Metabolismus nutričních substrátů od celulární do klinické úrovně. Z. Zadák Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové Sv_Duch72 nGenotyp n n n n n nFenotyp OMICS POČET Genomika Transkriptomika Proteomika Metabolomika, Glykomika, Lipidomika •30 – 60 000 genů •98,5%primáti, 60 -70 % vermes •150 – 300 000 transkriptů •300 000 – více než milion proteinů •cca 3 000 druhů lipidů http://ngadventure.typepad.com/.a/6a00e55031d3a388340120a6ad895d970c-800wi Sacharidy Sacharidy v parenterální výživě nCNS 150 g/den nOxidace 1-2 mg/kg/min nSyntéza tuku (80%) 4 mg/kg/min nGlukogeneze 100 g bílkoviny n = 56 g glukózy nU kriticky nemocných 1,5-2 mg/kg/min P1010017 Negativní účinek vysokých dávek glukózy v zátěži (sepse) n1. vzestup KA - ZEV n2. vzestup insulinu - VLDL, steatosa, ¯ ketolátek n - CO2, respir. selhání n3. útlum proteosyntézy - ¯ album., ¯ transfer. n4. útlum funkce leukocytů n5. poruchy jaterních funkcí (glukózový paradox) max. dávka ve stersu 0,12 g/kg/h. n n Wilmore, Elwyn, Burzstein, 1993 n Dělení „Dietní vlákniny“ •Nestravitelné sacharidy s probiotickym a prebiotickým účinkem •Nestravitelné polysacharidy „Dietní vláknina“ •Lactulóza •(nestravitelný sacharid) • celulóza • část nerozpustných hemicelulóz • lignin •Nerozpustná hrubá „Dietní vláknina“ •Rozpustná hrubá „Dietní vláknina“ a trávení rezistentní škrob P1010014 P1010013 •Bílkovinyy Aminokyseliny, bílkoviny, obsah přednášky 1.Aminokyseliny a bílkoviny ve výživě 2.Struktura a vlastnosti bílkovin 3.Nový pohled na esenciální, podmíněně esenciální a neesenciální aminokyseliny n 3. Cesta k optimálnímu složení bílkoviné výživy 1. Primární struktura – pořadí AK •Struktura a funkce bílkovin •Primární struktura pořadí AK Sekundární struktura albuminu C:\Users\Prof. Zadák\Desktop\řp.jpg Vazná místa na terciární struktuře albuminu n Koncentrace Zásoba Poločas n nTransferin 2,5-3 g/l 6 g 8 dní nPrealbumin 0,22 g/l 0,5 g 1-2 dny nAlbumin 35 g/l 70 g 22 dní n n n n • • •Plasmatická koncentrace, zásoba a poločas proteinů • Ukazatele proteinokalorické malnutrice npokles hmotnosti > 10% nřasa nad tricepsem M - 10 mm n Ž - 13 mm nobvod paže M - 23 cm n Ž - 22 cm nalbumin (s) 35 g/l ntransferin (s) 2 g/l nPrealbumin 0.2 g/l npočet lymfocytů 1500 /ul nSložení těla bodystat, DEXA P1010001A •+ve acute phase proteins •orosomucoid, al antitrypsin •fibrinogen • • •-ve acute phase proteins •albumin •transferrin, prealbumin, •RBP • •225 •200 •175 •150 •125 •100 •75 •50 •0 0.25 0.50 1 2 3 4 5 6 •Time (days) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pojem podmíněné nepostradatelnosti aminokyselin n1. Nepostradatelnost vs. postradatelnost aminokyselin je relativní (vliv nemoci, výrazně změněných metabolických nároků) n2. Nepostradatelnost není jen ve vztahu k nutričním potřebám - regulační účinky, antioxidační efekt, funkce mozku, aminokyselinové mediátory - KA, serotonin, melatonin, anti-TNF Serin Øsyntéza z glycinu a a aktivního H-C-H Øve stresu endogenní syntéza nestačí Ønedostatek limituje proteosyntézu Ø Arginin Øvzniká při syntéza urey Ødeficit při malnutrici, traumatu, sepsi Ønutný při tvorbě NO Østimulace funkce T-lymfocytů zvyšuje fagocytózu Ø20-30 g/d tlumí růst nádorů Ønadbytek vede k nedostatku lysinu (kompetice v renálních tubulech) O Arginin a metabolismus NO nPři závažných stavech a onemocněních je endogenní produkce ARG nedostatečná a je nutná suplementace nIntracelulární dostupnost ARG je důležitý faktor v regulaci produkce NO •M.Deutz Dept Surgery, Maastricht Selhání stresové reakce a SIRS při nedostatku NO z deplece ARG •Deplece NO při nedostatku ARG : –Chybí obvyklá klinická reakce – leukocytosa,pokles albuminu, vzestup CRP,tvorba hnisu , nejsou při bakteriemii projevy fulminantní sepse –Také ale chybí : hojení tkání, granulační tkáň, ztluštění serosních blan ( peritonea, pleury) při zánětu, není lokální zánětlivá reakce, chybí produkce fibrinu a tvorba adhezí •Obraz podobný terapii kortikosteroidy •Pomalé, ale neodvratné zhoršování stavu •Opožděná, ale vysoká mortalita !!! • n Role glutaminu ve funkci střeva - I. n1. Základní energetický substrát pro enterocyty n2. Význam glutaminu roste při větších energetických potřebách střeva - poranění, cytostatika, ozáření n (Mc Anena, Gastroenter.; 1987) n3. Zvyšuje obsah DNA a proteosyntezu ve střevní mukóze n (Curd C.D. et al. 1985) Role glutaminu ve funkci střeva - II. 4. Snižuje pokles hmotnosti střeva a atrofii mukózy při dlouhodobé TVP 5. Glutamin je nezbytný pro formování a diferenciaci enterocytu (Grant J., et al. 1987) 6. Zabraňuje riziku translokace střevních bakterií přes bariéru extraintestinálně (cytostatika,ozáření popálení, CI jater, šok) (Deitch E.a., et al. 1985) plice sval játra strevo •sepse, MODS, polytrauma, ischemie hrudni kos •střevo •(poškození střevní bariéry, translokace endotoxinu) •játra •syntéza proteinů akutní fáze •proliferace buněk kostní dřeně •patogenní vlivy (ischemie, nekróza, toxiny) •reparační a proliferační děje (vyvolané zvýšeným přívodem glutaminu ze zásob a z míst zvýšené syntézy •plíce •glutamin •glutamin •sval •glutamin •toxiny •toxiny •glutamin •reparace střeva •alanin Obr. 24: Metabolický „generální adaptační syndrom“ využívající účinek glutaminu na proliferaci a diferebnciaci buněk nTaurin naminokyselina v nadbytku intracelulárně nfunkce - stabilizace buněčných membrán npodpora transportu Ca++ (pozitivní antiarytmický a inotropní účinek) nporuchy funkce sítnice u novorozenců ndeplece v trombocytech při traumatu nantioxidant (SIRS, poškození volnými radikály, ozáření, chemoterapie) nTaurin ® suprese α-TNF a produkce NO (při působení endotoxinu) Další „podmíněně esenciální“ aminokyseliny Taurin (pokrač.) nKonjugace xenobiotik, tvorba žluči; nOsmoregulace; nStabilizace buněčných membrán (spolu se Zn); nZvýšená odolnost vůči hypoxii. n n(Huxtable RJ, Physiol Reviews 72 (1), 1992) nTyrosin ntradičně udávaná jako neesenciální nsyntéza z fenylalaninu hydroxylací nDeficit při renálních a jaterních poruchách n n Cystein nAK nezbytná pro proteosyntézu; nNezbytná pro tvorbu GSH; nOchrana plic před oxidativním stresem; nSprávná funkce makrofágů a T-lymfocytů; nCysteamin: ochrana DNK před ROC; nInhibuje expresi nukleárních transkripčních faktorů; nInhibuje replikaci virů (HIV) v monocytech; nZlepšení chronických zánětů. n(Carbonell LF et al., Crit Care Med 28, 2000) n Glutathion •Tripeptid: Glx+Cys+Gly, syntéza intracelulárně -> v cytosolu 1-10 mmol/l; GSH/GSSG 500 : 1; t1/2 1.7 h; •Detoxifikace elektrofilních látek; •Redukce ROC a lipoperoxidů (GSH-peroxidáza Se-dependentní a non-dependentní; •Vstup AK do buňky (Meisterův cyklus); •Syntéza proteinů; •Transport a uvolňování neurotransmiterů. n(Morrison JA, Circulation 100 (22), 1999) Vliv katabolismu na proteiny n1. Úbytek svalstva 300 g/24 hod. ® oslabení dech. svalstva (hypoventilace, hypoxie, energ. zhroucení, bronchopneumonie) n2. Deplece albuminu pod 3,0 g/l ® poruchy Na+, transportu NEMK n3. Deplece transportních proteinů (prealbumin, transferin atd.) ® porucha přenosu ATB, hormonů n4. Acidóza, hypokalémie, zatížení ledvin n5. Poruchy imunity Vazná místa na terciární struktuře albuminu Nbílk = Nint – Nout Nout = katabolický N (g) = V x 0,028 x 1,2 x Z Un = koncentrace urey v moči 0,028 = přepočet z mmol urey na g N urey ( g urey x 6,25 = g bílkovin) 1,2 = faktor z odpadu urey na celkový odpad N (kreatinin, kyselina močová) Z = další odpady dusíku AK (stolice, kůže) •Dusíková bilance AAS (%) = chemické skóre (amino acid score) AAS = 100 x Ai/Asi (pro každou aminokyselinu zvlášť) Ai = množství aminokyseliny v testovaném proteinu Asi = množství aminokyseliny ve standardním (referenčním proteinu – např. vaječný albumin). EAAI = je totéž pro esenciální aminokyseliny •Biologická hodnota proteinů černoušci 1 černoušci 2 černoušek 3 •Výskyt a charakteristika nádorové kachexie •Časný znak u 70% pacientů •Objevuje se už při hmotě nádoru < 0,01% celkové tělesné hmotnosti •malnutrice při nádorovém onemocnění Þ zvyšuje mortalitu Þ zvyšuje % pooperačních komplikací Þ zvyšuje % infekcí Þ zhoršuje kvalitu života • •Doporučené schéma nutriční podpory preoperačně 1. Nejméně 10 dní ! 2. 1,5 x REE Kcal/den 3. 1,0 g N proteinů na 150 kcal 4. Cukr : tuku = 70 : 30 • n n n do 50 let ¯ o 5 % každou dekádu věku n nad 60 let ¯ o 10 % každou dekádu věku (rizikové skupiny před vznikem onemocnění) nu hyperkatabolických nádorů a sepse až 300 g svalové hmoty denně •Redukce svalové hmoty •Lipidyy Příčiny stimulace syntézy TAG a snížené lipolýzy n1. Hyperfagie ® hypertrofie abdominální tukové tkáně ® snížení biologické aktivity inzulinu n n2. Hyperinzulinemie •potlačení počtu inzulinových receptorů ve svalstvu a v játrech ® snížení oxidace glukózy ® zvýšení syntézy FFA v játrech •zvýšení syntézy TG •potlačení lipolýzy n n3. Redukce svalové hmoty •do 50 let ¯ o 5% každou dekádu věku •nad 60 let ¯ o 10% každou dekádu věku nDůsledky: •snížení oxidace volných mastných kyselin (VMK) •vzestup VMK ® snížená oxidace glukózy •inzulinorezistence ® hyperinzulinemie • • Transport dietního tuku Detekce 14C-Oleatu v triglyceridech •Dietní tuk •Tuková tkáň Kosterní sval •Játra • • •40% •40% •Bessesen DH, et al. Obes Res 1995; 3: 191-203 • Funkce lipidů Energie Struktura Funkce Cholesterol a prekurzory - +++ ++ MCT +++ - - C14 + + - C18 ++ + + MUFA ++ +++ - PUFA w-3 + ++ +++ w-6 + ++ +++ •Vlastnosti MCT: - oxidace nezávislá na karnitinu - přímá oxidace (nízká reesterifikace, neukládají se v tukové tkáni) - přímý transport do jater - nemají regulační a mediátorové funkce (nejsou prekurzory PG, TX) Deficit w-6 a w-3 DEFICIT KLINICKÉ PŘÍZNAKY w-6 PUFA - kožní léze - anémie, trombocytopenie - steatóza jater - zhoršené hojení ran - zvýšený výskyt infekcí w-3 PUFA - neurologické poruchy - kožní léze - zhoršené hojení - zpomalení růstu - zhoršení učení, poruchy paměti, zpomalený vývoj mozku dětí Přehled účinků ω-3, ω-6 PUFA v i.v. tukových emulzích a enterální výživě ω-3 Ý PGI3, Ý TXA3 ω-6 Ý Ý TXA2, ß PGE2 Agregace trombocytů ß ÝÝ Plicní vazokonstrikce ß Ý Viskozita krve ß ± Fluidita membrán ß ß Propustnost kapilár ß ÝÝ Imunomodulace (závisí na dávce) ß TNF, IL-1 malá d. Ý, velká d. ß Nádorová kachexie ß ? Snížená tvorba kolagenu (¯ rozvoje fibrózy, ¯ plicní fibrózy, x ¯ hojení ran) •(Mannert, Askanazi, Clin. nutr. 1993) Biologic Effects of LCT Parameter n-3 n-6 n-9 Cardiovascular protection YES No YES Autoimmune disease YES No YES Wound healing Prevent transplant rejection YES No ?? Cholesterol & TG Improved insulin sensitivity Decrease No Decrease No Decrease Yes Mental acuity Improves No Improves CALDER, P. 2009p. Molecular Mechanisms n-3 PUFA n-6 PUFA n-9 PUFA IL-10, LTB5 IL-10 -- Nitric Oxide -- PPAR, PKC + -- + Nitrosylation Anti-inflamm. +, Anti-inflammatory +++, Anti-inflammatory Protectins, resolvins + -- -- Lipid Oxidation +, Pro-inflammatory +, Pro-inflammatory Small Cancer apoptosis Biologická dostupnost lipidů z tukových emulzí – rozdíl od endogenních zdrojů nBiologická dostupnost, tolerance a různý mechanizmus získání energie z endogenních zdrojů a z tukové emulze n n 1. Z tukové emulze přicházejí MK jinou cestou než z tukové tkáně. n 2. Mobilizace MK z tukové tkáně, je stimulována katecholaminy katecholaminy (cestou c-AMP), v kritickém stavu je tento zdroj blokován (příčina rozvoje kwashiorkor-like malnutrice). n 3. Energie z mastných kyselin tukové emulze je mobilizována cestou lipoproteinové lipázy, tj. heparinem stimulované z povrchu cévního endotelu. Tím je dosaženo, že tuková emulze může poskytovat energii ve stresu. n 4. Na energii z MK jsou významně závislé některé orgány – myokard, regenerující játra, příčně pruhované kosterní svalstvo, bránice. Uvolnění mastných kyselin (FA) cestou hormon senzitivní lipázy (HSL) a „druhého posla“ cAMP Utilizace FFA z tukové emulze ve stresu • •Devi Methrota et al. Schema vyjadřuje fenomen, že tuk-mastné kyseliny z tukové emulse přicházejí jinou cestou než z tukové tkáně. Zatímco mobilisace tuku z tukové tkáně, která je stimulována katecholaminy ( cestou cAMP) a v kritickém stavu je tento zdroj blokován ( příčina rozvoje kwashiorkor-like malnutrice) energie z mastných kyselin tukové emulse je mobilisována cestou liporoteinové lipasy, tj. heparinem stimulované z povrchu cévního endothelu. Tím je dosaženo, že tuková emulse může poskytovat energii ve stresu. Je to významná energetická pomoc funkci myokardu i dechovému svalstvu. Myokard je na FFA převážně záviislý. •Nutritional Therapy and Metabolism, 2010;28,2,:90-94 • • Nepostradatelnost strukturálních metabolických a mediátorových účinků lipidů a esenciálních lipidů, důvod vitální nezbytnosti podávání tukových emulzí (i v subenergetických dávkách). Smith-Lemli-Opitz sy – porucha metabolismu lipidů, deplece cholesterolu Smith-Lemli-Opitz transverse_palmar_crease_1-s •Klinicky: kraniofaciální dysmorfie, ptosis, mikrocefalie, mikrognatie, syndaktylie, PMR, poruchy chování, poruchy růstu, těžké mentální poškození Obrázek5 TCHK SQK TCHTPN SQTPN Zadak,Z., et al.2005 Cholesterol and Squalene in Controls and in Critical patients tmp18 Utilizace tukové emulze obohacené cholesterolem ( C-LE) a standardní emulze (S-LE) Role nenasycených mastných kyselin nmonoenové (olejová) npolyenové (w-3, w-6) • 1.Esenciální složky výživy 2.Strukturní role – výstavba celulárních a subcelulárních membrán 3.Funkční (regulace fluidity biologických membrán) 4.Regulační (prekurzory PG, TX, LT) 5.Farmakologický účinek (ve vyšších dávkách – nad 10 g/den) • •CAVE: Vyšší spotřeba alfa-tokoferolu a Se pro udržení biologické stability. Farmakologický účinek PUFA n-3 v umělé výživě (TPN, EN) n1. Protizánětlivý a imunomodulační n2. Antitrombotický n3. Antiarytmický n4. Antisklerotický n5. Snížená tvorba kolagenu (¯ rozvoje fibrózy x ¯ hojení ran) n nKlinický i experimentální průkaz n(Hunt TK, J. Trauma, 1990, Albina JE, JPEN, 1993) Přehled účinků ω-3, ω-6 PUFA v i.v. tukových emulzích a enterální výživě n ω-3 ω-6 n Ý PGI3, Ý TXA3 Ý ÝTXA2,ß PGE2 n n nAgregace trombocytů ß ÝÝ nPlicní vazokonstrikce ß Ý nViskozita krve ß ± nFluidita membrán Ý ß nPropustnost kapilár ÝÝ nImunomodulace (závisí na dávce) ß TNF, IL-1 malá d.Ý, velká d.ß nNádorová kachexie ß ? n (Mannert, Askanazi, Clin. nutr. 1993) n •Modulation of Pro-Inflammatory and Anti-Inflammatory Response PUFA ω-3 •SIRS •CARSs-Compensatory •Antiinflamatory Response Systém-resolvin,maresins, protectins, •Calder, P., 2010 •n-6 •n-3 Role resolvinů a protektinů nVysvětlení účinků EPA a DHE. n nDalší argumenty pro účelnost nutriční farmakologie. n nSoumrak antibiotik? Éra farmakonutrice? •Serhan,Ch, 2008 •Mohib Uddin, 2011 Účinek PUFA n-3 v klinice n1. Protizánětlivý a imunomodulační. n2. Antitrombotický, snížení agregace trombocytů, rizika tromboembolické nemoci a periferních trombóz. n3. Antiarytmický. n4. ¯ vazokonstrikce, plicní rezistence (¯ citlivost ke vzniku ARDS, DIC). n5. Játra – snížení steatózy jater, ¯ jaterních enzymů. n6. Snížení steatózy svalstva ® zlepšení citlivosti tkání na inzulin. n7. Snížená tvorba kolagenu (¯ rozvoje fibrózy x ¯ hojení ran) n8. Ovlivnění fluidity membrán n9. Rychlejší metabolizmus (rychlejší clearance z oběhu). n nKlinický i experimentální průkaz n(Hunt TK, J. Trauma, 1990, Albina JE, JPEN, 1993) Doporučená dávka Účinek Studie 0.02–0.1 g/kg/den ¯ inflam. proces lipidů Calder PC, Clin Sci, 2004, 107, s.1-11 0.05-0.15 g/kg/den ¯ infekce a účinku endotoxinu Heller AR et al., Crit Care Med, 2006, 34, s. 972-979 0.1 g – 0.12/kg/den ¯ mortality na ICU Heller AR et al., Crit Care Med, 2006, 34, s. 972-979 Mayer K et al., Intensive Care Med, 2003, 29, s. 1472-1481 Mayer K et al., Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167, s. 1321-1328 0.1-9.0 g/ kg/den ¯ ARDS a MODS v desítkách hodin Pontes-Arruda A et al., Crit Care Med, 2006, 34, s. 2325-2333 Farmakologické dávky n-3 PUFA v intenzívní péči • •Redukce infekcí •postoperativní •břišní sepse •polytrauma • •pankreatitis •mimobřišní sepse •celkový výsledek •těžké kraniotrauma •nevýhodné • výhodné •bez efektu •005 •Efekt tukové emulze s n-3 PUFA – •metaanalýza u akutních stavů •Heller AR., Koch,T., et al., Crit Care Med, 2006, 34, s. 972-979 DÉLKA POBYTU NA JIP 191 PAC. nCanadian Clinical Practice Guidlines, December 2012, n CANADIAN CLINICAL PRACTICE GUIDLINES, DECEMBER 2012, nMORTALITA, METAANALÝZA 268 PAC. Biologická dostupnost a funkce PUFA v CNS Transport PUFA do mozku •Index agresivity u drogově závislých po suplementaci n-3 PUFA •Buydens- Branchey L.et Al. 2008 •Buydens- Branchey L.et Al. 2008 •Index anxiosity u drogově závislých po suplementaci n-3 PUFA Závěr - jsou n-3 při zátěži užitečné? n 1. n-3 zlepšují farmaceutické a farmakologické vlastnosti tukových n emulzí (menší obsah emulzifikátoru, lipozomů a xenobiotik – n fytosterolů, lepší odsun z krevního oběhu) n 2. V E.V. i P.V mají n-3 PUFA vysokou biologickou dostupnost n 3. Vykazují významný pleiomorfní farmakologický účinek n (antiinflamatorní, imunomodulační) (Calder, P. 2010) n 4. Mají účinek vazomotorický, antiagregační, regulující fluidokoagulační rovnováhu, antipermeabilitní a další). Snížení n rizika trombotických a tromboembolických komplikací v onkologii. (Hunt TK, J. Trauma, 1990, Albina JE, JPEN, 1993). n 5. Tlumí nadměrnou tvorbu fibrózní tkáně (potlačení plicní fibrózy n po ozáření, chemoterapii, poškození plic UPV, retroperitoneální n fibróza (Mannert, Askanazi, Clin. nutr. 1993) n 6. Ve dvou metaanalýzách (Canadian guidelines December 2012), snižují statisticky významně mortalitu (p < 0.02) n 7. E.V. i P.V. s obsahem n-3 zkracují délku hospitalizace a snižují n mortalitu. (Thea Koch, Axel R. Heller, 2005) n n ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care Typ doporučení Stupeň doporučení Lipidové emulze mají být integrální součástí TPV v intenzívní péči B Tukové emulze vyšší generace jsou doporučeny a zlepšují prognózu kriticky nemocných a zkracujídélku pobytu na JIP B Doporučená dávka tukové emulze LCT/MCT/n-3 je bezpečná v dávce 0.7 g/kg t.h. – 1.7 g/kg t.h./12-24 hod. B Nemocní s TPV včetně lipidů po rozsáhlé břišní operaci ve srovnání pouze s glukózou (250-300 g/den) mají 10x menší mortalitu (studie, Sandstrom, R. et al. 1993) Denní potřeba PUFA 10-15 g (Singer, P. et al., 2009) •Singer, P., Berger, M.M., Van den Berghe, G., et al., Clinical Nutrition, 2009 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care Typ doporučení Stupeň doporučení Lipidové emulze mají být integrální součástí TPV v intenzívní péči B = spolehlivý průkaz,že benefit převažuje nad potenciálním rizikem Tukové emulze vyšší generace jsou doporučeny a zlepšují prognózu kriticky nemocných a zkracují délku pobytu na JIP B Doporučená dávka tukové emulze LCT/MCT/n-3 je bezpečná v dávce 0.7 g/kg t.h. – 1.7 g/kg t.h./12-24 hod. B Nemocní s TPV včetně lipidů po rozsáhlé břišní operaci ve srovnání pouze s glukózou (250-300 g/den) mají 10x menší mortalitu (studie, Sandstrom, R. et al. 1993) Denní potřeba PUFA 10-15 g (Singer, P. et al., 2009) •Singer, P., Berger, M.M., Van den Berghe, G., et al., Clinical Nutrition, 2009 Min. potřeba Zátěž PUFA ♂ ♀ ♂ ♀ DHA + EPA (ω-3) 200 mg/d 14 g/d « 11 g/d AA (ω-6) 700 mg/d 1.6 g/d « 1.1 g/d Doporučená dávka Účinek Studie 1.5–7 g/70 kg/den ¯ inflam. proces Calder PC, Clin Sci, 2004, 107, s.1-11 0.05-0.15 g/kg/den ¯ infekce a účinku endotoxinu Heller AR et al., Crit Care Med, 2006, 34, s. 972-979 0.1 g/kg/den ¯ mortality na ICU Heller AR et al., Crit Care Med, 2006, 34, s. 972-979 Mayer K et al., Intensive Care Med, 2003, 29, s. 1472-1481 Mayer K et al., Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167, s. 1321-1328 7.1-9.0 g/70 kg/den ¯ ARDS a MODS v desítkách hodin Pontes-Arruda A et al., Crit Care Med, 2006, 34, s. 2325-2333 Shrnutí zásad zásad podávání tukové emulze v intenzivní péči – I. nZásada 1 nK dosažení energetické rovnováhy jeden substrát nestačí. n nZásada 2 nTuky podáváme v rámci IP nejen k dosažení energetické rovnováhy, ale ke splnění potřeby esenciálních MK (n-6, n-3) a esenciálních fosfolipidů (fosfatidylcholin). n Shrnutí zásad podávání tukové emulze v intenzivní péči – II. nZásada 3 nVždy celková rychlost přívodu TAG v g /kg/h – nikoliv na den. Rychlost infuze tuků je u nestabilního pacienta vždy redukovaná 0.05-0.1 g/kg/h (Clinoleic 20 %, Structolipid 20 %, Smoflipid 20 %, Lipoplus 20 %) = max 0.5 ml/kg t.h./h). ( Vzhledem k malému podílu n-3 se jejich přívod vyjadřuje v g (mg)/ kg/d ). n nZásada 4 nU nestabilního pacienta dáváme přednost individuálnímu podávání tukové emulze separátní linkou (2 K+T, nebo MBO). 3K vaky a farmakologické dávky PUFA až po stabilizaci pacienta (rychlost podle TAG a G). Vždy individuálně „ zkus a oprav“ ! n Hypofosforemie jako častá součást malnutrice !!! n nPříčiny hypofosforemie ·Realimentační syndrom (glukosa ve vyšší dávce při malnutrici), TPN ·Respirační alkalosa n Alkalosa + glukosa vede ke vstupu PO4 intracelulárně. Často u realimentace ventilovaných pacientů. Příčiny hypofosforemie nSepse (katabolismus + katecholaminy) nLéky vážící PO4 (antacida v intensivní péči) naluminium hydroxid nsucralfát nDiabetická ketoacidosa Dochází ke zvýšeným ztrátám PO4 vlivem hyperglykemie a osmotické diuresy (manifestuje se při léčbě insulinem). Účinky hypofosforemie nZávažné metabolické poruchy všech aerobně npracujících buněk. n n1) Snížení srdeční práce (MVS) n2) Anemie (hypoxie tkání) n3) Porucha disociace HbO2 (¯ 2,3 DPG) n4) Porucha produkce ATP (zhoršení deformability erytrocytů) n5) Svalová slabost, hypoventilace Projevy hypofosforemie nEnergeticko-dynamické selhání nPoruchy ventilace nPoruchy periferních nervů nPoruchy CNS (změna chování, desorientace, koma) •Klinické důsledky těžké hypofosforémie •Poruchy funkce erytrocytů, poruchy přenosu O2, hemolýza •Rabdomyolýza •Poruchy dechového svalstva, zástavy dechu (CNS), respirační selhání •Dysfunkce granulocytů a destiček •Dysfunkce myokardu (městnavá kardiomyopatie) •Neurologické poruchy (agresivita, exitace, povahové změny, zmatenost, poruchy vědomí, kóma) Léčba hypofosforemie nAnorganické sloučeniny (Na2HPO4, K2HPO4, KH2PO4) nGlukoso-1-P nOrganicky vázaný fosfor ve fosfolipidech tukových emulsí Různá potřeba nutričních substrátů v různých orgánech ve stejnou dobu (podle hmotnosti) Orgán Aktivita Metabolizmus Zdroj energie Odstranění H+ Srdce široké rozmezí rychlá tvorba ATP FFA glukóza při ischemii Játra široké rozmezí rychlá tvorba ATP hlavní zdroj energie pro reparaci FFA ? Rychlá vlákna (bílá) sprint, rychlá únava (aligátor, gepard). Člověk část bránice rychlá tvorba ATP glykolýza, oxidace glukózy a glykogenu tvorba, pomalé odstranění H+ Pomalá vlákna maraton, vytrvalost (kůň), člověk dechové kosterní svalstvo pomalá tvorba ATP (hlavní substrát FFA) FFA!!! rychlé odstranění H+ Energetické axiomy- nový koncept metabolické péče n1. Hrazení energetické potřeby není nikdy založeno na převaze nebo výhradní výhodě jednoho substrátu (cukr, mastné kyseliny, aminokyseliny). n2. Výjimečnou pozici zaujímají ketolátky mobilizované z tuků (evoluční výhoda!). n3. Příznivý metabolický efekt nutrientů záleží na poměru substrátů, který není konstantní . n4. Množství a poměr utilisovaných energetických substrátů se dynamicky mění v závislosti na: n - fázi onemocnění - stupeň poruchy mikrocirkulace, stupeň hypoxie, flow fáze, ebb fáze - mění se mnohdy rychle a zásadně ovlivní potřebu substrátů i u téhož nemocného (málo známá oblast), n - potřebě jednotlivých orgánů - jinou potřebu mastných kyselin, glukózy, AK má myokard, dýchací svalstvo, játra… (dobře známá oblast), n - genomických vlastnostech jedince – podstata a budoucnost personalizované medicíny - velmi důležitá, která je zdrojem konfliktů pohledu na medicínské problémy a rozporů v názorech a výsledcích metaanalýz klinických studií (velmi málo známá oblast). Hradec 2 znak_hk Muzeum72 Sv_Duch72 gymnazium Děkuji za pozornost • • • • St mesto372 •