Neurotické poruchy F 4x.x dle MKN 10 Seminář pro V. ročník LF MU MUDr.T.Kašpárek Psychiatrická klinika LF MU Úvod I. •Neurózy –etiologická klasifikace: •psychózy-neurózy-reakce-organické poruchy-psychopatie •neuróza = souvislost s intrapsychickými konflikty –fenomenologická klasifikace •typické shluky příznaků určující pro diagnózu •vyhýbání se úvahám o etiologii – neexistence všeobecně platných teorií • NEURÓZA = ANACHRONISMUS Úvod II: „Neurózy“ •Úzkostné poruchy •Disociativní/konverzní poruchy •Somatoformní poruchy •Jiné neurotické poruchy Úzkost a její kontext •úzkost jako adaptivní mechanismus – příprava organismu v nebezpečných situacích + vyhýbání se jim • ÚTĚK nebo BOJ • •úzkost v nepřiměřených situacích či nepřiměřené intenzity a četnosti • NEMOC Teorie etiologie patologické úzkosti •Traumata v dětství (kritická vývojová fáze) –ztráta blízké osoby (separační trauma) –fyzické a psychické zneužívání, zanedbávání –nedostatek bezpečného rodinného zázemí • •Přetrvávající změna regulace stresové reakce –zvýšení aktivity HPA osy •nadměrná sekrece CRF, souvislost se změnami glukokortikoidních receptorů v hippokampu? –ovlivnění neurogeneze a plasticity –změny aktivity neurotransmiterů Příznaky úzkosti •Somatické –vegetativní hyperaktivita •palpitace, zrychlený pulz, pocení, třes, sucho v ústech –příznaky v obl. hrudníku a břicha •obtížné dýchání, pocit zalykání se, nedostatku vzduchu, nepříjemné pocity/bolesti hrudníku, nauzea, dyspepsie –celkové příznaky •návaly horka, chladu, znecitlivění, mravenčení, závratě, točení hlavy, mdloby •Psychické –neklid –strach ze smrti, ztráty kontroly, „zešílení“ –depersonalizace, derealizace Úzkostné poruchy – MKN 10 •Fobické úzkostné poruchy –Sociální fobie a agorafobie •Jiné úzkostné poruchy –Panická porucha, Generalizovaná úzkostná porucha, Úzkostně depresivní porucha •Obsedantně kompulzivní porucha •Reakce na stres a poruchy přizpůsobení Fobické úzkostné poruchy I. •Společné rysy –fobie = úzkost vázaná na specifickou situaci, která běžně u lidí úzkost nebudí, je uvědomovaná jako nepřiměřená reakce –anticipační úzkost –vyhýbavé chování – Fobické úzkostné poruchy II. •Agorafobie –veřejná prostranství, dav, cestování, opuštění domova i uzavřené prostory –„nedostupnost pomoci“ •Sociální fobie –sociální situace – obava z negativního hodnocení –kromě spol. příznaků: •červenání se, tremor •strach ze zvracení •potřeba močení/defekace nebo strach z pomočení/pokálení ve společenské situaci – Jiné úzkostné poruchy I.: Panická porucha •opakovaný výskyt epizod panické úzkosti –náhlý začátek s rychlým dosažením maxima, ohraničené trvání (max. hodina) –úzkost se svými somatickými (považovány za vedoucí) a psychickými projevy –zvláště strach ze ztráty sebekontroly, ze smrti, ze „zešílení“ –není přítomna ohrožující situace Jiné úzkostné poruchy II.: Generalizovaná úzkostná porucha •trvalá úzkost a obavy z obecných situací •zvýšené svalové napětí, neschopnost uvolnit se •zvýšená úleková reaktivita, hypoprosexie, iritabilita, hyposomnie s obtížným usínáním •trvá 6 měsíců Jiné úzkostné poruchy III.: Smíš. úzkostně depresivní porucha •subsyndromální deprese a úzkost –ani jeden syndrom není vyjádřen v takové míře, aby bylo možné diagnostikovat depresivní či jinou úzkostnou poruchu •„depresivní neuróza“ starých klasifikací –odrážela etiologii: intrapsychické konflikty vs. endogenní „depresivní psychóza“ Obsedantně kompulzivní porucha •Obsese: opakované stereotypní vtírající se nežádoucí a rušivé psychické obsahy. Vnímány jako nesmyslné, avšak vlastní psych. prožitky, vyvolávají úzkost. •Kompulze: opakované stereotypní jednání či duševní činnost, má zabránit úzkosti z obsahu obsesí. Reakce na stres I. •Akutní reakce na stres –stresová situace = vyjímečně závažná traumatická, katastrofická událost –okamžitý rozvoj příznaků •inic. stádium: „ustrnutí“, snižená schopnost chápat podněty a reagovat na ně •navazuje další omezení aktivity (až disociativní stupor) nebo aktivita (často neúčelná, agitace, útěková reakce) •emoční projevy: zloba, zoufalství, strach, panická úzkost –včasná pomoc zabraňuje pozdním následkům – Posttraumatická stresová porucha, Posttraumatická porucha osobnosti Reakce na stres II. •Postraumatická stresová porucha –vznik do 6 měsíců od traumatické události –znovuprožívání události –úzkost při situacích připomínajících (i symbolicky) stresovou událost + vyhýbání se jim (i myšlenkám, vzpomínkám; amnézie) –pocit „necitlivosti“, odcizení, anhedonie, emoční oploštění –sebeobviňování (vina za průběh událostí), sebedevalvace –přecitlivělost – obtížné usínání, iritabilita, hypoprosexie, zvýšená ostražitost, zvýrazněná úleková reakce Disociativní/konverzní poruchy I. •ztráta jednotícího stavu vědomí, ztráta normální integrace mezi vzpomínkami, vědomím identity, bezprostředními pocity a ovládáním těla •„disociace“: experimentální hypnóza – odštěpení části obsahu vědomí se samostatnými projevy. •„konverze“: psychoanalýza – převod „nepovolených“ emocí na tělesné projevy na základě symbolických vztahů •„sekundární zisky“ •„psychogenní původ“: úzká časová souvislost s emočně významnou událostí, traumaty, neřešitelnými nebo nesnesitelnými problémy, narušenými vztahy; popírání jejich existence Disociativní/konverzní poruchy II. •Disociativní amnézie •Disociativní fuga •Disociativní stupor •Trans a stavy posedlosti •Disociativní křeče •Disociativní senzorické poruchy, poruchy motoriky –„rukavicová anestezie“, slepota nerespektující zorná pole... Somatoformní poruchy I. •koncept „somatizace úzkosti“ •opakované stížnosti na tělesné příznaky, které nemájí korelát v tělesném onemocnění, i přes ujištění o negativních nálezech •návaznost na stresové události či problémy •sekundární zisky • • Somatoformní poruchy II. •Hypochondrická porucha –6 měsíců obava z přítomnosti závažného onemocnění na základě nerealistické interpretace běžných tělesných projevů, či přesvědčení o tělesné deformitě/zohyzdění; vyžadují jejich léčbu •Somatizační porucha –2 roky stížnost na som. příznaky, naléhání na jejich diagnostiku –příznaky proměnlivé, rozmanité –bolesti, GIT příznaky – dyspepsie - sexuální symptomy - ztráta libida, sex. dysfunkce, nepravidelnost rytmu a míry menstruace – neurologické příznaky – slabost, potíže s polykáním, „knedlík v krku“ •Další: Somatoformní vegetativní dysfunkce (příznaky vegetativní dysbalance), Přetrvávající bolestivá somatoformní porucha (6 měs. algie často nerespektující inervaci) • Jiné neurotické poruchy •Neurastenie („dráždivá slabost“) –typ 1: zvýšená duševní únavnost –typ 2: zvýšená fyzická únavnost •Syndrom depresonalizace a derealizace –depersonalizace – pocit odtržení od prožívání sebe sama –derealizace – pocit odtržení od okolního dění Terapie I. •Psychoterapie – KBT, dynamická psychoterapie... •Farmakoterapie – 1. volbou SSRI –Antidepresiva •SSRI, SNRI –Anxiolytika •benzodiazepiny •nebenzodiazepinová anxiolytika –propandioly: guaifenezin – spíše na příznaky „tenze“ – relaxuje, menší vliv na psych. komponenty úzkosti –azapirony: buspiron (5HT1AR) – účinnost BZD bez jejich NÚ; délka nástupu účinku –Antihistaminika: hydroxizin –Antikonvulziva •gabapentin, lamotrigin, topiramat –Betablokátory •som. projevy úzkosti, lépe jednorázové použití • Terapie II.: Benzodiazepinová anxiolytika •pozitivní je rychlý nástup účinku •negativní jsou behaviorální/kognitivní toxicita, paradoxní excitace, rebound fenomén, závislost + odvykací syndrom, potenciace s alkoholem •u úzkostných poruch je zvýšené riziko závislostí – nepodávat BZD dlouhodobě!!! • •Receptorové mechanismy: –omega1-GABA-R: sedace, anterográdní amnézie, antikonvulzivní účinek –omega2-GABA-R: anxiolytický účinek –částeční agonisté GABA-R: mimo vazebné místo BZD, přímo ovlivňují Cl kanál: tofizopam •nemá sedativní účinek, zlepšuje kognit. funkce x mírný-střední anxiolytický účinek • Literatura •Höschl C., Libiger J, Švestka J.: Psychiatrie, Tigis s.r.o.,Praha,2002,895 s.