Poškození z fyzikálních příčin Poškození teplem Poškození chladem Poškození el. Proudem Utopení a tonutí Poškození ionizujícím zářením Základy klinické farmakoterapie Poškození teplem •teplo a chlad – termoregulační centrum v hypotalamu, žlázy s vnitřní sekrecí •hlavní mechanizmy termoregulace ütvorba tepla při metabolizmu a svalové práci ücévní reakce – reguluje ztráty do okolí Hypertermie I üzvýšením teploty okolí üvznikem velkého množství tepla v organizmu při poruše termoregulace •Tepelný úžeh •regulace ztrátami do okolí závisí na: üvlhkosti okolí üproudění vzduchu üprodukci potu üdodávce tepla do kůže prouděním krve üpřítomnost bariéry – oblečení, vrstva podkožního tuku Hypertermie II •organizmus se nejprve snaží o kompenzaci, potom vlastní úžeh •rizikové osoby – sportovci, vojáci, netrénované a neaklimatizované osoby, starší lidé, obézní •hypovolémie a kardiální selhání znemožňují zvýšení proudění krve do periferie Hypertermie III •klinické příznaky –vzestup TT nad 40-42oC (měření v ústech nebo na kůži je nevyhovující) •neurologické poruchy – bolesti hlavy, závratě, vyčerpanost, slabost, hyperventilace až křeče, meningeální dráždění, koma •cirkulační poruchy – vzestup TF, minutového výdeje, EKG – ploché a invertované T, dilatace cév na periferii, u starších až srdeční selhání •renální poruchy – polyurie, ztráty tekutin, hyperosmolalita, metabolická acidóza z laktátu, prerenální selhání ledvin •koagulační - DIC Hypertermie IV •Sluneční úžeh •paprsky krátké vlnové délky – UV •postihuje lidi s malým množstvím pigmentu – až popáleniny II. stupně •při nepokryté hlavě jsou častější poruchy CNS • • Léčba hypertermie •snížit tělesnou teplotu üodstranit oděv üdát do chladné místnosti üchladné tekutiny, pokud je při vědomí üco nejdříve chladná lázeň do poklesu TT pod 39oC •podpořit vitální funkce üdoplnit objem ünavodit diurézu •léčit poškození CNS ümanitol, hypertonická glukóza, sedativa Ostatní možné příčiny hypertermie •léze hypotalamu •poruchy metabolizmu MAO •atropin •hypermetabolické stavy •maligní hypertermie při anestézii – kombinace anestetik a myorelaxancií Poškození chladem I üpři vystavení organizmu chladnému prostředí üpři onemocněních porušujících regulační mechanizny •vystavení chladu – dobře oblečený člověk snese -60-70oC, krátkodobě i -100oC •snášenlivost zhoršuje ükontakt se sněhem, vlhkým oděvem, vítr üšpatný oděv, obuv, üalkohol, poranění, ztráty krve ücvičení, hubenost Poškození chladem II •porucha termoregulace üneurologické poruchy übarbituráty, alkohol üencefalitida üerytrodermie üpodvýživa, hypotyreóza üsepse – gramnegativní •starší nemocní - náchylnější Poškození chladem III vpříznaky •33-34oC – organizmus kompenzuje ztráty třesem, artralgie •29-33oC – dysartrie, ospalost, latence odpovědí •okolo 30oC – letargie, stupor, pomalé nekoordinované pohyby •27-28oC – známky zdánlivé smrti, TF klesá na 30-40/min •25-26oC – TF 10%/min vsmrt nastává při 18-27oC obrnou vasomotorického a dechového centra mozku Poškození chladem IV •laboratorní známky üspotřeba O2 klesá na 75% při 30oC, na 50% při 28oC übiochemicky hypoxémie, acidóza, zvýšení LD, CK, CKMB, amyláz ürenální změny – stoupá diuréza, izostenurická moč, ledviny nereagují na ADH Poškození chladem V •oběhové změny üviskozita stoupá o 3% s každým stupněm poklesu teploty übradykardie nereagující na atropin ütendence k arytmiím – komorová fibrilace – nejčastější příčinou smrti • Léčba poškození chladem •korekce hypoxémie - léčba kyslíkem, mechanická ventilace • korekce hypovolémie - monitorace CVT •korekce acidózy – natrium bikarbonát •korekce TK – dopamin •úprava poruch rytmu – i opakovaná defibrilace •ohřívání – čím hlubší podchlazení, tím pomalejší ohřívání Ohřívání •pomalé – v místnosti 25-30oC, nemocný zabalený do deky, spontánně se TT zvyšuje o 0,1-0,7oC/hod – u starých osob s TT okolo 33oC •rychlé prohřátí povrchu těla – horká koupel 40-49oC, přerušuje se při dosažení TT 33-34oC, horká prostěradla, el. podušky •rychlé centrální prohřátí – mimotělní oběh, hemodialýza ohřátou krví – u nemocných s TT okolo 28oC •mortalita vysoká – až 80% při TT28oC • Zasypání lavinou •kombinace 3 faktorů üasfyxie a reinhalace CO2 ühypotermie üúraz •teplota klesá o 3oC •po 1 hodině klesá šance na přežití na 40% Poškození elektrickým proudem I •poškození vznikne, když se tělo nebo jeho část stane součástí elektrického obvodu •vliv na intenzitu poškození má: üodpor üintenzita proudu 80mA-3A üdruh proudu – střídavý 4x horší üfrekvence proudu – 30-150 Hz üdoba kontaktu – prodlouženo křečí ruky ücesta průchodu, návyk •změny tepelné (popáleniny), mechanické (zhmoždění), specifické (srdce) Poškození elektrickým proudem II •střídavý proud o nízkém napětí •funkční poruchy nervového systému, křeče, bezvědomí, srdeční arytmie, fraktury kostí způsobené křečemi •následky – bolesti hlavy, změny intelektu •střídavý proud o vysokém napětí – hrubé lokální změny, rozsáhlé tepelné a mechanické poškození až zuhelnatění, trombóza cév, ztráta tekutin únikem Poškození elektrickým proudem III •laboratorní odezva üstoupá hematokrit ümyoglobinurie ümetabolická acidóza üvzestup intrakraniálního tlaku, hemoragický mozkomíšní mok üalterace EKG i dlouhodobě ühypokalémie s poruchami rytmu Léčba •přerušení el. proudu •resuscitace i 2 hodiny •sledovat nemocného nejméně 4 hod •defibrilace •doplnění elektrolytů •korekce acidózy •podpora diurézy •transfer na popáleninové centrum Zasažení bleskem •působení přímé – tepelně •expandovaný vzduch při náhlém ohřátí působí mechanicky – odhodí tělo, trhá tkáně – podobně jako tlaková vlna •nemusí vždy končit smrtelně, vždy je bezvědomí a amnézie • Utopení a tonutí •u 10-20% nedochází k aspiraci vody pro laryngospasmus – suché tonutí •při zadržení dechu dochází během 2 minut k vyčerpání kyslíku a vzestupu CO2, potom se aspiruje voda – mokré utopení •aspirace sladké vody – hemolýza, DIC •aspirace slané vody – hypovolémie • Klinický obraz •závisí na trvání hypoxie, druhu tekutiny •plicní komplikace – aspirační pneumonie, atelektázy •psychický stav – vždy alterován •kardiální komplikace – SV arytmie •neurologické x traumatologické komplikace – subdurální hematom po pádu Léčba •ihned dýchání z plic do plic, kyslík, úprava hypoxie a acidózy •hospitalizovat – k plicnímu edému může dojít i za několik hodin •sledovat alespoň 48 hodin • Poškození ionizujícím zářením •závisí na délce expozice, na dávce a druhu záření Øelektromagnetické záření – kosmické, RTG Økorpuskulární záření – alfa, beta, neurony •biologický efekt – vytváření volných kyslíkových radikálů, zlomy v genetickém materiálu Druhy poškození •akutní změny Øakutní postiradiační syndrom Øakutní lokální změny Øpoškození vývoje zárodku nebo plodu •chronické změny Øchronický zánět kůže Øútlum krvetvorby, zákal čočky Ønádorová onemocnění Ødůsledky u potomstva Akutní postiradiační syndrom •počáteční příznaky – nevůle, bolesti hlavy, žízeň, poruchy spánku •období latence •období vystupňovaných příznaků Øhematologické (Ly pod 10% 1.den – známka letální dávky) Øgastrointestinální ØCNS – hyperexcitace, křeče, koma •normalizace porušených funkcí Lokální poškození •erytém •epilace •popáleniny až III. stupně, pomalu se vyvíjí • •Opožděné následky •ve tkáních s pomalým metabolismem – kost, chrupavka, oční čočka Léčba •rehydratace •úprava minerálů •hematologická péče •izolace •event. BMT •Chronické poškození •pracovní lékařství, hygiena – RTG pracoviště, JE •vzestup výskytu nádorů – krvetvorba, štítnice, prsa, plíce Stav beztíže I •působení na kardiovaskulární aparát Øredistribuce krve do centrálního řečiště, klesá celkový objem krve Øsnížená tolerance ortostázy Øprůtok DKK je zvýšen •pokles hmotnosti •působení na kosti Ønegativní bilance Ca, P, Mg Ørozvoj osteoporózy Øpřestavba architektury kosti – zatím nelze ovlivnit cvičením Stav beztíže II •změny chování Øpodrážděnost Ønervozita •poškození vestibulárního aparátu Økinetóza se ztrátou schopnosti pracovat Základy klinické farmakologie •terapeutický účinek •biologický účinek •vstřebání léčiv •ovlivněno prostředím, vazbou na bílkoviny, stavem vylučovacích orgánů •distribuční objem •ustálený stav – steady state •biologická dostupnost • Optimální dávkování I •sledování hladin u léčiv s malou terapeutickou šíří •sledování hladin u profylaktik, léčiv s toxickým působením •abnormální vztah mezi dávkou a koncentrací •compliance Optimální dávkování II •snížení funkce ledvin – nutná redukce dávek podle hodnoty kreatininové clearance nebo kreatininu •snížení funkce jater – zpomalený nástup u léčiv bez first-pass efektu, zpomalené vylučování •srdeční a oběhové selhání – centralizace oběhu, lépe i.v. podání Medikace ve stáří •změny dostupnosti •snížení žaludečního pH •snížení vstřebávání v trávicím traktu •změny ve vazbě na albumin •zvýšená citlivost cílového orgánu •zpomalené vylučování •interakce léčiv - polypragmázie Děkuji za pozornost 0703bernardcastelein