Myeloproliferativní a
myeloproliferativně myelodysplastické
choroby
Buliková A., Kissová J,
FN Brno
Přehled klasifikací MPS
 Dameshek 1951
 PVSG 1975; opakované revize
 WHO 2001
 CML definována cytogeneticky a/nebo mol. geneticky
 definovány nové nosologické jednotky
 skupina MDS/MPS
 Semi-molekulární klasifikační systém 2005
 WHO klasifikace 2008
 MPN
 zahrnuta mastocytóza
 případy s eozinofilií vyčleněny při definovaných odchylkách
 diagnostický algoritmus Ph- změněn zavedením JAK2
 změna rozhraní pro trombocyémii
 akcelerovaná fáze CML při léčbě TKI
 WHO klasifikace 2016!
Charakteristika MPN:
 Proliferace klonu myeloidních buněk odvozených od
nádorového prekurzoru
 Vzniká odchylkou v multipotentní nebo nejvýše
pluripotentní (schopné dát vzniku jak myeloidní tak
lymfoidní linie) kmenové buňce i když diferencicace
probíhá dominentně v jedné vývojové linii
 Maturace nádorových buněk je zachována a buňky si
ponechávají jistou schopnost odpovídat na
fyziologické regulační mechanizmy
Charakteristika MPN:
 Skupina vykazuje větší či menší tendenci progrese do
nádorového onemocnění připomínajícímu akutní
leukémii (nejvíce a nejrychleji CML, vzácně ET)
 Dysplastické rysy jsou buď nepřítomny, nebo jsou
nevýrazné. S progresí choroby však dysplastických
rysů přibývá a hemopoéza je inefektivní
 Diagnostika je více závislá na nálezu v periferní krvi
nežli v kostní dřeni
Chronické myeloproliferativní
neoplázie
 Chronická myeloidní leukémie s t(9;22)(q34;q11),
BCR/ABL pozitivní
 Chronická neutrofilní leukémie
 Chronická eozinofilní leukémie NOS
 Primární myelofibróza (PMF)
 PMF, prefibrotické stadium
 PMF, fibrotické stadium
 Pravá polycytémie
 Esenciální trombocytémie
 Chronické myeloproliferativní onemocnění,
neklasifikovatelné
Chronická myeloidní leukémie t(9;22)
a/nebo BCR/ABL pozitivní
Periferní krev (chronická fáze):
 leukocyty zmnoženy, medián cca 170 G/l,
 neutrofilie, všechna vývojová stadia, dva
vrcholy - segmentované neutrofily a
myelocyty, blasty obvykle < 2%, blasty +
promy < 15%, není dysgranulopoéza
 absolutní bazofilie různě vyjádřená, častá
eozinofilie, monocyty obvykle pod 3%
 častěji zmnoženy trombocyty, občas gigantické
destičky a poškozená jádra megakaryocytů
 je snížena ALP v leukocytech
CML BRC/ABL 1 pozitivní
Kostní dřeň (chronická fáze):
 hyperplazie granulocytární respektive u 40-50% i
megakaryocytární s G/E až 25:1, blasty obvykle pod
5%, rozložení stadií jako v periferní krvi (myelocyty,
segmenty), bazofilie
 megakaryocyty malé, hypoploidita jader
 může být výrazná eozinofilie
 u 30% Pseudo-Gaucherovy buňky či sea-blue
histiocyty
CML - akcelerovaná fáze
 myeloblasty jsou 10-19% v periferní krvi nebo kostní
dřeni
 periferní bazofily jsou 20% a více
 trvající trombocytopenie < 100G/l bez vztahu k léčbě,
trvající trombocytémie > 1000G/l neodpovídající na
léčbu
 persistující či narůstající počet leukocytů (> 10G/L)
 zvětšující se slezina nereagující na léčbu
 cytogenetický průkaz klonálního vývoje
CML - akcelerovaná fáze
Podezřelé známky akcelerace:
 zřetelná dysplázie granulocytární řady
 výrazná proliferace malých dysplastických
megakaryocytů ve velkých shlucích (lépe
histologicky)
 přítomnost lymfoblastů může předpovídat
lymfoblastický zvrat (i v periferní krvi)
CML - blastická fáze
 blasty tvoří 20% z jaderných buněk v periferní krvi
nebo kostní dřeni, dobře dokumentovaných
lymfoblastů může být i méně
 je prokázána extramedulární blastická proliferace
(cytologicky zřídka aspirace např. z uzliny, sleziny,
CNS)
 70% jsou blasty z myeloidní linie (může jít o
neutrofilní ale i eozinofilní nebo basofilní blasty, stejně
jako monoblasty, proerytroblasty nebo
megakaryoblasty), 20-30% lymfoblastická proliferace
(nutná imunofenotypizace), vzácně i 2 blastické linie
WHO klasifikace 2016
Pravá polycytémie
Hlavní kritéria:
1. hemoglobin > 165 g/l u mužů
hemoglobin > 160 g/l u žen
nebo htk > 0,49 u mužů
htk > 0,48 u žen
nebo zvýšený objem erytrocytární masy (nad 25% normálních hodnot)
2. biopsie kostní dřeně ukazuje hypercelularitu vzhledem k věku s trilineárním růstem
(panmyelóza) včetně dominující erytroidní, granulocytární a megakaryocytární proliferace s
pleomorfními, zralými megakaryocyty (rozdíly ve velikosti)
3. přítomnost mutace JAK2V617F nebo JAK2 exon 12
Vedlejší kritérium:
Subnormální hladina EPO
Diagnóza PV vyžaduje buď všechna hlavní kritéria nebo první dvě a malé kritérium (biopsie
KD nemusí být vyžadována v případech trvalé absolutní erytrocytózy: Hb > 185 g/l u mužů nebo
> 165 g/l u žen, jestliže je přítomno 3. hlavní kritérium a vedlejší kritérium)
(Arber DA et al. The 2016 revision to the World Health Organization (WHO)
classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016)
Pravá polycytémie ve WHO klasifikaci
WHO 2001 WHO 2008 WHO 2016
Hlavní kritéria
1. Hemoglobin > 185 g/l u mužů, > 165 g/l
u žen nebo průkaz zvýšeného objemu
erytrocytární masy (nad 25% normálních
hodnot)
2. Žádný důkaz sekundární erytrocytózy
3. Splenomegalie
4. Klonální genetická abnormalita jiná než
BCR/ABL fúzní gen
5. Růst endogenních erytroidních kolonií in
vitro
Vedlejší kritéria
1. Trombocytóza > 400 × 109 /l
2. WBC > 12× 109 /l
3. Biopsie kostní dřeně ukazuje
panmyelózu s dominujícím erytroidní a
megakaryocytární proliferací
4. Nízká hladina EPO
Diagnóza vyžaduje přítomnost prvních
dvou hlavních kritérií a některé z dalších
hlavních kritérií nebo přítomnost prvních
dvou hlavních a dvě z kritérií vedlejších.
Hlavní kritéria
1. Hemoglobin > 185 g/l u mužů, >165
g/l u žen nebo průkaz zvýšeného
objemu erytrocytární masy (nad 25%
normálních hodnot)
2. Přítomnost JAK2 V617F nebo jiné
funkčně podobné mutace jako JAK2
exon 12
Vedlejší kritéria
1. Biopsie kostní dřeně
vykazuje hypercelularitu
s trilineárním růstem (panmyelóza)
a dominující proliferací
erytropoézy, granulopoezy i
megakaryopoezy
2. Hladina sérového
erytropoetinu snížená pod
normální rozmezí
3. Formace endogenních
erytroidních kolonií in vitro
(bez přítomnosti
erytropoetinu)
Diagnóza vyžaduje přítomnost obou
velkých kritérií a malé kritérium nebo
přítomnost prvního velkého kritéria
současně se dvěma vedlejšími kritérii.
Hlavní kritéria
1. hemoglobin > 165 g/l u mužů
hemoglobin > 160 g/l u žen
nebo
htk > 0,49 u mužů
htk > 0,48 u žen
nebo
zvýšený objem erytrocytární masy
(nad 25% normálních hodnot)
2. biopsie kostní dřeně ukazuje
hypercelularitu vzhledem k věku s
trilineárním růstem (panmyelóza)
včetně dominující erytroidní,
granulocytární a megakaryocytární
proliferace s pleomorfními, zralými
megakaryocyty (rozdíly ve velikosti)
3. přítomnost mutace JAK2V617F nebo
JAK2 exon 12
Vedlejší kritéria
Subnormální hladina EPO
Diagnóza PV vyžaduje buď všechna
hlavní kritéria nebo první dvě a vedlejší
kritérium.
Pravá polycytémie – morfologie
v polycytemické fázi
Morfologické změny i když jsou charakteristické musí
korelovat s klinickými a ostatními laboratorními nálezy
Periferie: Zmnožení normocytárních erytrocytů (někdy
hypochromní mikrocytární při sideropenii), neutrofilie,
bazofilie, trombocytóza (>50%), občas nezralé granulocyty
a gigantické destičky.
Kostní dřeň: Erytroidní, někdy i granulocytární hyperplazie,
bazofilie, eozinofilie, zvýšení neutrofilních prekurzorů,
často zvýšeny mgk, stejně tak jejich velikost a lobulizace
jader. Zásobní Fe je obvykle nepřítomno (>95%).
Pravá polycytémie ve fázi postpolycytemické
myelofibrózy
Nezbytná kriteria:
 průkaz PV definované dle WHO kriterií
 dřeňová fibróza 2-3 stupně nebo 3-4 stupně
Přídatná kriteria (pro dg. nezbytná 2):
 anémie nebo snížená potřeba flebotomické či
cytoreduktivní léčby
 leukoerytoblastický obraz v periferní krvi
 zvětšení splenomegalie
 přítomnost > 1 z kriterií: ztráta hmotnosti > 10% za 6
měsíců, noční pocení, nevysvtětlitelné teploty (nad
37,5°C)
JAK2 V617F 2005
PV (%) ET MIF jiné
Baxter 97 57 50
Levine 74 32 35
James 89 43 43
Kralovics 65 23 57 CML 0
Zhao 83 NA NA
Jones 81 41 42 CML 0
CMML/UMPD 20
CNL 33
Pravá polycytémie - genetika
 není specifická změna, abnormity detekovány
u asi 20% nemocných
 nejčastější abnormity: del(20q), +8, +9,
del(13q) a del (9p)
 není BCR/ABL
 95% má JAK2 V617F, další jiné mutace JAK2
– exon 12
dif. dg. polyglobulie: vrozené příčiny –
familiární erytrocytózy
 vrozené stavy charakterizované zvýšeným počtem
erytrocytů
 mohou být provázeny zvýšeným sklonem k trombóze jak v
tepenném tak venózním řečišti (někteří pacienti mohou být
klinicky němí)
 4 typy dle laboratorních a genetických nálezů:
 ECYT 1 – AD, hypersenzitivita erytroidních prekurzorů na EPO,
nízké hladiny EPO, není zvýšení leukocytů či trombocytů; není
tendence přechodu do leukémie (geneticky EPOR- 11 testů)
 ECYT 2 – AR, zvýšené hladiny EPO, normální afinita O2
zvýšená afinita erytroidních prekurzorů na EPO (geneticky VHL-
161 testů)
 ECYT 3 – dědičnost ?, EGLN-1; egl-9 – family hypoxia inducible
factor 1 (geneticky EGLN1 12 testů)
 ECYT 4 – AD, zvýšené EPO (geneticky EPAS 1- 6 testů)
Dif dg. polyglobulie, získané příčiny
 hemokoncentrace – falešná/sekundární polyglobulie
 dehydratace
 endokrinní/nefrologické příčiny
 kompenzatorní zvýšení EPO
 plicní insuficience
 dlouhodobý pobyt ve vysokých nadmořských výškách
 choroby s míšením arteriálního a venózního řečiště
 nadprodukce erytropoetinu
 arteficiální produkce EPO u nádorových onemocněních
 plíce, mozek, játra
WHO klasifikace 2016
Prefibrotická PMF
Hlavní kritéria:
1. Megakaryocytární proliferace a atypie, bez retikulinové fibrózy > grade 1, doprovázené
zvýšením celularity KD vzhledem k věku, granulocytární proliferací a často zvýšenou
erytropoezou
2. Nejsou naplněna WHO kritéria pro BCR/ABL+ CML, PV, ET, myelodysplastického
syndromu nebo jiné myeloidní neoplázie
3. Přítomnost mutace JAK2, CALR nebo MPL nebo v nepřítomnost těchto mutací, přítomnost
jiného klonálního markeru* nebo nepřítomnosti menší reaktivní retikulinové fibrózy v
KD**
Vedlejší kritéria:
Přítomnost nejméně jednoho z následujících:
a. Anemie, která není vysvětlena komorbiditami
b. Leukocytóza ≥ 11× 109 /l
c. Splenomegalie při palpačním vyšetření
d. Zvýšená LD nad horní hranici referenčního rozmezí
Diagnóza prePMF vyžaduje naplnění všech tří hlavních kritérií a nejméně jednoho
vedlejšího kritéria
* v nepřítomnosti některé ze 3 klonálních mutací, průkaz nejčastějších doprovodných mutací (např. ASXL1,
EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2,SF3B1) může pomoci ke rozhodnutí o klonální povaze onemocnění
** menší (grade 1) retikulinová fibróza sekundární u infekcí, autoimunitních onemocnění nebo jiných
chronických zánětlivých chorob, HCL nebo jiných lymfoproliferativních chorob, metastatických malignit nebo
toxických myelopatiích
(Arber DA et al. The 2016 revision to the World Health Organization (WHO)
classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016)
Prefibrotická PMF ve WHO klasifikaci
WHO 2001 WHO 2008 WHO 2016
1. Biopsie kostní dřeně s hypercelularitou,
proliferací neutrofilní a megakaryocytární
řady s atypiemii (shlukování, ab, normální
lobulizace jader, holá megakaryocytární
jádra). Minimální nebo chybějící
retikulinová fibróza.
2. Mírná anemie, mírná až střední
leukocytóza, mírná až značná
trombocytóza
3. Žádná nebo mírná splenomegalie nebo
hepatomegalie
Diagnóza vyžaduje naplnění všech kritérií.
Hlavní kritéria
1. Biopsie kostní dřeně vykazuje
megakaryocytární proliferaci a atypie, v
nepřítomnosti signifikantní retikulinové
fibrózy, změny megakaryocytů musí být
doprovázeny zvýšenou celularitou,
granulocytární proliferací a často sníženou
erytropoezou
2. Nejsou naplněna WHO kritéria pro
BCR/ABL+ CML, MDS nebo jiné
myeloidní neoplázie
3. Mutace JAK2V617F nebo MPL nebo v
nepřítomnosti, žádný důkaz reaktivní
fibrózy
Vedlejší kritéria
a. Leukoerytroblastóza
b. Zvýšení LDH
c. Anemie
d. Splenomegalie
Diagnóza vyžaduje naplnění všech tří
hlavních kritérií a dvě z vedlejších kritérií
Hlavní kritéria:
1. Megakaryocytární proliferace a
atypie, bez retikulinové fibrózy >
grade 1, doprovázené zvýšením
celularity KD vzhledem k věku,
granulocytární proliferací a často
zvýšenou erytropoezou
2. Nejsou naplněna WHO kritéria
pro BCR/ABL+ CML, PV, ET,
myelodysplastického syndromu
nebo jiné myeloidní neoplázie
3. Přítomnost mutace JAK2, CALR
nebo MPL nebo v nepřítomnost
těchto mutací, přitomnost jiného
klonálního markeru* nebo
nepřítomnosti menší reaktivní
retikulinové fibrózy v KD
Vedlejší kritéria:
Přítomnost nejméně jednoho z
následujících:
a. Anemie, není sekundární při
komorbiditách
b. Leukocytóza ≥ 11× 109 /l
c. Splenomegalie při palpačním vyšetření
d. Zvýšení LD nad horní hranici
referenčního rozmezí
Diagnóza vyžaduje naplnění všech tří
hlavních kritérií a nejméně jednoho
vedlejšího kritéria
*ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2,
SRSF2, SF3B1
WHO klasifikace 2016Primární myelofibróza
Hlavní kritéria:
1. Přítomnost megakaryocytární proliferace a atypie, doprovázená buď retikulionovou a/nebo
kolagenní fibrózou grade 2 nebo 3
2. Nejsou naplněna kritéria pro ET, PV, BCR/ABL+ CML, myelodysplastický syndrom nebo jiné
myeloidní neoplázie
3. Přítomnost mutace JAK2, CALR nebo MPL nebo v nepřítomnosti těchto mutací, přítomnost
jiného klonálního znaku* nebo nepřítomnost reaktivní myelofibrózy**
Vedlejší kritéria:
Přítomnost minimálně jednoho z následujících:
a. Anemie, není vysvětlena komorbiditami
b. Leukocytóza ≥ 11× 109 /l
c. Splenomegalie při palpačním vyšetření
d. Zvýšené LDH nad horní hranici referenčního rozmezí
e. Leukoerytroblastóza
Diagnóza PMF vyžaduje naplnění všech tří hlavních kritérií a nejméně jednoho vedlejšího
kritéria.
* v nepřítomnosti některé ze 3 klonálních mutací, průkaz nejčastějších doprovodných mutací (např. ASXL1, EZH2,
TET2, IDH1/IDH2, SRSF2,SF3B1) může pomoci ke rozhodnutí o klonální povaze onemocnění
** menší (grade 1) retikulinová fibróza sekundární u infekcí, autoimunitních onemocnění nebo jiných chronických
zánětlivých chorob, HCL nebo jiných lymfoproliferativních chorob, metastatických malignit nebo toxických
myelopatiích
Primární myelofibróza ve WHO klasifikaci
WHO 2001 WHO 2008 WHO 2016
1. Biopsie kostní dřeně se sníženou
celularitou, dilatované dřeňové sinusy s
intraluminální hematopoezou ,
dominující megakaryocytární
proliferace a atypie (shlukování,
abnormálně lobulovaná jádra, holá
jádra), retikulinová a/nebo kolagenní
fibróza, nová tvorba kosti
(osteoskleróza)
2. Střední až značná anemie, nízké
normální nebo zvýšené leukocyty,
střední až výrazná spleno- nebo
hepatomegalie
3. Leukoerytroblastóza, nápadná
poikilocytóza s přítomností
slzičkovitých erytrocytů
Diagnóza PMF vyžaduje naplnění všech
kritérií
Hlavní kritéria:
1. Přítomnost megakaryocytární proliferace
s atypií doprovázená buď retikulinovou
a/nebo kolagenní fibrózou, 2. Nepřítomná
WHO kritéria pro ET, PV, BCR-ABL+
CML, MDS nebo jiné myeloidní neoplázie
3. Přítomnost mutace JAK2 V617F nebo
jiných klonálních markerů (např.
MPLW515K/L)nebo
v nepřítomnosti klonálních znaků, bez
přítomnosti fibrózy kostní dřeně nebo
jiných změn sekundárních při infekci,
autoimunních onemocněních nebo jiných
chronických zánětlivých chorob, HCL nebo
jiných lymfoidních neoplázií nebo
toxických myelopatií
Vedlejší kritéria:
1. Leukoerytroblastóza v periferní krvi
2. Zvýšená hladina LDH
3. Anémie
4. Splenomegalie
Diagnóza PMF vyžaduje naplnění všech
tří velkých a dvou malých kritérií.
Hlavní kritéria:
1. Přítomnost megakaryocytární
proliferace a atypie, doprovázená
buď retikulinovou a/nebo kolagenní
fibrózou grade 2 nebo 3
2. Nejsou naplněna kritéria pro ET,
PV, BCR/ABL+ CML,
myelodysplastický syndrom nebo
jiné myeloidní neoplázie
3. Přítomnost mutace JAK2, CALR
nebo MPL nebo v nepřítomnosti
těchto mutací, přítomnost jiného
klonálního znaku nebo nepřítomnost
reaktivní myelofibrózy
Vedlejší kritéria:
a. Anemie, není vysvětlena komorbiditami
b. Leukocytóza ≥ 11× 109 /l
c. Splenomegalie při palpačním vyšetření
d. Zvýšené LDH nad horní hranici
referenčního rozmezí
e. Leukoerytroblastóza
Diagnóza PMF vyžaduje naplnění všech
tří hlavních kritérií a nejméně jednoho
vedlejšího kritéria.
Primární myelofibróza
Kostní dřeň - prefibrotické stadium:
 hypercelularita, zvýšený počet neutrofilů s posunem
doleva ale dominantní populací jsou metamy až
segmenty, blasty pod 10%
 erytropoéza redukována, ale více nezralých
prekurzorů
 megakaryocyty jsou abnormální - často ve shlucích,
zvětšené, oj. mikro mgk, dysplastické změnyabnormální
chromatinové shluky, balónovitá jádra,
změny poměrů jádra/cytoplazma, četná holá jádra.
Největší atypie mezi MPS, dominantní rys.
WHO klasifikace 2016
Esenciální trombocytémie
Hlavní kritéria:
1. Počet trombocytů ≥ 450 x 109 /l
2. Biopsie kostní dřeně vykazuje proliferaci dominantně megakaryocytární linie
se zvýšeným počtem velkých zralých megakaryocytů s hyperlobulovanými
jádry. Není signifikantní zvýšení či posun doleva v neutrofilní granulopoeze
nebo erytropoeze a velmi zřídka menší (grade1) zvýšení retikulinových vláken
3. Nejsou naplněna WHO kritéria pro BCR/ABL + CML, PV, PMF,
myelodysplastický syndrom nebo jiné myeloidní neoplázie
4. Přítomnost mutace JAK2, CALR nebo MPL
Vedlejší kritérium:
Přítomnost klonálního znaku nebo nepřítomnost důkazu pro reaktivní trombocytózu
Diagnóza ET vyžaduje naplnění všech hlavních kritérií nebo první tři hlavní
kritéria a vedlejší kritérium
(Arber DA et al. The 2016 revision to the World Health Organization (WHO)
classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016)
Esenciální trombocytémie ve WHO klasifikaci
WHO 2001 WHO 2008 WHO 2016
Hlavní kritéria
1. Trvalý počet trombocytů ≥ 600× 109 /l
2. Biopsie kostní dřeně vykazuje
proliferaci zejména megakaryocytární
linie se zvýšeným počtem zvětšených,
zralých megakaryocytů
3. Nejsou naplněna kritéria PV, CML,
PMF nebo myelodysplastického
syndromu
4. Žádný důkaz reaktivní trombocytózy
Diagnóza ET vyžaduje naplnění všech
kritérií.
Hlavní kritéria
1. Trvalý počet trombocytů ≥450x109/l
2. Biopsie kostní dřeně vykazuje
proliferaci megakaryocytární řady se
zvýšeným počtem velkých zralých
megakaryocytů. Není signifikantní
zvýšení nebo posun doleva
v neutrofilní řadě či erytropoeze
3. Nejsou naplněna WHO kritéria pro
PV, PMF, BCR-ABL1 pozitivní
CML nebo melodysplastický
syndrom či jinou myeloidní neoplázii
4. Přítomnost JAK2 V617F nebo jiného
klonálního znaku, nebo v přítomnosti
JAK2 V617F, žádný důkaz reaktivní
trombocytózy
Diagnóza ET vyžaduje přítomnost všech
čtyř kritérií.
Hlavní kritéria
1. Počet trombocytů ≥ 450 x 109 /l
2. Biopsie kostní dřeně vykazuje
proliferaci dominantně
megakaryocytární linie se
zvýšeným počtem velkých zralých
megakaryocytů s
hyperlobulovanými jádry. Není
signifikantní zvýšení či posun
doleva v neutrofilní granulopoeze
nebo erytropoeze a velmi zřídka
menší (grade1) zvýšení
retikulinových vláken
3. Nejsou naplněna WHO kritéria pro
BCR/ABL + CML, PV, PMF,
myelodysplastický syndrom nebo
jiné myeloidní neoplázie
4. Přítomnost mutace JAK2, CALR
nebo MPL
Vedlejší kritérium
Průkaz klonality nebo nepřítomnost důkazu
pro reaktivní trombocytózu
Diagnóza ET vyžaduje naplnění všech
hlavních kritérií nebo první tři hlavní
kritéria a vedlejší kritérium.
Esenciální trombocytémie
Periferie
 trombocytémie > 450 G/l, MPV zvýšeno, anizocytóza
trombocytů a přítomnost gigantických destiček, event. hypo až
agranulované, holá jádra mgk
 někdy neutrofilie, vzácně nezralá stadia, bazofilie je netypická,
leukocyty ne více než 20 G/l
 po infarktu sleziny obvyklé změny hyposplenismu – HowellJollyho
tělíska, akantocyty, terčovité erytrocyty, sferocyty.
Kostní dřeň:
 většinou normo až hypercelulární dřeň, (hypocelularita dg.
nevylučuje)
 zvýšený počet megakaryocytů, někdy v trsech, jsou velké až
gigantické, s bohatou zralou cytoplazmou, hyperlobulizovaným
jádrem s hladkými konturami, nejsou atypické formy, trsy
trombocytů, častý je nález emperipolézy
Esenciální trombocytémie
dif. dg. reaktivní trombocytémie
U reaktivní trombocytémie:
 Periferní krev:
 destičky malé, normálně granulované, nejsou jádra
mgk
 není neutrofiliie, basofilie
 Kostní dřeň:
 zvýšený počet megakaryocytů, snížená velikost,
může být emperipoléza
 nejsou obvykle gigantické, nejsou shluky
ET - genetika
 nejsou specifické odchylky
 změny u 5-10% nemocných
 častějšími nálezy jsou del 20q, del 9q a +8
 65% nemocných má JAK2V617F
 20-25% má mutaci CALR
 5% nemocných má mutaci MPL
 5-10% je triple negativních
Dif. dg. trombocytózy nejčastější
příčiny
 sideropenie
 záněty, nekrotické stavy
 postižení dřeně solidním nádorem
 MPN, MDS/MPN, MDS (5q-)
Chronická neutrofilní leukémie diagnostická
kriteria
Periferní krev:
 leukocytóza > 25 G/l
 segmentované neutrofily a tyče > 80% leukocytů
 nezralé granulocyty (promy-metamy) < 10%
leukocytů
 myeloblasty < 1%
 může být toxická granulace
 není dysgranulopoéza, eozinofilie, bazofilie
 monocyty < 1G/l
Chronická neutrofilní leukémie diagnostická
kriteria
Kostní dřeň:
 hypercelulární dřeň, zmnožená neutrofilní granulopoéza
G/E až 20:1
 myeloblasty < 5%, proporcionální vyzrávání v neutrofilní
řadě
 megakryocyty jsou normální nebo s posunem doleva
Molekulární genetika
 přítomnost mutace CSF3R
Není-li pozitivní mutace, pak leukocytóza > 3 měsíce,
splenomegalie a neidentifikovatelná příčina rektivní
neutrofilie včetně chorob plazmocytů
Chronická neutrofilní leukémie diagnostická
kriteria
 je přítomna hepatosplenomegalie
 nezjištěna jiná příčina neutrofilie (zánětlivý proces,
tumor)
 není Ph1 chromozom nebo BCR/ABL
 není prokazatelné jiné myeloproliferativní
onemocnění PV, PMF, ET
 není přestavba PDGFRA, PDGFRB, FGFR1
 není prokazatelný myelodysplastický syndrom nebo
myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění
(není dysplázie granulopoézy, myelodysplastické rysy
jiné řady, monocyty < 1 G/l)
Chronická eozinofilní leukémie
jinak nespecifikovaná
 počet eozinofilů nejméně 1,5 G/l
 není Ph1 nebo BCL/ABL, jiné MDN (PV, ET,
PMF)
 Není t(5;2) nebo jiná přestavba PDGFRB
 Není FIP1L1-PDGFRA či jiná přestavba PDGFRA
 Není přestavba FGFR1
 < 20% blastů v periferní krvi či kostní dřeni, není
inv nebo t(16) nebo jiná diagnostické známky
AML
 je prokázána klonalita onemocnění a/nebo jsou
blasty v PK > 2% nebo > 5% v KD
CEL
Periferní krev:
 většinou vyzrálé eozinofily, málo myelocytů a
promyelocytů
 abnormality: vypadaná granulace, vakuolizace
cytoplazmy, hypersegmentace jader,
hyposegmentace a větší velikost, ale i normální
 někdy vyjádřena neutrofilie a nebo i monocytóza,
případně i bazofilie
 u diagnózy CEL by mělo být > 2% blastů
CEL
Kostní dřeň:
 hypercelularita díky hyperprodukci eozinofilů,
většinou zachováno normální vyzrávání, často
Charcot-Leydenovy krystaly, eozinofilní
myelocyty obsahují proezinofilní granula barvící
se bazofilně
 blasty 5-19%, dysplastické rysy jak eozinofilů tak
jiných řad podporují podezření na CEL
 pozitivita CHE podporuje podezření na nádorové
onemocnění, diagnózu však neprokazuje
Eosinophilic leukaemia with
trisomy 8
Chronické myeloproliferativní
onemocnění, neklasifikovatelné
 onemocnění jasně myeloproliferativního
charakteru, nesplňuje však diagnostická
kriteria předchozích
 dvě skupiny:
 iniciální stadia PV, CIMF nebo ET
 pozdní stadia chronických myeloproliferativních
chorob
 morfologické rysy jsou variabilní
Mastocytózy
 kožní mastocytóza
 systémová mastocytóza
 indoletní systémová mastocytóza
 doutnající systémová mastocytóza
 systémová mastocytóza spojená s klonální
hematologickou chorobou ne-mastocytové linie
 agresivní systémová mastocytóza
 leukémie z mastocytů
 sarkom z mastocytů
Myeloidní a lymfoidní nádory s
eozinofilií a abnormalitami
PDGFRA, PDGFRB a FGFR1
 8p11 syndrom (přestavba FGFR1)
 t(8;13), t(6;8), t(8;9), t(8;17), t(8;19), t(8;22) ins(12;8)…
 není účinnost imatinibu
 5q33 syndrom (ETV6-PDGFRB nebo jiné přestavby
PDGFRB)
 t(5;12), t(1;5). t(5;7), t(5;10), t(5;14), t(5;15), t(5;17)
 4q12 syndrom (FIP1L1-PDGRA, BCR-PDGFRA)
 žádný cytogenetický nález
 t(4;22)
The 8p11 syndrome
CEL
CMMLEo
aCMLEo
AML B-lineage ALLT-ALL
Second hit
Mutated pluripotent
stem cell
8p11 syndrom
Case report – periferní krev
8p11 syndrom
Case report – kostní dřeň
20%
eosinofilů,
3% blastů
Diagnóza:
aCML s
eozinofilií
Sekundární příčina
FIP1L1-PDGFRA
Reaktivní eozinofilie
Abnormální T populace
FIP1L1-PDGFRA
klonální
eozinofilie
ostatníBlasty 5-19%, klonalita
CEL neklasifikovatelná HES spojený s T-bb HES
negativní
pozitivní
negativní
pozitivní
Podle Gotlib at al: Blood 2004
The FIP1L1-PDGFRA syndrome
FIP1L1 CHIC2 PDGFRA
Breakpoints in FIP1L1 and PDGFRA
FIP1L1-PDGFRA
typický pacient s FIP1L1-PDGFRA
syndromem
Krevní nátěr
typický pacient s FIP1L1-PDGFRA
syndromem
Krevní nátěr
Hypereozinofilie
FIP1L1-PDGFRA
syndrom
Lymfoproliferativní HES
Hlavně muži
Kardiální postižení
Zvýšená
tryptáza/zvýšení
mastocytů
GI postižení
Akutní transformatce
možná
Není predominance mužů
Časté kožní postižení
Zvýšení interleukinu 5 a
IgE
GI postižení
Zjevný lymfom se může
vyvinout
Charakteristika MDS/MPN
 Klonální hemopoetické neoplázie, které v čase
iniciální diagnózy nesou klinické, laboratorní a/nebo
morfologické rysy myelodysplastického syndromu a
současně nálezy, které jsou kompatibilní se
syndromem myeloproliferace (dřeňová hypeplázie z
důvodů proliferace nejméně jedné myeloidní řady,
zvýšený počet cirkulujících periferních buněk).
 Hepatomegalie a splenomegalie je častá (klinické
nálezy jsou variabilní, mohou se měnit).
 Současně přítomná dysplázie vede možnému
současnému výskytu cytopenie.
Myeloproliferativní myelodysplastické
choroby
 Chronická myelomonocytární leukémie
 Atypická chronická myeloidní leukémie BCRABL1
negativní
 Juvenilní myelomonocytání leukémie
 MDS/MPN s prstenčitými sideroblasty a s
trombocytémií
 Myelodysplasticko-myeloproliferativní
onemocnění, neklasifikovatelné
Chronická myelomonocytární
leukémie
 > 1 G/l monocytů v periferní krvi, relativní počet je ≥
10%
 nejsou kritéria CML, PMF, PV a ET
 není přestavba PDGFRA, PDGFRB nebo FGFR1
 méně než 20 blastů v kostní dřeni či periferní krvi
(včetně monoblastů a promonocytů)
 dysplázie v jedné nebo více myeloidních linií; v
případech, kde není dysplázie je CMML jestliže
 je získaná klonální cytogenetická abnormita
 monocytóza přetrvává více než 3 měsíce a jiné příčiny
monocytózy jsou vyloučeny
Chronická myelomonocytární
leukémie
 Myelodysplastický typ
 Leukocyty < 13G/l
 Myeloproliferativní typu
 Leukocyty ≥ 13G/l
 CMML-0: < 2% blastů v PK a < 5% v KD
 CMML-1: 2-4% blastů v PK a 5-9% v KD
 CMML-2: 5-19% blastů v PK, 10-19% v KD
či přítomnost Auerových tyčí
CMMol – periferní krev
 monocyty obvykle 2-5G/l, ale i 80G/l, většinou >
10% jaderných buněk; většinou vyzrálé, ale i
morfologické atypie: abnormální granulace,
neobvyklé štěpení jádra, jemný jaderný chromatin,
blasty a promonocyty jsou obvykle nalezeny (< než
20%)
 neutropenie, ale i neutrofilie, nezralé prekurzory
obvykle < 10%, bazofilie někdy, eozinofily normální
až výrazně zvýšené, dysgranulopoéza (méně výrazná
u pacientů s leukocytózou)
 lehká anémie normo- až makrocytární, často středně
významná trombocytopenie
CMMol – kostní dřeň
 hypercelulární u 75% případů (ostatní normo i
hypocelulární)
 je přítomna granulocytární proliferace, většinou s
dysgranulopoézou, méně často i erytrocytární
proliferace s dyserytropoézou (cca 50% pacientů)
 monocytární proliferace variabilně, někdy více
zřetelná barvením na nespecifickou esterázu
 mikromegakaryocyty a/nebo mgk s abnormálně
lobulizovanými jádry
Monocyte:
•large cell with irregular cell
outline
•large irregular often lobulated
nucleus
•spongy lightly staining
chromatin with a fairly delicate
network
•abundant greyish-blue
sometimes vacuolated
cytoplasm with minute
irregularly shaped azurophilic
granules
(ground glass appearance)
α -naphtil acetate esterase (ANAE) cytochemical reaction
Combined reaction
α -naphtil acetate esterase (ANAE) & naphtol As-D chloro-acetate esterase (CAE)
WHO: Blasts and CMML
Monoblasts and Promonocytes
are
equivalent to blasts
Type I blast
Undifferentiated blast
Type II blast
Myeloblast
Type III blast
Atypical promyelocyte
Central nucleus, delicate
chromatin, nucleoli
Central nucleus, delicate
chromatin, nucleoli
Nucleus more or less central
Basophilic cytoplasm More plentiful cytoplasm More or less delicate chromatin,
one or two nuceloli
Absence of granules
(and Auer rods)
Some azurophilic granules (<20) Numerous azurophilic granules
(>20), often very large
Absence of centrosome Absence or irregularity of
centrosome
Absence or irregularity of
centrosome
Promyelocyte
Monoblasts:
•large round or slightly indented nucleus
•very loose, spongy, reticular and homogeneous
chromatin
•one or more nucleoli
•scanty basophilic cytoplasm, without ground
glass appearance, without granules
Promonocytes:
•fine chromatin
•small indistinct nucleoli
•more irregular and delcately folded
nuclei
•Finely granulated cytoplasm
CMML: Bone marrow (I)
CMML: Bone marrow (II)
CMML: Bone marrow (III)
Atypická CML
Periferní krev:
 periferní leukocytóza se zvýšením počtu zralých a
nezralých neutrofilů, výrazná dysgranulopoéza
pseudo-Pelger-Huetovy i jiné jaderné abnormity,
abnormálně kondenzovaný jaderný chromatin,
bizardně segmentovaná jádra, abnormální granulace v
cytoplazmě...
 neutrofilní prekurzory (promy až metamy) tvoří
nejméně 10% leukocytů (obvykle 10-20%), blastů je
< 20% jaderných buněk
Atypická CML BCR/ABL negativní
 periferní leukocytóza při zvýšení neutrofilů a jejich
prekurzorů s výraznou dysgranulopoézou (WBC> 13G/l)
 není Ph chromozom nebo BCR/ABC
 není přestavba PDGFRA nebo PDGFRB
 neutrofilní prekurzory jsou > 10% leukocytů (promyelocyty,
myelocyty, metamyelocyty)
 minimální basofilie; < 2%
 žádná nebo minimální monocytóza, monocyty jsou < 10%
leukocytů
 hypercelulární kostní dřen s granulocytární prolifertací a
dysplázií, s nebo bez dysplázie v erytropoéze a
megakaryocytech
 méně než 20% blastů v kostní dřeni
Atypická CML
 bazofily < 2% leukocytů; monocyty < 10% leukocytů
 středně významná anémie občas s makroovalocytózou
Kostní dřeň:
 hypercelulární kostní dřeň s granulocytární proliferací,
granulocytární dysplázií, blasty < 20% jaderných buněk
dřeně
 obvykle bez významných dysplastických změn v
erytroidní a megakaryocytární linii (nějaké mohou být)
 megakaryocyty mohou být sníženy
aCML: Peripheral blood (I)
aCML: Peripheral blood (II)
aCML: Bone marrow (I)
aCML: Bone marrow (II)
Juvenilní myelomonocytární
leukémie
Jsou přítomny klinické a hematologické nálezy
(všechny 4)
 monocytóza v periferní krvi ≥ 1 G/l
 blasty včetně promonocytů jsou < 20%
(obvykle méně než 5%) leukocytů periferní
krve nebo jaderných buněk kostní dřeně
 splenomegalie
 není Ph1 chromozom nebo BCR/ABL
Juvenilní myelomonocytární
leukémie
Jsou přítomny genetické nálezy (1 stačí)
 Somatické mutace PTPNII nebo KRAS nebo
NRAS
 Klinická diagnóza NF1 nebo NR1 mutace
 CBL mutace germinativní linie a ztráta
heterozygozity CBL
Juvenilní myelomonocytární
leukémie
kde nejsou genetické nálezy pak musí být:
 je přítomna monosomie 7 nebo jiná
chromozomální abnormita +
 jsou přítomna nejméně 2 následující kriteria:
 hemoglobin F je vyšší než je věku odpovídající
 jsou přítomny nezralé granulocyty v periferní krvi
 je prokázána hypersenzitivita myeloidních progenitorů
na GM-CFS in vitro
 je prokázána hyperfosforylace na STAT5
MDS/MPN s prstenčitými
sideroblasty a trombocytózou
 anémie spojená s erytroidní dysplázií nebo s
multilineární dysplázií, < 1% blastů v PK a < 5% v KD
 trombocytémie ≥ 450G/l
 je přítomno nejméně 15% (5%) prstenčitých
sideroblastů
 přítomnost mutace SF3B1, když není vyloučení
cytotoxických vlivů nebo léčba RF
 vyloučení BCR/ABL, PDGFRA, PDGFRB, FGFR1…
 není anamnéza MPN, MDS (s výjimkou MDS-RS)
nebo jiný typ MDS/MPN
Myelodysplastickémyeloproliferativní
onemocnění,
neklasifikovatelné
 onemocnění má klinické, laboratorní a morfologické
rysy jednoho z typů MDS (RA, RAS, RCMD,
REAB) s < 20% blasty v periferní krvi a kostní dřeni
 současně jsou myeloproliferativní rysy tj.
trombocytóza > 600G/l spojená s proliferací
megakaryocytů nebo leukocytóza nejméně 13G/l se
zřetelnou splenomegalií
Myelodysplastickémyeloproliferativní
onemocnění,
neklasifikovatelné
 současně není předchozí anamnéza probíhajícího
chronického myeloproliferativního onemocnění nebo
MDS, není současná cytotoxická léčba nebo léčba
růstovými faktory, která by vysvětlovala
myelodysplastické či myeloproliferativní rysy
 taktéž není průkaz Ph chromozomu, BCL/ABL,
del(5q), T(3;3)(q21;q26) nebo inv(3)(q21q26)
Myelodysplastickémyeloproliferativní
onemocnění,
neklasifikovatelné
 nebo má pacient smíšené myeloproliferativní a
myelodysplastické rysy a nemůže být přiřazen
k žádné z jiných kategorií MDS, CMPD nebo
MDS/MPS