Výživa a onemocnění horní části trávicího traktu MUDr. Radek Kroupa, Ph.D. Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a Lékařská fakulta MU 2017 Výživa v gastroenterologii Nemoci horní části trávicího traktu  Nemoci jícnu a výživa  Refluxní nemoc jícnu  Eozinofilní ezofagitida  Dysfagie  Nemoci žaludku a výživa  Vředová choroba gastroduodena  Funkční dyspepsie, stavy po operaci žaludku  Vliv výživy na vznik onemocnění UGI  Výživové stomie Refluxní nemoc jícnu  Gastro-esofageální reflux (GER) - zpětný tok žaludečního obsahu ze žaludku do jícnu.  Chronické onemocnění způsobené patologickým návratem žaludečního obsahu do jícnu = gastroezofageálním refluxem (GER)  Patologický GER způsobuje obtěžující symptomy a/nebo poškození sliznice jícnu a/nebo komplikace Vakil N. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence – based consensus. Am J Gastroenerol 2006;101:1900-1920  Potíže  Pálení žáhy (pyróza), regurgitace  Poškození jícnu  Zánět jícnu- refluxní ezofagitida  Komplikace  Barrettův jícen, stenóza, adenokarcinom GERD Refluxní esofagitida, Barrett Agresivní faktory Protektivní faktory * HCl * antirefluxní bariera * Pepsin (LES, rozeta, Hissův úhel) * Žlučové soli * luminální očista * Pankreat. Enzymy * tkáňová rezistence * Antrální hypomotilita * Hiátová hernie • Zevní faktory-strava, stres, kouření • Obezita Příčiny refluxu Refluxní nemoc jícnu - léčba Akutní léčba symptomy, esofagitida PPI Udržovací léčba  Režim a dieta  Medikamentózní  Chirurgická Genval Workshop Report, GUT 1999  Optimální hmotnost - BMI  Rozložení stravy během dne - častěji v menších porcích,  Nejíst 3- 4 hod před ulehnutím  Alkohol, kouření  Poloha při spánku  Dieta Režimová opatření  Smažené, kořeněné, nadýmavé pokrmy  Čerstvé/ kynuté pečivo  Vysoký obsah tuku (jakéhokoliv)  Kofein – káva, čaj  Čokoláda  Sycené nápoje, bílé víno  Cukr, sladké a kyselé nápoje  Mentol Dietní omezení u GERD Eozinofilní ezofagitida  Definice  Chronické imunitně zprostředkované onemocnění charakterizované symptomy z jícnové dysfunkce a eozinofilním zánětem v biopsii  Pravděpodobný spouštěč zánětu z potravy  Vyloučení sekundárních příčin (GER, infekce)  Diagnostika  Symptomy + biopsie + endoskopický nález Kavitt RT, Hirano I, Vaezi MF. Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Esophagitis in Adults. Am J Med. 2016 Sep;129(9):924-34. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, et al. ACG clinical guideline:evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):679-692, Eozinofilní ezofagitida  Terapeutické možnosti  Eliminační dieta  Lokální kortikoidy (budesonid, flutikason)  Dilatace stenóz  Efekt terapie a dlouhodobý vývoj nemoci?  Symptomy – dysfagie  Pokles / vymizení IEE  Endoskopický nález?  Pozdní komplikace – vývoj stenózy? Prekanceróza??? Kavitt RT, Hirano I, Vaezi MF. Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Esophagitis in Adults. Am J Med. 2016 Sep;129(9):924-34. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, et al. ACG clinical guideline:evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):679-692, González-Cervera J, Lucendo AJ.Eosinophilic Esophagitis: An Evidence-Based Approach to Therapy. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(1):8-18; Eliminační dieta u EoE  U dětí (více prokázané) i dospělých  Elementární dieta  Děti, naštěpené bílkoviny, nechutná, drahá  Empirická eliminační dieta  6-food elimination diet  Mléko, pšenice, soja, vejce, ořechy, ryby+plody moře  4-food elimination diet  Pšenice, mléčné výrobky, vejce, luštěniny  Dieta na podkladě alergologických testů  Nejméně efektivní, malá korelace Potravinová alergie / intolerance  Kožní, dušnost, rýma, anafylaxe, otok, průjem  Děti: mléko, vejce, lepek, ořechy, ryby, celer  Dospělí: ořechy – arašídy, ryby,  zkřížená s pyly  Deficit diaminooxidázy – histamin  Rush, kopřivka, průjem …  Ryby, sýry, banány, uzeniny, šampaňské, sojová omáčka Potravinová alergie a intolerance M. Fuchs 2016 Dysfagie  Lokální (stenóza, nádor, úraz)  Neurogenní – porucha koordinace polykání  Centrální / periferní  Hodnocení dysfagie  Rizika: malnutrice, aspirace, kašel, infekce Dysfagie Dysfagie po cévní mozkové příhodě  Skríningové vyšetření GUSS  Reflexní kašel, vytékání slin, tekutin  Klinický logoped, Nutriční terapeut  FEES, VFS  Kompenzační techniky, modifikace konzistence stravy(zahušťovadla), nácvik polykání  PEG Dysfagie u nemocí jícnu  Stenóza – peptická, porefluxní, nádorová  Porucha motility – achalázie  Divertikly jícnu – pseudoobstrukce  Alarmující příznak – časné vyšetření  Řešení základního onemocnění  Nutriční podpora (EV, režim)  Dilatace stenózy, stent  PEG, JS Režim po zavedení stentu / stenóze  Hojně tekutin, zapíjet  Dobře kousat  Vynechat: sušené maso, sušené ovoce, větší kusy masa (steak, kuře, kachna)  Slupky rajčat, jablek, kukuřice, citrusové ovoce Vředová choroba žaludku a dvanácterníku  Peptický vřed – narušení rovnováhy ochranných agresivních faktorů na žaludeční sliznici  HCl + pepsin +  Helicobacter pylori (1983)  NSAIDs, kortikoidy?, kouření, stress, těžké onemocnění  Žaludeční hlen, bikarbonáty, regenerace epitelu Helicobacter pylori Mikroaerofilní spirálová bakterie přežívající v kyselém prostředí žaludku člověka Fekálně-orální, oro-orální, gastro-orální přenos Prevalence ČR 24% (2011) Léčba vředové choroby  Léky tlumící tvorbu kyseliny  PPI  H2 blokátory, antacida  Prevence! léky  Dietní terapie - doplňková  Omezení dle tolerance a potíží  Kořeněné, hodně tuku, výrazné ovoce, zelenina  Omezení soli  Mléčné výrobky, ale ne v nadbytku Stavy po operacích žaludku  Předčasná sytost  Často, malé porce, nezapíjet  Dumping syndrom  Rychlý přesun cukru do střeva  Časně slabost, pocení, pokles TK  S odstupem hypoglykémie  Omezení volných cukrů  Nutriční podpora  Malnutrice  Deficity B12, folát, železo,Ca, vitD Výživa a nádory jícnu a žaludku  Dietní faktory přispívající k vývoji nádorů:  Zvýšený příjem soli (+Hp)  Horké nápoje a potraviny  Solené, konzervované pokrmy  Nízký příjem čerstvého ovoce a zeleniny  Zpracované, červené maso  Alkohol – koncentrovaný zvláště  Obezita  Kouření  Vstup do trávicí trubice k zajištění enterální výživy – předpoklad dlouhodobého využití  Gastrostomie, jejunostomie  Endoskopicky, chirurgicky  Krátkodobé zajištění enterální výživy při nemožnosti příjmu ústy  Sonda – nasogastrická, nasoenterální Výživové stomie Nasoenterální sonda  PEG  perkutánní endoskopická gastrostomie  PEGJ  perkutánní endoskopická gastro – jejunostomie  PEJ  perkutánní endoskopická jejunostomie Endoskopicky zaváděné výživové stomie Základní informace  První PEGy od roku 1980 (Gauderer, Ponsky J Paediatr Surg 1980)  Ročně aplikováno cca 220 000 PEG sond  Takřka nahradil chirurgickou gastrostomii (podstatně méně komplikací)  Materiály – polyuretan, silikon Základní předpoklady použití PEG  Funkční trávící trakt  Nedostatečný nebo nemožný p.o. příjem potravy  Doba trvání poruchy více jak 3 (6) týdnů  Včasná indikace provedení! Než se rozhodneme indikovat  Může výživa podávaná PEGem zlepšit nebo udržet kvalitu života?  Nezavádět PEG terminálně nemocným pacientům!  Krátká očekávatelná délka přežití a pokročilá demence – etické otázky, individuální přístup Indikace  Neurologické (dysfagie po COM, mozkovém traumatu, krvácení, Tu mozku, Parkinsonova choroba, ALS, koma) 60%  Onkologické (stenozující tumory obličeje a krku – paliativní x umožňující kurativní CHT, RT, operaci s přechodnou dysfagií, CHT) 30%  Ostatní (některé organické dysfagie, polytrauma, AIDS, cystická fibróza, tracheoesofageální píštěl, CHRI) 10%  Speciální (drenáž žaludeční šťávy u inop. Ileu, návrat žluče ze zevní drenáže) Kontraindikace  Koagulopatie (INR > 1,5, APTT > 50s, Tro < 50)  Karcinomatóza peritonea  Interpozice orgánu (kolon, hepar)  Ascites  Mentální anorexie  Psychóza  + Obecné KI horní endoskopie Lokální kontraindikace  Aktivní vředová choroba  Tumor v místě inzerce  Velká resekce žaludku  Neprůchodnost jícnu (6mm) Vlastní provedení  Informovaný souhlas/ zástupce  i.v. vstup, koagulace, trombocyty  8 hodin lačnit, aspirin vysadit 5 dní předem  Oholení  PPI možno užívat  ATB profylaxe (Augmentin, cefalosporin) Metoda PULL PEG Metoda PUSH Seldingerova metoda přímého vpichu A B PEGJ Časná péče  Převazy 1x denně 7 dní za sterilních kautel  První 2 týdny pevná fixace  Vyčistit, odezinfikovat a vysušit ránu, přitáhnout  Po 2 týdnech (8-10 dnech)  Posunout PEG sondu dovnitř a zpět o 2-3 cm, rotace  Fixační destička 5mm od břišní stěny, volný pohyb Nutriční péče  Aplikace tekutin do PEGu za 3h po inzerci (kontrola střevní peristaltiky!)  Aplikace EV druhý den po zavedení PEGu ( časné zahájení 3 hod po inzerci Choudhry U et al, 1996 )  Určení denní dávky EV  Postupné navýšení celkové dávky!  Aspirace před další bolusovou aplikací!  Vláknina, hydratace  Jejunostomie: kontinuálně Dlouhodobá péče  Převazy 1x za 2-3 dny ( za 2 týdny od inzerce)  Omývání vodou a mýdlem, sprchování vysušení (povolit zevní destičku!)  Proplachy vodou po aplikaci EV a léků  Střídání umístění clampu na PEGu event. nepoužívat, čištění aplikačního konce denně  Plánovaná výměna po 1-2 letech Komplikace PEGu  Výskyt 4-30%  Závažné komplikace 1- 4%  Méně závažné komplikace 7-30%  Mortalita 0-2% (do 30 dní od zavedení)  Mortalita vyšší u DM, GCS, malnutrice Závažné komplikace Komplikace Výskyt % Aspirace 0,3-1 Krvácení 0-2,5 Peritonitida 0,5-1,3 Fasciitida Zřídka Smrt 0-2 Implantace Tu zřídka CH.R Lynch, J.C. Fang in Pract Gastr 2004 Méně závažné komplikace Komplikace Výskyt % Ileus 1-2 Peristom. Infekce 5-30 Prosakování 1-2 Buried bumper 0,3-2,4 Žaludeční ulcerace 0,3-1,2 Píštěle 0,3-6 Náhodné vytažení 1,6-4,4 CH.R Lynch, J.C. Fang in Pract Gastr 2004 Burried bumper syndrom  Až 2,4% případů  Zanoření vnitřní podložky do žaludeční sliznice-kanálu PEG sondy  Rizikové faktory: těsná fixace pegu, malnutrice, infekce kůže, přírůstek váhy  Příznaky: prosakování, infekce kůže, nepohyblivost sondy, zhoršení průchodnosti, obtékání, bolest břicha, rezistence  Léčba: endoskopická, chirurgická Endoskopicky řešitelný BBS Chirurgicky řešitelný BBS Neplánovaná extrakce  Až 4,4% případů  Časné extrakce = perforace žaludku do peritonea  Extrakce < 2 týdny od inzerce –znovu zavedení problematické/ riskantní  léčit jako perforaci žaludku (ATB, infůze, NG sondy, event chirurgická revize) a PEG za 7-10 dní  Extrakce > 2-4 týdny od inzerce výměna maturovaným kanálem PEGu do 24 hodin, nebo později bez nutnosti léčby NT a onemocnění UGI  Znalost nutričních faktorů ovlivňujících vývoj onemocnění  Doporučení vhodné diety u jednotlivých chorob  Vhodné nutriční doporučení k pokrytí možných deficitů makro a mikronutrientů při dietním omezení  Základní informace o PEG