Vyšetřování a léčba poruch acidobazické rovnováhy Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Fyziologické hodnoty ABR Parametr Jednotka Normální meze Kritické hodnoty pH 7.35 - 7.45 < 7.1; > 7.6 pCO2 kPa 4.8 - 5.9 < 3.3; > 8.1 pO2 kPa 10 - 13 < 6.7 akt. HCO- 3 mmol/l 22 - 26 BE (ECT) mmol/l ± 2 ± 20 Lehké poruchy ABR • „Běžná“ acidóza: pH 7.35-7.10 • Fysiologicky se vyskytující kyseliny 4Mléčná 4Acetoctová, ß-hydroxymáselná 4Uhličitá • Neexistuje „běžná“ alkalóza Laboratorní vyšetření - ABR • Odběr krve na ABR 4Kapilární (= arterializovaná) 4Žilní 4Arteriální Kapilární odběr krve • Indikace 4Metabolická situace ve tkáních 4Místo odběru Bříško prstu, ušní lalůček • Kontraindikace 4Centralizace oběhu • Ušní lalůček volba pro: 4Kardiak, respirační insuficience Arteriální odběr krve • Indikace 4Posouzení plicních funkcí • Místo odběru 4A. radialis, cubitalis, femoralis • Riziko 4Infekce (a. femoralis) Žilní odběr krve • Indikace 4A-V diference O2 • Místo odběru 4Centrální žíla • Loketní žíla: 4Neinformuje o stavu vnitřních orgánů 4Klinická použitelnost výsledků? Kompenzace poruch ABR • Plicní • Ledvinná Plicní kompenzace • Metabol. acidóza: hyperventilace 4↓ pCO2, dobrá saturace tkání O2 • Metabol. alkalóza: hypoventilace 4↑ pCO2, ↓ pO2, hypoxie • Časové relace 4Latence nástupu: minuty 4Maximum: 24 hod 4Setrvačnost ! Ledvinná kompenzace • Acidóza 4↑ syntéza HCO3 - 4↑ syntéza a exkrece NH4 +, H2PO4 • Alkalóza 4↓ rezorpce HCO3 - 4↓ syntéza NH4 +, ↑ syntéza HPO4 2• Časové relace: 4Latence: hodiny 4Maximum: 1 týden 4Setrvačnost ! Základní poruchy ABR Kationty Anionty Na+ 140 Cl- 100 HCO3 - 24 albumin- 11 RA- 8 P- 1,0 K+ 4,5 Ca+ 2,5 Mg+ 1,0 Základní poruchy ABR • Jednoduché poruchy ABR 1. Metabolická acidóza 2. Metabolická alkalóza 3. Respirační acidóza 4. Respirační alkalóza • Kombinované poruchy ABR 4 Důsledek kompenzačních mechanismů 4 Primárně kombinované poruchy Izolovaná metabolická acidóza • Dg: 4 ↓ pH 4 ↓ HCO3 4 ↔ pCO2 (akutní), ↓ (kompenzovaná) • Dělení: a) Zvýšení RA b) Bez zvýšení RA MAC - zvýšení RA • ↑ Syntéza kyselin 4Ketoacidóza 4Jiné kyseliny Intoxikace • Retence kyselin 4Renální selhání MAC - zvýšení RA • Laktátová acidóza 4Typ A Hypoxická Anemická Stagnační 4Typ B Jaterní selhání Otrava biguanidy 4Sepse (kombinace A+B) MAC - bez zvýšení RA • Hyperchloremická 4Podávání NH4Cl, argininhydrochlorid • Ztráta HCO3 - 4Ztráty střevního obsahu distálně od duodena Průjmy, pankreatická fistule, drény 4Renální tubulární acidóza • Diluční MAC 4Infuse bez HCO3 - Léčba metabolické acidózy • NaHCO3 • Výpočet potřeby NaHCO3: • mmol HCO3 = BE x 0.3 x váha (kg) Zásady pro léčbu metabolické acidózy • Léčba kauzální • HCO3 za předpokladu, že: 4Kauzální léčba není možná 4 pH je < 7,1 • Dávka HCO3: 1/3 až 1/2 dávky vypočtené • Chronické MAC 4 S max. opatrností ! Metabolická alkalóza • Dg: 4 ↑ pH 4 ↑ HCO3 4 ↔ pCO2 (akutní), ↑ (kompenzovaná) • Dělení MAL: 4 Reagující na léčbu chloridy (hypochloremická) 4 Nereagující na léčbu chloridy a) Hypochloremická MAL • Zvracení 4Drenáž žaludeční šťávy • Předávkování „alkalizujících“ diuretik 4Furosmied b) MAL neodpovídající na léčbu Cl • ↑ přívod NaHCO3 4Rychlá úprava ketoacidózy • Koncentrační alkalóza • Hypoalbuminemická alkalóza • Hyperaldosteronizmus 4Glukokortikoidy dlouhodobě Léčba MAL ze ztrát chloridů • Cl- 4NaCl, KCl, NH4Cl, arginin hydrochlorid • Potřebná dávka Cl- 4BE x 0.3 x váha (kg) 4Cl- x 0.3 x váha (kg) • Zásady pro léčbu: 4Léčba je indikována vždy 4Dávka Cl- : plná vypočtená dávka Léčba MAL bez ztrát chloridů • Ovlivnění vyvolávající příčiny • Hypokalémie - KCl 4Hyperaldosteronismus • Těžká MAL - HD „Izolovaná“ respirační acidóza • Dg: 4↓ pH 4↑ pCO2 4↔ HCO3, později ↑ (ledvinná kompenzace) Eliminace Cl, syntéza HCO- 3 • Příčina: retence CO2 4Centrální 4Ventilační 4Kardiální Léčba respirační acidózy • Zlepšení ventilace ! • Zásady pro léčbu: 4Nemocného ohrožuje hypoxie ! 4U chronické respir.acidózy Kyslík s opatrností ! Hypoxie udržuje ventilaci 4Život ohrožující stav: řízená ventilace • NaHCO3: kontraindikován ! Izolovaná respirační alkalóza • Dg: 4↑ pH, ↓ pCO2 4↔ HCO3, později ↓ (ledvinná komenzace) 4Retence H+, eliminace HCO- 3 Příčiny respirační alkalózy • Příčina 4Hyperventilační syndrom 4Anxieta, hysterie, stres 4Hypoxemické stavy 4Pobyt ve výškách, anémie 4Léze CNS 4Encephalitis, meningitis, tumory, trauma 4Pyrexie, sukces. plicní embolizace Léčba respirační alkalózy • Útlum hyperventilace !! • Psychogenní: sedativa • Zvětšení mrtvého dýchacího prostoru ? • Těžká RAL • Řízená ventilace Kombinované poruchy ABR • Primárně kombinované poruchy • Důsledek kompenzačních mechanismů Rozpoznání kombinovaných poruch ABR • Klinické vyšetření, anamnéza • Laboratorní vyšetření 4Astrup 4Ionty (Na, Cl, K) • Terapeutické výpočty Rozpoznání kombinovaných poruch ABR laboratorní vyšetření • Respirační složka 4Změna pCO2 • Metabolická složka 4Často obtížně odhalitelná (norm. pH, HCO3) 4Nutno znát: koncentraci Cl- , K+, Na+ 4Terapeutické výpočty Terapeutické výpočty • Buffer Base = Na+ + K+ - Cl- 4„Pufrové base séra“ 4 Fyziologické hodnota: 42 mmol/l 4↑ BB = metabolická alkalóza Terapeutické výpočty • Anion gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3 -) 4„Aniontové okno“ • Fyziologická hodnota: 14-18 mmol/l • ↑ AG = metabolická acidóza