Rodinné lékařství I Magisterské studium zdravotních věd Historie rodinného lékařství I * bylinkáři – praktičtí lékaři, internisté * ranhojiči – chirurgové * porodní báby – gynekologové * 1780 - Společnost praktických lékařů ranhojičů, porodníků * 1870 – Rakousko – uhersko – obecní, obvodní a městští lékaři – péče o zdraví svěřené populace, ochrana před epidemiemi, dohled nad špitály, lékárnami a školami Historie rodinného lékařství II * po I. světové válce •- rozvoj stomatologie – dentisté, kliniky -rozvoj porodnictví – více porodů lékařsky vedených – bohatší vrstvy, dostupnost nemocnic s rozvojem automobilizmu -praktičtí/rodinní lékaři – zajišťovali péči o obyvatele svěřeného území -byli schopni vyřešit až 90% problémů svých klientů * 1948 – obvodní systém péče – povinnost navštěvovat „svého“ OL, vyčlenění gynekologie a pediatrie v primární péči Historie rodinného lékařství III * rysy péče obvodních lékařů – do 1989 Ø- více obyvatel v obvodu Ø- důraz na specializovanou péči – ztráta pocitu zodpovědnosti za „svého“ pacienta Ø- geriatrické sestry - prospěšné Ø- vedení skupin ČČK - prospěšné Ø- dozor nad stravovacími prostory - prospěšné Historie rodinného lékařství IV * po roce 1989 Ø- privatizace praktických lékařů a ambulantních specialistů Ø - možnost volby praktického lékaře Ø - systém pediatrické a gynekologické péče zachován Ø - jen pomalý návrat gate keepingu Ø - nevrátila se geriatrická sestra, školení ČČK ani dozor nad stravovacími provozy Charta praktického / rodinného lékařství I * vydána Evropskou filiálkou WHO 1997 * základní rysy Ø - všeobecnost Ø - dostupnost Ø - integrovaná péče Ø - kontinuální péče Ø - týmová práce Ø - holistický pohled Charta praktického / rodinného lékařství II * základní rysy Ø - osobní vztah Ø - orientace na rodinu Ø - orientace na společnost Ø - koordinovanost Ø - spolehlivost Ø - obhajování klientů Kompetence praktického lékaře * praktický/rodinný lékař je odborníkem na primární péči * kompetence jsou dány * erudicí – LF, atestace, CME * vybavením stacionárním a mobilním – EKG, peakflowmetr, drobné výkony, semikvantitativní metody * administrativními zásahy zdravotních pojišťoven – limitace a penalizace Optimální fungování PL * odpovídající úroveň poskytované péče * spokojenost registrovaných klientů * minimální množství stížností * snížení počtu chronicky nemocných * snížení počtu invalidních Praktický lékař a nemocný * 1. „pane doktore, nikam mne neposílejte“ * 2. „proč bych chodil k praktikovi, stejně mě někam pošle“ * gate keeping * kasuistika – nemocný s bolestmi hlavy se z vlastní aktivity vydal za známým RTG laborantem – CT, NMR, za známou sestřičkou na očním, poté PL zjistil hypertenzi Nemocný a PL * diagnostika „na vlastní pěst“ se protahuje a prodražuje * nemocný má možnost volby PL * PL může řešit i související problémy – sociální služby, spolupráce se samosprávou * biopsychosociální diferenciální diagnostika Obecný postup řešení problémů v praktickém lékařství I * sběr informací a vytvoření hypotézy * nejčastější chyba – práce s nekvalitní vstupní informací * vytvoření hypotézy * základní rysy hypotézy Øzvažováno více systémů Øpostup od obecného ke specifickému Øpostup od nejpravděpodobnějšího Øposouzení funkčních souvislostí Ø Obecný postup řešení problémů v praktickém lékařství II * zjištění, co nemocný očekává * vysvětlení plánu a léčby nemocnému – zdůvodnit, proč je hypotéza právě taková * vytvoření terapeutického vztahu – zjistit reakci nemocného na vysvětlený problém, zjistit jeho ochotu spolupracovat Metody práce používané v PL * diagnostika * léčba * prevence primární, sekundární, terciární * dispenzarizace * návštěvní služba * řešení urgentních situací * posudková činnost * pracovní lékařství * řešení sociálních problémů klientů * hygienický dohled * ohledání mrtvých Diagnostika * anamnéza většinou dokonalejší * fyzikální vyšetření limitováno vybavením * dostupnost laboratorních metod * dostupnost komplementárních vyšetření Léčba * rozhovor diagnostický i léčebný * nefarmakologické metody * medikamentózní léčba – sestavení konečného schématu, tabulky pro užívání * ošetření drobných ran, v komplikovanějších situacích doprovod nemocného Prevence * primární – edukace, vakcinace * sekundární – pravidelná preventivní vyšetření každé 2 roky – laboratorní vyšetření krve a moči, onkologický screening (prsy, varlata, p.r., štítnice, uzliny, gynekologie, stolice na OK), screening rizikových faktorů průběžně – pasivní kouření, stravování v rodinách, škodliviny * terciární (profylaxe) – již po proběhlé první atace choroby Dispenzarizace * podle charakteru onemocnění aktivní zvaní k pravidelným kontrolám – hypertonici, diabetici, nemocní s prekancerózami • • Návštěvní služba * nutnost rychlých rozhodnutí * péče o chronicky nemocné * seznámení se s prostředím Řešení urgentních situací * úrazy, autonehody, akutní psychózy, bezvědomí, akutní IM, akutní CMP – praktický lékař zajišťuje péči do doby příjezdu RZP, někdy i ošetření definitivní * urgentní stavy během ordinačních hodin mnohdy znamenají přerušení ordinace Posudková činnost * problematika krátkodobě a dlouhodobě práce neschopných * vystavování tiskopisu pracovní neschopnosti * sledování práce neschopných * iniciování řízení o částečné nebo plné invaliditě * změněna pracovní schopnost * TP, ZTP, ZTP-P * Bezmocnost – příspěvky na péči * zdravotní způsobilost – zaměstnání, ŘP, zbraně, potravinářství Pracovně lékařská práce * význam pracovního lékařství stoupá – zátěž, stres, chemické vlivy, biologické vlivy, pracovní úrazy, choroby z povolání * kompetence dány Mezinárodní organizací práce – prevence poškození zdraví z práce * každá fyzická i právnická osoba musí mít závodního lékaře (kontrola orgány Hygienické služby) - nevztahuje se svobodná volba Řešení sociálních problémů klientů * při zhoršující se soběstačnosti pomoc při řešení – pečovatelská služba, domácí péče, domovinky, stacionáře, penziony, domovy důchodců * mnohdy je problémem odhalení nedostatků v sebepéči – PL při návštěvní službě Ohledání mrtvých * konstatování smrti * rozhodnutí o pitvě a jejím druhu * nařizuje soudní pitvu * je v kontaktu s rodinami zamřelých a pomáhá jim překonat kritické období * osamělým pozůstalým pomáhá radou při organizaci pohřbu Základní principy práce praktického/rodinného lékaře * kontinuita péče * pacient je kontinuum, jednotlivá choroba je epizodou * čas se pro lékaře stává pomocníkem * pro lékaře specializované ambulance je choroba kontinuum, jednotlivý pacient epizodou Komprehenzivita - celost * praktický lékař vidí nemocného i nejen z hlediska biologicko – medicinského, ale i v jeho sociální a psychologické perspektivě * praktický / rodinný lékař je v zemích s nepřerušenou dlouhodobou tradicí schopen samostatně řešit až 90% • problémů svěřených klientů Koordinace péče * praktický lékař odesílá v případě potřeby svého klienta na specializovaná vyšetření * názory specialistů a jejich doporučení zapracovává do léčebného schématu * praktický lékař je zodpovědný za konečnou podobu péče o klienta Práce s komunitou * praktický lékař vidí nemocného v jeho domácím i pracovním prostředí, * informací takto získaných může využít jak k diagnostice, tak k terapii * příklady - hypertenze nebo vředová choroba gastroduodena při dysharmonických vztazích na pracovišti, recidivující respirační onemocnění s alergickou složkou při chovu některých domácích zvířat apod.) Práce s rodinou * PL vnímá nemocného jako člena rodiny se všemi důsledky * dříve – vícegenerační rodiny – vzájemná pomoc fyzická a psychická * nyní – nukleární rodiny – většinou osamělost ve stáří, péče přechází na stát a komunitu Stupně spolupráce členů rodiny * minimální zapojení * požadavek medicínských informací a rad * vcítění a podpora * rodina přímo zasahuje – PL podporuje členy rodiny ve zvládání zátěže a stresu * rodinná terapie – rodina zavzata přímo do léčebných úkonů, poučena o vývoji nemoci * Vliv rodiny * funkční rodina – cenný příspěvek v celkové péči o klienta * dysfunkční rodina – může i zapříčinit vznik onemocnění, má negativní vliv na léčení nemoci již existující * dominance jednoho partnera * triangulace – přetahování (dětí) * rodinný genogram, anamnéza Vývoj rodiny * 18-21 let – nezávislý mladý člověk, hledání partnera, rozchody * 22-27 nová rodina, zásadní změna životního stylu * 28-39 rodina s malými dětmi – zátěž fyzická i psychická * 35-49 rodina s dospívajícími dětmi – zátěž psychická * 40-59 děti zakládají svou rodinu – zátěž finanční * 45-60 syndrom prázdného hnízda * nad 60 odchod do důchodu, ztráta fyzických sil, ztráta partnera, ztráta soběstačnosti, osamělost * Muži * hmotnost, krevní tlak - průběžně, nejméně 1x ročně * cholesterol - 18, 40, 50, 60 a dále ročně * stolice na okultní krvácení od 45 let, rektální vyšetření, PSA – nejméně 1x /dva roky * zrak, katarakta, glaukom – u diabetiků 1x ročně, u ostatních za 2-5let * vyšetření moči – 1x ročně * zubní vyšetření – každé 2 roky Ženy * hmotnost, krevní tlak – průběžně, nejméně 1x ročně * cholesterol - 18, 40, 50, 60 a dále ročně * okultní krvácení - nejméně 1x za dva roky od 45 let * bimanuální vyšetření pánve, stěr z čípku děložního - nad 40let 1x ročně * vyšetření prsou – samovyšetření, vyšetření lékařem nad 40let 1x ročně * mammogram – od 40 let každé 1-2 roky * zrak, katarakta, glaukom – u diabetiků 1x ročně, u ostatních za 2-5let * vyšetření moči – 1x ročně * zubní vyšetření – každé 2 roky Edukace dospělých * výživa, diety, pohyb, tréningová zátěž, sexuální aktivita, STD, HIV, prevence úrazů – pásy v autě, alkohol a řízení, kouření, stres, relaxace * ženy - estrogenová léčba (osteoporóza, ochrana věnčitých tepen, ale i rizika), • samovyšetření prsou * muži – samovyšetření varlat Klienti seniorského věku * trpělivost při vyšetření, plánovat delší časový úsek * při anamnéze nejasnosti, neschopnost vyjádřit problém, nutno zjišťovat informace z objektivních zdrojů * při vyšetření sledovat stav hygieny, zručnost při oblékání, stav šatstva, ADL ( - activities of daily living - chůze, do schodů, pády, stravování, koupání), IADL (- instrumental activities of daily living, schopnost přesunout se, hospodaření s penězi, příprava jídla, domácí práce, telefonování, schopnost dodržovat ordinace při užívání léků Klienti seniorského věku * vyšetřovat i systémy, na které si nemocný nestěžuje * laboratorní odchylky – kreatinin podhodnocuje pro redukci svalové hmoty, vazebná kapacita pro železo klesá, intolerance glukózy * návštěvy v domácnostech – umožní polymorbidnímu nemocnému neopouštět domov, zdravotník má lepší představu o možnostech nemocného jak např. plnit doporučení režimová apod. * adekvátní podpora a porada členům rodiny poskytujícím péči Spolupráce se specialisty * hlavním úkolem a společným cílem je zlepšení péče o konkrétního nemocného * důvodem konzultace specialisty může být: • - potřeba druhého názoru • - nedostatek důvěry rodiny • - nedostatek důvěry nemocného * mnohdy se vyvíjí nepatřičné vztahy – během léčení na specializovaném oddělení se praktický lékař brání zasahovat - „teď se o Vás starají odborníci“ Úkoly praktického lékaře z hlediska spolupráce se specialisty * posoudit aktuální stav (zvládnu sám?) * rozhodnout o druhu specializované péče (nejrychlejší cesta k diagnóze a úlevě) * výběr vhodného odborníka nejlépe telefonická individuální domluva * kvalitní přenos informace (kvalita žádanky, dosud provedená vyšetření, laboratorní výsledky) • • POZOR! Kvalita nálezu je přímo úměrná kvalitě žádanky!! Úkoly praktického lékaře z hlediska spolupráce se specialisty * poučení nemocného o vyšetření a spolupráci s odborným lékařem, o příčině konzultace * pacient nesmí mít pocit odstrčení * informace o místě a čase * koordinovat péči o nemocného na základě nálezů odborníků (zvláště interakce medikace, zařazení nových • informací do systému již známých informací) * převzít nemocného zpět po skončení odborné péče • (rozhodování a další léčbě a další péči, poskytnutí • zpětné vazby odborníkovi) Kdy zvažuje praktický lékař odborné vyšetření? * při vyčerpání diagnostických možností praktického lékaře včetně dostupných instrumentálních vyšetření * při nevýrazném efektu dosavadní terapie * při nemoci zjevně nezvládnutelné praktikem * pokud rodina nebo nemocný žádá vyšetření z důvodů nespokojenosti s dosavadním postupem Co se očekává od odborníka * rychlá a kvalitní orientace v dodaných informacích * vyšetření nemocného * neopakování již provedených vyšetření * zhodnocení a závěr * kvalitní zpráva odpovídající na položené dotazy * informovat prackého lékaře o event. předání jeho klienta do péče dalších odborníků či k hospitalizaci Rizika obcházení praktického lékaře * nedostatek informace pro odborníka * nedostatek času pro nemocného vlivem doby nutné pro získání informací * pro uspokojení nemocného stačí jednodušší závěr, ale ne již pro jeho praktického lékaře Optimální forma spolupráce * odborník i praktický lékař se spolupodílí na řešení problému společného nemocného * pokud je odborník stavěn do role učitele, může poskytovat nadbytečné informace * praktický lékař využívá závěrů odborníka, ale konfrontuje je s ostatními nálezy a doporučenými léky, protože nese hlavní odpovědnost * absolutně nežádoucím efektem péče mnoha odborníků o jednoho nemocného je polypragmázie Jak dosáhnout optimální spolupráce * úcta ve vzájemném vztahu praktický lékař – specialista(oba mají přednosti, ale i limitace oproti druhému) * je lépe, když nemocného odesílá k odborníkovi • praktický lékař, nejlépe pro předchozím telefonátu– výsledek musí potom uspokojit nejen nemocného, ale i jeho praktika * kvalitní vzájemná komunikace (pokud praktický lékař zjistí po pacientově návratu z vyšetření, že by se již blížil polypragmázii, jistě není problém opětné telefonické, faxové, mailové konzultace) Role dokumentace * zcela zásadní z hlediska výkaznictví, stížností nemocných, soudních pří * doposud často opomíjená, i když může v současné době podstatně usnadňovat komunikaci s pojišťovnami, laboratořemi, specialisty apod.( pouze výkazy pro zdravotní pojišťovny jsou pořizovány elektronicky, ostatní je ve většině případů psáno ručně) * metodika vedení • – pouze praktický lékař, záznamy vyšetření vloženy • - praktický lékař i odborníci • - možnosti IT? Optimální stav * vedení dokumentace elektronicky • * propojení s laboratořemi i specialisty on line (většina praktických lékařů má jednu spolupracující laboratoř a jednoho až dva • specialisty pro každý obor) * Děkuji za pozornost DSCF0034