Roman Kopáčik
Příčiny komplikací příjmu potravy
 Traumata mozku a míchy
 Kontuze, DAP, atd.
 Expanzivní procesy v CNS
- Ischemické a hemorhagické cévní mozkové příhody
- Tumory
- RS
 Neurodegenerativní onemocnění
 AD, PD, LBD, MSA, FTD, hyperkinetické syndromy
 MND
 Neuromuskulární onemocnění
 MG, AIDP/CIDP
Komplikace
 Příprava potravy
 Zmatenost, demence
 Problémy s obstaráním potravy
 Problémy s prezentací potravy do úst
 Svalová slabost, poruchy koordinace, hemianopsie,
hyperkinetické syndromy, neglect?
 Poruchy polykání - dysfagie
Dysfagie
 Porucha polykání
 Fáze polykání:
 Orální fáze
 Pharyngeální fáze
 Esophageální fáze
Postup při vyšetření dysfagického
pacienta
 Vyšetření sestrou v rámci ošetřovatelského screeningu
(u CMP do 24 hodin od vzniku – využití screeningové
metody GUSS)
 Při pozitivním výsledku informuje lékaře
 Lékař indikuje klinické logopedické vyšetření
 Na doporučení klinického logopeda indikace pro
instrumentální objektivní vyšetření polykacího aktu
 Zavedení terapie dysfagie v rámci užšího i širšího týmu
odborníků
Komplikace dysfagie
 Váhový úbytek, malnutrice, anorexie
 Dehydratace (nedostatečný příjem, nadměrný výdej)
 Kašel, aspirační pneumonie
Nutriční opatření u pacientů s dysfagií
 Největší koordinaci a kontrolu vyžaduje polykání
tekutin
 Zahušťování tekutin, škrob – zpravidla nedostatečné pro
řádnou hydrataci pacienta
 Řídké tekutiny možno polykat za předpokladu částečně
dekontaminované ústní dutiny a pravidelné a dostatečné
hygieny
 Změna konzistence pevného jídla
 Měkké jídlo, pyré, mixované jídlo
Další opatření
 Malé, ale častější porce
 Spíše chladnější jídla, facilitují polykání
 Výživové doplňky – vitaminy, minerály,
mikronutrienty
 Případně enterální nebo parenterální výživa
 NGS, PEG – při vysokém riziku aspirace, těžké dysfagii
 Při lehčích formách dysfagie možno doplnit denní
perorální příjem noční výživou přes NGS/PEG
Neurologické nemoci nutričního
původu
 Beriberi – suchá a vlhká forma – nemoc PNS, KVS –
suplemetace thiaminem
 Pellagra – ztráta paměti, halucinace, demence –
suplementace niacinem
 Perniciózní anémie, léze zadních provazců míšních,
demyelinizace, periferní neuropatie, ataxieresuplementace
B12
 Wernicke – Korsakoff syndrom- encefalopatie,
demence, delírium, porucha hybnosti, amnézie,
patologický pohyb bulbů (vertikální nystagmus) –
resuplementace Thiaminem
Traumata hlavy
 Hyperkatabolický stav – denní ztráta dusíkatých látek 14-
25g/den (norma 3-5g/den)
 Při hladovění to znamená ztrátu cca 10% tělesné hmotnosti za
týden
 30% ztráta hmotnosti výrazně zvyšuje riziko úmrtí
 Navýšení příjmu energie na 140% (z toho 15-20% dusíkatých
látek) významně snižuje ztrátu N-látek – reguluje katabolismus
 Nutriční podpora by měla být započata nejpozději do 72 hodin
po traumatu, realimentace nastolena do 7 dnů po úraze
 Experimentální diety: pyrazole curcumin deriváty, omega-3
nenasycené mastné kyseliny (DHA, EPA) – prozatím nemají
klinický význam
Traumata míchy
 Základní principy akutní fáze stejné s nutričním
managmentem traumatu hlavy
 U traumat míchy často para/tetraplegie – chabá/spastická
paréza se svalovou atrofií pod místem léze – výrazná
redukce svalové hmoty
 Redukován objem metabolizující tkáně – snížené nároky
na alimentaci
 Paraplegik – ideální hmotnost 5-8 kg méně než u zdravého
 Tetraplegik – 8-10kg méně
 Riziko obesity, KV komplikací, dekubitů
 Imobilita zvyšuje riziko osteoporózy/malácie na
paretických končetinách – adekvátní příjem D3 a Ca
Adrenoleukodystrofie
 X-vázané dědičné onemocnění
 Porucha metabolizmu VLCFA
 Myelopatie, periferní neuropatie, Addisonova nemoc,
demyelinizace
 Vyřazení VLCFA nevede ke zlepšení – endogenní
syntéza
 Lorenzův olej – snižuje hladinu FA, klinický efekt
sporný
Alzheimerova nemoc
 Neurodegenerace,hromadění beta- amyloidu,
vaskulární etiologie (hypoxicko-ischemická
leukoencefalopatie jako trigger?, elevace
homocysteinu?, neuroinflamace?)
 Dieta: všeobecně vaskulárně protektivní: bohatá na
nenasycené mastné kyseliny, zeleninu, ovoce,
 Snížený příjem tuků všeobecně, červeného masa,
alkoholu
 V pokročilejších stádiích potíže s příjmem potravy,
polykáním, narušeny stravovací návyky
 Experimentálně CDP-cholin
MND
 Onemocnění motoneuronu- nejčastěji ALS
 Některé studie poukazují na vyšší hladinu Hcyneurotoxický
efekt, toxický efekt vyšší hladiny
glutamátu (excitotoxické působení)
 Progredující svalová slabost, atrofie/spasticita,
fibrilace/fascikulace, dysfagie
 Nepříznivá prognóza
 Smrt na respirační selhání
 PEG – nutrice individuální s ohledem na přání
pacienta
Epilepsie
 Příčina, projevy, terapie
 Dietární opatření
 Ketogenní dieta: užívaná u dětí s refrakterní epilepsií
 Užívaná k udržení permanentního stavu ketózy
 Efekt asi díky změně v metabolizmu neuronů, snad
inhibují neurotransmitery – přesný efekt není znám
Ketogenní dieta
 Zahajuje se 3 denním hladověním – navození stavu ketózy
– pokud má dieta fungovat, tak obvykle začne v tomto
období, i když jsou případy, kdy je nutno pokračovat i 3
měsíce, aby byl pozorovatelný efekt
 Pokud nastolena, pokračuje se dál příjmem nutrientů v
poměru 3-4:1 (tuk: protein)
 Příjem proteinů musí být dostatečná pro zabezpečení
adekvátního růstu – 1g/kg/den
 Čerstvé maso, vejce, sýry, ryby, šlehačka, máslo, oleje,
ořechy, a luštěniny
 Zelenina a ovoce v menším množství
 Monitorace stavu ketózy hladinou beta-hydroxybutyrátu v
séru (35-60mg/l, 4-mmol/l)
 Minerální a multivitaminová suplementace (zejména D3,
Ca, Se)
 Vyhýbat se jakýmkoliv cukrům (i v zubních pastách,
šampónech, krémech), jakýkoliv sacharid může narušit
nastavenou ketózu a vyvolat záchvat
 Komplikace: hypoglykémie, dyspepsie, obstipace – obvykle
po čase odezní
 Náročná na managment, restriktivní, ukončení po 2-3
letech dle výsledků přidáváním sacharidů, sledování
frekvence záchvatů, „weaning“
Varianty
 Atkinsova dieta
 Kalorie nejsou omezené, sacharidy max 10-20g/ den
 Poměr tuky: bílkoviny 1:1
 Nejlepší začít sach.: 10g/ den, pak navyšovat za monitoraci ketózy
 MCT oil based ketogenic diet
 Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem nahrazeny medium chain
triglyceridy
 Bezbarvý olej bez zápachu a chuti
 Předtím používané pro usnadnění polykání
 Dieta s MCT umožňuje rychlejší nastolení a udržení ketózy –
povoleno větší příjem sacharidů z ovoce a zeleniny, případně i
menší množství pečiva a jiných škrobů
 Možno použít kokosový olej ve větším množství (45-50% MCT,
nutno použít větší dávky)
Neterapeutické využití cyklické
ketogenní diety
GBS/AIDP
 Rychlý nástup, obvykle ascendentní symetrická paréza
periferního typu
 Energetické potřeby určeny jak u traumat,
expanzivních procesů mozku – nepřímou kalorimetrií
 Může být až 40-45kcal/kg/den
 U variant AIDP může být bulbární syndrom (dysfagie,
dysartrie atd.)
 Podobně i u MG
Migréna
 Patofyziologie, spouštěcí faktory, klinické projevy,
terapie
 Dietní opatření: potrava jako trigger záchvatu
 Identifikace triggeru, pokus o odstranění složky
potravy z jídelníčku
 Specifická opatření nejsou
 Experimentálně Mg, riboflavin, koenzym Q10
Roztroušená skleróza
 Diety s omezením alergenů, glutenu, pektinu, fruktózy
neefektivní
 Stejně tak diety s megadávkami mikronutrientů,
zinku, fosfátů a vápníku, nebo jejich kombinace
 Nutriční opatření zaměřené na adekvátní alimentace v
pokročilejších stádiích – dysfagie, parézy, kognitivní
deficit
 Enterální výživa
 Redistribuce největšího příjmu tekutin na ráno –
neurogenní měchýř
Parkinsonova nemoc
 Nutriční terapie zaměřena na omezení interakcí
výživa-léčba (l-dopa)
 Levodopa – nežádoucí účinky - akutní
 GIT: nauzea, anorexie, obstipace (domperidon)
 KVS: posturální hypotenze, tachykardie
 CNS: nespavost, noční můry, halucinace, psychózy
 Chronické: dyskinezy, on-off
 Při podání levodopy bez IDD dostupnost v mozku asi
3% dávky
 s IDD asi 10%
PD – nutriční opatření
 Levodopa užita s jídlem (ne bobovité rostliny – přirozený
zdroj L-dopa)
 Omezení příjmu proteinů přes den s náhradou večer u
pacientů s dyskinesemi
 Zvýšený příjem vlákniny u obstipace
 Nepřijímat pyridoxin s L-dopou (zvyšuje aktivitu DD,
snižuje dostupnost L-dopy pro mozek)
 Zvýšený příjem polynenasycených mastných kyselin je
doporučován
 Resveratrol, curcumin nedoporučován - karcinogenní
 Při progresi všeobecná pravidla u pacientů s dysfagií a
demencí
Děkuji za pozornost