •hormony okruhu růstového hormonu – STH, PRL ØFSH •působí na folikulární buňky vaječníků u žen – růst folikulu, příprava na ovulaci •na Sertoliho buňky u mužů – produkují bílkovinu dopravující testosteron do semenných kanálků – nezbytný pro vývoj spermií Hypotalamo – hypofyzární systém V ØLH •u žen podporuje závěrečné zrání ovariálních folikulů, náhlý vzestup vyvolává ovulaci •u mužů stimuluje Leydigovy buňky k produkci testosteronu ØTSH •stimuluje buňky štítnice, zpětnou vazbu zajišťuje T3 (i pro hypotalamus) Hypotalamo – hypofyzární systém VI ØACTH •adrenokortikotropní hormon, stimuluje kůru nadledvin, zvláště glukokortikoidů (zpětná vazba), méně mineralokortikoidů a androgenů ØSTH •produkován eosinofilními buňkami adenohypofýzy – růst kostí, syntéza bílkovin, proliferace buněk. •antagonista inzulinu, zvyšuje lipolýzu, pozitivní bilance Ca, P, Mg, podpora odolnosti •hormony štítnice mají permisivní vliv na působení STH Hypotalamo – hypofyzární systém VII ØPRL •prolaktin – při kojení amenorrhea, totéž při pathologicky zvýšených hladinách •provázán na ostatní systémy, zvýšení jeho hladiny může signalizovat i jiné poruchy •produkci inhibuje dopamin Onemocnění z postižení hypotalamu I •příčiny – tumory, traumata, zánětlivé změny, sarkoidóza, cévní postižení, vrozené i získané poruchy •druhy postižení – diabetes insipidus •poruchy gonád, nadledvin, štítnice -vše terciární •poruchy růstového hormonu, prolaktinu, termoregulace, příjmu potravy, poruchy spánku, psychické poruchy • Onemocnění z postižení hypotalamu II •diagnostika – laboratorní - hladiny hormonů RTG selly, angiografie, CT, EEG, oční neurologie •diagnostika celkově nesnadná – zasahuje mnoho systémů •léčba – substituce, chirurgické odstranění nádoru – většinou zůstává anosmie, diabetes insipidus RTG selly Diabetes insipidus •postižení oblasti syntézující ADH – nucleus supraopticus a paraventricularis •příčina – úrazy hlavy, virózy, lokalizované encefalitidy •periferní diabetes insipidus – při postižení ledvin – necitlivost receptorů k ADH •příznaky – polydipsie, polyurie málo koncentrované moči, nelze provést koncentrační pokus – hypovolemický šok •rozlišení mezi primárním a sekundárním DI – reakce na podaný ADH •léčba – substituční, hydrochlorothiazid u periferní má paradoxně antidiuretický efekt Syndrom neadekvátní sekrece ADH (SIADH) •hypersekrece ADH •zvýšená citlivost receptorů •příčiny – traumata, operace, plicní onemocnění, poruchy CNS, endokrinopatie, paraneoplastický syndrom •přílišná expanze objemu ECT, hyponatrémie, hypoosmolalita, zmatenost, edém mozku, plicní edém •léčba – omezení příjmu vody, furosemid, hypertonický roztok NaCl (2,5%) Hypopituitarizmy I •panhypopituitarizmus, parciální, primární , sekundární •hypotalamický – nádory, infarzace, infekce, úrazy, ozáření •hypofyzární – nádory, infarzace (Sheehanův syndrom – poporodní nekróza hypofýzy), ozáření, úrazy, autoimunitní •při postupném rozvoji postiženy nejprve pohlavní hormony, poslední kortizol Hypopituitarizmy II •příznaky Ølokální – výpadky zorného pole, dvojité vidění, útlak Øcelkové – zástava růstu, nevyvíjí se sekundární pohlavní znaky, suchá nažloutlá kůže, únava, nevýkonnost, amenorrhea, zácpa •laboratorně – vyšetření hladin hormonů, CT, RTG selly •léčba – substituce, event. chirurugická nebo ozáření Nádory hypofýzy •adenomy, dříve členěny na acidofilní, bazofilní a chromofobní, dnes podle sekrece ØACTH – Cushing ØSTH - akromegalie ØPRL - amenorrhea, ztráta libida •příznaky – necharakteristická bolest hlavy, bitemporální hemianopsie, změny na očním pozadí, někdy diabetes insipidus •diagnostika – hladiny hormonů •léčba – chirurgická, necitlivé na radioterapii, nutná substituce kortikoidů Hyperpituitarizmy I •ACTH hyperpituitarizmus – centrální forma Cushingova syndromu – selhání zpětné vazby, adenom hypofýzy trvale stimuluje kůru nadledvin vs ektopická tvorba ACTH – ovískový Ca •PRL hyperpituitarizmus – nejčastější Tu hypofýzy, •u žen - oligomenorrhea, galaktorrhea, celkově dobrý stav, mírná hypertrichóza, větší mléčné žlázy, polycystická ovaria •u mužů bolesti hlavy, poruchy zraku, oligospermie, azoospermie, gynekomastie Hyperpituitarizmy II •hyperprolaktinemický syndrom – vyvolán mnoha příčinami - farmakologické, endokrinní, hypotalamické – diagnostika při vynechání farmak, po léčbě ostatních endokrinopatií •léčba – pouze sledování, dopaminergní látky, chirurgická terapie, záření Hyperpituitarizmy III •STH hyperpituitarizmus – akromegalie u dospělých, gigantizmus u mladistvých, vzniká jako primární nebo sekundární (zvýšená sekrece GHRH) •příznaky Ølokální – zvětšení tureckého sedla Øcelkové - zvětšování aker, zhrubnutí vizáže, hypertenze, snížená tolerance glukózy •léčba – dopaminergní látky, ozáření, chirurgická léčba Akromegalie Diabetes mellitus I •nedostatečné inzulinové působení, hyperglykémie, glykosurie Øpříčiny Øsnížená syntéza inzulinu Øporuchy uvolnění do krevního oběhu Øporuchy transportu (protilátky) Øporucha působení v cílovém orgánu (receptory) Øporucha odobourávání a působení antagonistů Diabetes mellitus II •rozdělení ØI. typu – závislý na inzulinu IDDM • u 70-90% průkaz potilátek proti inzulinu (LADA, MODY) ØII. typu – nezávislý na inzulinu • porucha sekrece inzulinu • snížená účinnost inzulinu Øpři jiných chorobných stavech Diabetes mellitus III •postup syntézy inzulinu – proinzulin, odštěpí se C-peptid, podle jeho hladiny se posuzuje intenzita syntézy inzulinu •účinky inzulinu Øzvyšuje vychytávání glukózy v játrech Øzvyšuje syntézu jaterního glykogenu Øusnadňuje vstup glukózy do buněk a její zpracování nitrobuněčně Diabetes mellitus IV •nedostatek inzulinu vede k Øsnížení transportu glukózy do buněk Øzvýšení glukoneogenezy Øsnížení utilizace glukózy Øzvýšení glykogenolýzy Øzvýšenému odbourání bílkovin Øsnížení proteosyntézy Øzvýšení lipolýzy Øvzestupu koncentrace mastných kyselin v séru Øacetonémii Diabetes mellitus V Øglykosylovaný Hb – do 10% •zvýšená hladina krevního cukru chemicky mění hemoglobin – zpětně tak lze usoudit na úroveň kompenzace za posledních 14-120 dní Øfruktosamin - do 2,0 •stejný mechanizmus, dokáže posoudit za několik posledních dní Inzulin a další hormony •glukagon – antagonista •somatostatin – inhibuje syntézu inzulinu •adrenalin – jako glukagon •STH – katabolický účinek •glukokortikoidy – steroidní diabetes Diagnostika diabetu •klinické příznaky Øzvýšená žízeň, zvýšené močení, svědění genitálu, váhový úbytek, dehydratace, acetonový zápach dechu •laboratorní – glykemie, glykosurie, oGTT – nad 7mmol/l KI •sledování – glykemie, glykosurie, glykosylovaný Hb, fruktosamin, hladina C peptidu, inzulinémie, proteinurie Komplikace diabetu I •akutní Øhypoglykémie – při vynechání porce jídla za aplikace inzulinu nebo PAD, alkohol, velká fyzická námaha Øhyperglykémie s ketoacidózou – porušení režimu, interkurentní onemocnění Øhyperglykémie hyperosmolární – horečnatá onemocnění s dehydratací Ølaktátová acidóza – při léčbě biguanidy – metabolická acidóza bez hyperglykémie Komplikace diabetu II •chronické Ømikroangiopatie – dlouhodobě zvýšená hladina glukózy poškozuje endotel Øneuropatie – poškození vasa nervorum – periferní, viscerální Øretinopatie, katarakta Ønefropatie Øimunoalergické – alergie na izulin, PAD lokální nebo celková • Léčba diabetu I •dieta, režim •PAD Øsulfonylmočovina – podporuje uvolnění inzulinu a citlivost tkání k inzulinu – glibenclamid (Glucobene, Minidiab), gliclazid (Diaprel), glimepirid (Amaryl) Øbiguanidy – ovlivňují meabolizmus v játrech, zvyšují hladinu laktátu – metformin (Siofor, Glucophage) Ølátky snižující resorpci glukózy ze střeva – acarbóza (Glucobay) Léčba diabetu II •inzulin – substituce - dnes rekombinantní humánní, rychlý (rapid), pomalý (lente), kombinace (semilente), 40 j./ml, 100j./ml •možnosti Ødepotní podání jednou denně – dnes se upouští od úplných depotních režimů Øpodání depotního preparátu v menší dávce s dopichy rapidu dle příjmu potravy a aktuální glykémie – intenzifikované režimy Økombinované inzuliny pro podání perem ØPAD v kombinaci s dopichy rapid inzulinu Léčba diabetu III •nedostatečné působení Øprotilátky proti inzulinu nebo receptorům – lze zrušit steroidy Øposthypoglykemická hyperglykémie Ødown-fenomen – hyperglykémie po vzestupu STH v noci Léčba diabetu IV •léčba komplikací Øhyperglykemické kóma s ketoacidózou – malé dávky rapid inzulinu – např. 2-4j/hod, dle vývoje glykémie další postup, masivní hydratace, hrazení K+, léčba acidózy pod pH 7,1 – má tendenci ke spontánní úpravě Øhyperglykemické hyperosmolární koma – inzulin, hydratace Ølaktacidotické koma - bikarbonát