KAZUISTICKÝ SEMINÁŘ 1.Anamnéza •Popis : •Osobní data nemocného: • Jméno pacienta ( iniciály), pohlaví,věk • •I. Nynější onemocnění diagnóza •Lékařská DIAGNÓZA X NUTRIČNÍ DIAGNÓZA • selhání ledvin x nadměrný příjem K • •II. Osobní anamnéza – předchorobí – sled onemocnění od narození do současnosti + zvyky: alergie, kouření, abúzus, léky •III. Rodinná anamnéza • • • •IV.Pracovní a sociální anamnéza (stav, povolání) 2. Nutriční anamnéza - výživová anamnéza • I. Nutriční spotřeba, charakter stravování, frekvence příjmu určitých potravin v minulosti ( půl roku -1 rok) •24-h recall, rozložení stravy během dne, velikost obvyklých porcí, úpravy pokrmů •Zjišťování výživové frekvence • II. Výživový stav • •Antropometrická vyšetření TV,H, BMI, obvody, kožní řasy •Složení těla •Klinická vyšetření: •Nespecifické příznaky únava, malátnost, průjem zácpa, padání vlasů,nehty, suchá kůže, poruchy spánku aj. •Specifické příznaky typické pro specifické deficience •adspekce, fyzikální metody •Nutriční spotřeba •Biologická hodnota, hodnocení jídelníčku •Nutriční screening Hodnocení laboratorních údajů •Laboratorní testy – diagnóza onemocnění, hodnocení léčby, monitoring účinnosti léčby a nutriční terapie •Imunologická, hematologická a biochemická vyšetření •Hodnocení PEM, anémie, markery malabsorpce,rizika chronických onemocnění, zánět, známky OS Hodnocení vztahu potravina-léčivo •Rizika •Účinky potravin (nutrientů) na léčiva •Modifikace účinků léčiv potravinami nebo nutrienty •Vliv léčiv na nutriční stav • • Hodnocení z hlediska nutrigenomiky •Genetika a nutriční terapie SOAP •S UBJEKTIVNÍ INFORMACE •O BJECTIVNÍ INFORMACE •A SSESSMEMENT VYHODNOCENÍ S+O •+ ND •P LÁN – DLOUHODOBÝ A KRÁTKODOBÝ •SPECIFICKÉ CÍLE- MĚŘITELNÉ Proces nutriční péče MANUÁL 2002 ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS 4. VYDÁNÍ 2012 • MANUÁL 2002 ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS •4. VYDÁNÍ 2012 •ŠPATNÝ NUTRIČNÍ STAV, NUTRIČNÍ NEROVNOVÁHA POSKTYNOUT NUTRIČNÍ EDUKACE – VÁGNÍ TEMINOLOGIE O MNOČETNÉM VÝZNAMU •STANDARDIZOVANÁ NUTRIČNÍ TERMINOLOGIE •INTERNATIONAL DIETETIC NUTRITION TERMINOLOGY Proces nutriční péče A-D-I-M-E •Proces nutriční péče A-D-I-M-E •Assessment-Diagnosis-Intervention-Monitoring-Evaluation •Assessment- SBĚR VHODNÝCH ÚDAJŮ V ČASE •JEJICH ANALÝZY, INTERPRETACE S VYUŽITÍM NOREM A STANDARDŮ – DRI, MY PLATE, DASH •STUPEŇ MOTIVACE, KULTURNÍ POTŘEBY LABORATORNÍ VÝSLEDKY • KRITICKÝ PŘÍSTUP VHODNÁ- NEVHODNÁ DATA •SBĚR DAT NA POMOC PŘI HLEDÁNÍ PŘÍČINY PROBLÉMU Assessment- •Hodnocení nutriční anamnézy a spotřeby •Analýzy stavu pacienta na základě subj. a objektivních údajů Proces nutriční péče A-D-I-M-E •Nutriční diagnóza – problém musí spadat do •kompetence nutričního terapeuta • zahrnuje identifikaci a popis specifického problému, který může vyřešit a zlepšit díky péči a nutriční intervenci NT • je cca 100 nutričních diagnóz – 3 domény •nutriční příjem - nedostatečný, nadměrný , ne zcela optimální • klinika – hmotnost , žvýkání , polykání, vstřebávání • chování a prostředí – nevhodný výběr potravin, • omezená možnost přípravy pokrmů • PES •Nutriční diagnóza – PROBLÉM NEBO RIZIKO •- PES nutriční problém(P), identifikovat nutriční riziko, • jeho (E) etiologii příčiny a přispívající rizikové faktory – kategorie- postojové, znalostní , kulturní, fyziologické, metabolické, sociální, chování atd. •ETIOLOGIE •= definuje hlavní a relevantní příčinu problému. Uvádí se slovy “způsobený, souvisí...” a určuje, kam bude • zaměřena nutriční intervence. • Někdy může být etiologie nejasná Proces nutriční péče A-D-I-M-E •SYMPTOMY •= popis projevů. Uvádí se slovy “jak vyplývá z ...”. Určuje, na které příznaky se zaměří monitoring a •hodnocení během intervence. Musí tedy jasně souviset s problémem a musí být nějakým způsobem •měřitelné. Při úspěšné intervenci se mění. •Příklady: (S) symptomy – sledované indikátory – laboratorní, fyziologické, antropometrické, nutriční Každé PES tvrzení nutriční diagnózy musí být: • •stručné, jasné a jednoznačné •konkrétní •spojené vždy jen s jedním problémem •přesné a relevantně spojené s uvedenou etiologií •založené na spolehlivých a přesných datech INTERVENCE •Účelem intervence je řešit a zlepšit stanovený nutriční problém plánováním a implementací vhodných nutričních intervencí ušitých na potřeby na pacienta /klienta – • vychází z nutričního hodnocení a potřeb – etiologie • deprese nelze přímo intervenovat x zacílit na příznaky a jejich omezení •Nutriční cíl ( znát vhodné řešení) •Krátkodobý a dlouhodobý – pacient, rodina, pečovatel •Plán •Léčba •Edukace verzus poradenství •Ošetřovatelská péče aj. •Nutriční intervence ( řešit) plán, léčba- nutriční péče, edukace, individuální poradenství , konzultace,značení potravin…. •Nutriční cíl ( znát vhodné řešení) •Krátkodobý a dlouhodobý – pacient, rodina, pečovatel •Plán •Léčba •Edukace verzus poradenství •Ošetřovatelská péče aj. • MONITORING •ÚSPĚCH INTERVENCE, ZLEPŠENÍ SYMPTOMŮ Evaluace •Hodnocení ( sledovat účinnost řešení - •zaznamenat realizované kroky řešení a jejich efekt event. opakovat identifikaci v čase) •Dlouhodobý nutriční program dle přepokládaného vývoje onemocnění •Trvale vzdělávat Pacient •J. N. 70 let po srdečním bypassu •Nutriční screening odhalil ztrátu hmotnosti, špatný příjem stravy několik týdnu před příjmem do nemocnice • •Hodnocení – laboratorní : glukóza, elektrolyty, cholesterol a triacylglyceroly v rámci limitních hodnot, albumin 3,8 g/dl •Medikace: Inderal •Antropometrické údaje : 59 kg,175 cm ( za poslední 3 měsíce zhubl 6,8 kg) •Nutriční anamnéza: energ. příjem 1 200 kcal / den •Během dne jí nepravidelně, často pije kávu •Anamnéza : hypertenze, dysfunkce štítné žlázy, astma, prostata - chirurgický zákrok •Psychosociální anamnéza žije sám ve vlastním domě, před 3 měsíci mu zemřela žena, posledních 6 měsíců Nutriční diagnóza •Několik nutričních problémů : málo energie než skutečně potřebuje, nezájem o stravu •1. nedobrovolná ztráta hmotnosti v souvislosti s nezájmem o stravu, proto zřejmě ztráta hmotnosti 6.8 kg / 3 měsíce •2. neadekvátní příjem stravy a nápojů •Pan JN je hospitalizován, ztráta hmotnosti může mít vliv na pooperační hojení po prodělané chirurgické operaci •1 . ND je významnější INTERVENCE •Cíl nutriční intervence z hlediska etiologie nedostatek stravy •Cíl krátkodobý a dlouhodobý •Zvýšení energ.příjmu 300 kcal/den •Jak této změny docílit, aby ji pacient přijal •(nasog. sonda), komunikace s lékařem a zdravotníky •Edukace pacienta – brát v úvahu ekonomické a sociální zdroje dostupné pro pacienta nebo jeho rodinu INTERVENCE •ND 1- nedobrovolná ztráta hmotnosti •CÍLE: •A) během hospitalizace JN udržet současnou hmotnost a pomalu zvyšovat k cílové h.- 66 kg •B) upravit stravu zařazením adekvátního množství energie a bílkovin - zařazením potravin bohaté na tyto živiny , zabránit dalším ztrátám event. podpořit váhové přírůstky •Analyzovat příčiny ztráty hmotnosti •Jídlo alespoň 3x denně + lehké jídlo před spaním •Zvýšit energ. příjem na 1 800 kcal / den + 3 denní záznamy stravy INTERVENCE •2. ND – nedostatečný příjem potravy a nápojů •CÍLE •A) V nemocnici zařazení potravin nutričně bohatých i při omezené chuti pacienta •B) Seniorské centrum, pečovatelská služba, resocializace a zvýšení energ. příjmu, zapojit rodinu •S JN rozpoznat vliv nízkého apetitu na jeho t.h.a v.s. •JN bude zařazovat alespoň jednu nutričně bohatou potravinu s jídlem, obzvláště když jeho apetit malý •JN odkázat na sociální služby, seniorská centra ( oběd), zlepšení socializace a chuti MONITORING •U JN týdenní vážení a analýza příjmu nutrientů ( v nemocnici, ale i po návratu domů 1x/14 dní v senior. centru nebo zdravotnickém zařízení) •JN není schopen zvýšit energetický příjem na 1 800 kcal, protože si není schopen uvařit. •Poskytnutí odkazu na místní agentury, které zabezpečí za úplatu jídla doma • EVALUACE •Evaluace kritérií monitoringu hodnotí NT- informace o nutričním stavu •Při nezlepšení dle záznamu ( t.h.) •V nemocnicí odmítání lehkého jídla před spaním intervence bez účinku •Opětné zhodnocení pan JN možná nové cíle a plán nových intervencí •Dokumentace!!!!!- důležitá - plán péče, komunikace s ostatními, kteří jsou zapojení v péči pacienta nebo klienta