Likvor a jeho základní laboratorní vyšetření Zdeňka Čermáková OKB FN Brno http://www.derangedphysiology.com/main/required-reading/neurology-and-neurosurgery/Chapter%204.3.1/ properties-and-contents-cerebrospinal-fluid Likvor – laboratorní vyšetření • •Cytologické •vyšetření • •Biochemické •vyšetření Složení likvoru Krev Likvor Na+ (mol/l) 140 140 Cl- (mmol/l) 100 125 Celková bílkovina (g/l) 60-80 0,15 – 0,40 IgG (g/l) 6-16 0,040 Glukóza (mmol/l) 5,6 2/3 glykemie Cytologické vyšetření likvoru • •Kvantitativní – počet buněk •Kvalitativní – diferenciální rozpočet • •Cytologické nálezy typické pro oFysiologický nález oInfekční záněty (neuroinfekce) •serózní •bakteriální oKrvácení • •Ukázky netypických nálezů • Kvantitativní stanovení lFuchs Rosenthalova komůrka (objem 3 ml) lPočet elementů/ml lBarvení roztokem kyselé methylvioleti lMálo spolehlivá diferenciace jaderných elementů lReferenční meze : 0-3(5) elementy/ml lPreanalytické podmínky ¡ obrázky k přednášce 014 Fuch-Rosenthalova komůrka 63512-10 IMG_2350 Kvantitativní stanovení w3732e0k IMG_0271 IMG_0277 Copy (1) of IMG_0673 Fuchs-Rosenthalova komůrka Zvětšení 200x nativ Po obarvení kyselou metylvioletí Způsob provedení Kvalitativní stanovení lTrvalý cytologický preparát lCytocentrifugace lZákladní barvení lCytologická diagnostika – zhodnocení zastoupení jednotlivých buněčných typů, funkční stav buněk IMG_0331 IMG_0332 IMG_0333 Fyziologický nález • •Oligocytóza 0-3buňky/ul •Lymfocyty 50-80%, monocyty 20-50% •Převaha klidových forem • • • • • • 012 Serózní neuroinfekce •Zvětšení 200x P7045314.JPG Serózní neuroinfekce F:\Rosík Filip\2.9.2013\P9045439.JPG •Zvětšení 400x Serózní neuroinfekce •Zvětšení 1000x Bakteriální neuroinfekce F:\Novotný Pavel\14.7.2013\nález 14.7.2013.bmp F:\Novotný Pavel\14.7.2013\P7195382.JPG Soubor:Neurinom akustiku.png Bakteriální neuroinfekce • • • • • • • • • • • • Cytospin po naředění (zvětšení 200x) F:\Novotný Pavel\14.7.2013\P7195383.JPG Bakteriální neuroinfekce F:\Novotný Pavel\14.7.2013\P7195385.JPG •Cytospin po naředění (zvětšení 400x) IMG_0186 zvětšení 400x Bakteriální neuroinfekce IMG_0004 Krvácení čerstvé IMG_0162 IMG_0161 IMG_0177 IMG_1885 Krvácení starší IMG_1881 2 snímek pacienta výřez Zvětšení 400x Zvětšení 1000x Cryptococcus neoformans Nádorové buňky • Kritéria malignity • •Velké jádro, výraznější jadérka •Časté dělení buněk •Značná velikost •Tendence k buněčným shlukům IMG_0002 IMG_0341 IMG_0342 IMG_1868 Nelze diferencovat leukocyty F:\Poul Jaroslav- nelze diferencovat leukocyty\P2178619.JPG Nelze diferencovat leukocyty F:\Poul Jaroslav- nelze diferencovat leukocyty\P2178590.JPG F:\Poul Jaroslav- nelze diferencovat leukocyty\P2178599.JPG Typy cytologických likvorových nálezů Ø ØLymfocytární pleocytóza se vyskytuje u nehnisavých zánětlivých onemocnění (infekce virové, infekce způsobené borreliemi, leptospirami nebo bacily tuberkulózy) Ø Ø Ø Ø Ø Ø ØLymfocytární oligocytóza se často nachází v počáteční fázi roztroušené sklerózy. 002 Typy cytologických likvorových nálezů Ø ØGranulocytární pleocytóza s převahou neutrofilů se vyskytuje u hnisavých zánětů Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø ØGranulocytární oligocytóza je častá v počáteční fázi nehnisavých zánětů nebo mozkové ischémie IMG_0186 Typy cytologických likvorových nálezů Ø ØMonocytární pleocytóza nebo oligocytóza s nálezem aktivovaných monocytů je nespecifickým nálezem charakteristickým pro neinfekční onemocnění – kompresivní syndrom, autoimunitní onemocnění. Nález je také charakteristický pro konečnou fázi zánětu. Ø Ø Ø IMG_0003 IMG_0016 Typy cytologických likvorových nálezů Ø ØTumorózní pleocytóza nebo oligocytóza svědčí pro maligní onemocnění. Ø Ø IMG_0307 IMG_0342 Biochemické vyšetření ¡Stanovení celkové bílkoviny ¡Parametry energetického metabolismu – glukóza,laktát ¡Hodnocení funkčnosti hematolikvorové bariéry –stanovení albuminu a výpočet Qalb. ¡Vyjádření intratékální protilátkové odpovědi – stanovení imunoglobulinů, stanovení OP Celková bílkovina ¡Fyziologická hodnota 0,15 - 0,40 g/l (stoupá s věkem) lalbumin, prealbumin, transferin,imunoglobuliny lhaptoglobin, C-reaktivní protein, C3 a C4 složky komplementu, antitrombin III, α1-antitrypsin lorosomukoid. ¡ ¡Zvýš. CB lZáněty lporucha cirkulace likvoru lintratekální syntéza Ig ¡ Stanovení-fotometrie ¡ C:\Users\3050\Desktop\IMG_2406.JPG Glukóza ¡Základní energetický zdroj nervové tkáně ¡Hladina závisí na glykémii ( 60% sérové hladiny) ¡Snížení: lbakteriální meningitida lnádory lkrvácení ¡Metoda stanovení-fotometrie hexokinázová reakce Laktát ¡Fyziologická hodnota 1,2-2,1 mmol/l ¡Nezávisí na plazmatické koncentraci, prakticky neprochází přes hematoencephalickou bariéru ¡ ¡Zvýšení: lZáněty – rozlišení virové a bakteriální meningitidy (produkován hlavně bakteriemi při anaerobní glykolýze) lPoruchy zásobení mozku kyslíkem – ischemie, krvácení lZvýšení intenzity metabolismu – nádory Albumin ¡ ¡Tvorba v játrech ¡Albumin v likvoru pouze z obvodové krve ¡Hodnocení bariéry ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ •Albuminový kvocient •(QAlb) • • •= •CSF albumin •Serum albumin [USEMAP] zdroj Binding Site Albuminový kvocient (QAlb) •CSF albumin •Serum albumin = Porucha bariéry Albuminový kvocient (QAlb) zdroj Binding Site Alternatively, quantitative IgG analysis may be used as a measure of intrathecal immunoglobulin synthesis. To ensure that measurements represent local (intrathecal) synthesis and not IgG which has diffused from the blood, values are corrected using albumin measurements. This serves as a marker of the blood-CSF barrier function because albumin is never synthesised within the CNS. For example, the IgG index is calculated as follows: Imunoglobuliny ¡Zdroj – sérum ¡Lokální syntéza (intratékální) l lCSF-IgG: 12,0–40,0 mg/l lCSF-IgM: 0,2–1,2 mg/l lCSF-IgA: 0,2–2,1 mg/l ¡ ¡ ¡ ¡ Humorální imunitní reakce v CNS l lIgG index ¡ lVýpočet dle Reibera ¡ lKvalitativní-izoelektrická fokuzace – průkaz oligoklonálních proužků IgG_{index} = \frac{Q_{IgG}}{Q_{alb}} IgG _{index} = \frac{IgG_{CSF}/IgG_{s\acute{e}rum}}{Alb_{CSF}/Alb_{s\acute{e}rum}} P:\Technical Directors shared documents\Wikilite\Main page design\TBS logo black JPG.jpg •Protein Reference Unit Handbook •IgG index = •CSF albumin •Serum albumin •QAlb •QIgG • • •CSF IgG •Serum IgG •= Alternatively, quantitative IgG analysis may be used as a measure of intrathecal immunoglobulin synthesis. To ensure that measurements represent local (intrathecal) synthesis and not IgG which has diffused from the blood, values are corrected using albumin measurements. This serves as a marker of the blood-CSF barrier function because albumin is never synthesised within the CNS. For example, the IgG index is calculated as follows: P:\Technical Directors shared documents\Wikilite\Main page design\TBS logo black JPG.jpg •Protein Reference Unit Handbook •CSF albumin •Serum albumin •CSF IgG •Serum IgG •= •Normal individuals Alternatively, quantitative IgG analysis may be used as a measure of intrathecal immunoglobulin synthesis. To ensure that measurements represent local (intrathecal) synthesis and not IgG which has diffused from the blood, values are corrected using albumin measurements. This serves as a marker of the blood-CSF barrier function because albumin is never synthesised within the CNS. For example, the IgG index is calculated as follows: P:\Technical Directors shared documents\Wikilite\Main page design\TBS logo black JPG.jpg •Protein Reference Unit Handbook •CSF albumin •Serum albumin •CSF IgG •Serum IgG •= •Impaired blood brain barrier Alternatively, quantitative IgG analysis may be used as a measure of intrathecal immunoglobulin synthesis. To ensure that measurements represent local (intrathecal) synthesis and not IgG which has diffused from the blood, values are corrected using albumin measurements. This serves as a marker of the blood-CSF barrier function because albumin is never synthesised within the CNS. For example, the IgG index is calculated as follows: P:\Technical Directors shared documents\Wikilite\Main page design\TBS logo black JPG.jpg •Protein Reference Unit Handbook •CSF albumin •Serum albumin •CSF IgG •Serum IgG •= •Multiple sclerosis Alternatively, quantitative IgG analysis may be used as a measure of intrathecal immunoglobulin synthesis. To ensure that measurements represent local (intrathecal) synthesis and not IgG which has diffused from the blood, values are corrected using albumin measurements. This serves as a marker of the blood-CSF barrier function because albumin is never synthesised within the CNS. For example, the IgG index is calculated as follows: Výpočet dle Reibera Reiberův_diagram.png (780×720) •Oblast 1 – normální nález; •Oblast 2 – izolovanou poruchu hematolikvorové bariéry bez lokální syntézy Ig •Oblast 3 – poruchu hematolikvorové bariéry společně s intratékální syntézou I •Oblast 4 – izolovaná intratékální syntéza Ig bez poruchy hematolikvorové bariéry; •Oblast 5 – oblast analytických chyb. • P:\Technical Directors shared documents\Wikilite\Main page design\TBS logo black JPG.jpg Reibergram •Normal •Intrathecal Ig synthesis •QAlb •QIgG Kvalitativní průkaz intratékální syntézy IgG Oligoklonální pásy ¡Elektroforéza v gradientu pH – rozdělení podle izoelektrického bodu jednotlivých bílkovin ¡Současně se analyzuje i sérum ¡ C:\Users\3050\Desktop\IMG_2409.JPG C:\Users\3050\Desktop\IMG_2411.JPG C:\Users\3050\Desktop\IMG_2415.JPG \\fnbrno.cz\tree\Home\3050\My Pictures\2017-04-28\085.JPG \\fnbrno.cz\tree\Home\3050\My Pictures\2017-04-28\087.JPG P:\Technical Directors shared documents\Wikilite\Main page design\TBS logo black JPG.jpg •B •C •Normal •OCB in CSF only: •Intrathecal IgG synthesis •Additional OCB in CSF: •Intrathecal IgG synthesis •Identical OCB in Serum and CSF: •Systemic infection Oligoclonal bands (OCB) •Monoclonal IgG: •Identical in Serum and CSF • •MS •MS •Reiber et al. http://www.ifcc.org/ejifcc/vol15no3/150309200412.htm Figure 1. Isoelectric focussing on agarose gels with immunoblot: The figure represents the classical types 1 – 5 (Andersson et al. 1994): • Type 1: No bands in CSF and serum. • Type 2: Oligoclonal IgG-bands in CSF, not in serum. Interpretation: Intrathecal IgG-synthesis. • Type 3: Oligoclonal bands in CSF (like type 2) and additional identical oligoclonal bands in CSF and serum (like type 4). Interpretation: Intrathecal IgG-synthesis • Type 4: Identical oligoclonal bands in CSF and serum. Interpretation: No intrathecal IgG-synthesis but systemic immune reaction. • Type 5: Monoclonal bands in CSF and serum. Interpretation: Systemic paraproteinaemia. The number of OCBs have been suggested to be associated with worse disease Mention concept of inrathecal syntehsis I am sure you can appreciate, these gels can and are diffiuclt to interpret Tumorové markery ¡ ¡β₂mikroglobulin ¡AFP,HCG ¡NSE ¡CEA Průkaz likvorey likvorey Ø Likvorea – závažný stav s komunikací likvorových cest Ø Detekce likvoru je možná stanovením parametru ¡ specifického pro likvor. Ø Øβ2 transferin ¡ Obrázek1 Obrázek2