KOUŘENÍ A ZDRAVÍ VLIV TABÁKOVÉHO KOUŘE NA ZDRAVÍ, MOŽNOSTI LÉČBY A PREVENCE MGR. JANA FIALOVÁ, PH.D. ÚSTAV OCHRANY A PODPORY ZDRAVÍ 2017/2018 CO KOUŘIMĚ • Tabákové listy (průmyslové plodiny: Tabák viržinský Nicotiana tabacum, Tabák selský Nicotiana rustica L.): účinná látka nikotin • Tabákové výrobky: cigarety, doutníky, dýmky, vodní dýmky • Bezdýmý tabák (smokeless tobbaco): orální (žvýkací, šňupací) IQOS + Heets • Jiné produkty s nikotinem: e-cigareta • Méně rozšířené - odvary, čaje, aj. NIKOTIN • Vysoce toxický rostlinný alkaloid • Smrtelná dávka cca 60 mg • Široké spektrum stimulačních účinků • Ovlivňuje nervovou soustavu i tělesné funkce • Sám není karcinogén • Jeho metabolity ano Např. NNK - nikotin-nitrosamin keton: silný mutagen a karcinogén, přítomen v tabákovém kouři, vzniká i přirozeně v tabákových listech průmyslově ošetřovaných tabákových kultur za přítomnosti světla NÁSLEDKY INTOXIKACE NIKOTINEM i cigareta i -3mg nikotinu, i doutník cca íomg nikotinu Inhalace - nejrychlejší a nejúčinnější způsob intoxikace Kouření do úst (mírná inhalace) - vstřebání 5%, vdechování do plic (tzv. šlukování) - vstřebání až 70%, intenzívní vdechování se zadržením dechu - vstřebání cca 95% nikotinu. Akutní - zúžení, rozšíření zornic - bledost, studený pot - nauzea, vomitus - diarea - hypersalivace - vertigo - cephalea - tachykardie Chronická - cephalea - anorexie - srdeční arytmie - gynekologické nemoci - častější potraty - deprese CO OPRAVDU KOUŘIMĚ Dýmkový a doutníkový tabák - v kouři detekováno cca 1500 různých chemických látek Cigaretový tabák - v kouři nalezeno cca 5000 různých chemických látek, z toho: Přes 30 z nich jsou kontaminanty znečištěného ovzduší Kolem 70 z nich jsou prokázané nebo vysoce pravděpodobné humánní karcinogény WHO: Tabákový kouř - prokázaná humánní karcinogenní směs SLOŽENÍ TABÁKOVÉHO KOUŘE Nejznámější složky tabákového kouře: • Oxid uhelnatý (CO) - jedovatý plyn; přednostní vazba na molekuly hemoglobinu - snižuje se množství krví přenášeného kyslíku, významně nižší celkové okysličení organismu. Hlavní složka výfukových plynů. • Oxid dusičitý (NO J - silně jedovatý plyn, záněty dýchacích cest - od lehkých forem až po edém plic. Podílí se na vzniku kyselých dešťů a na vzniku fotochemického smogu. • Oxid dusnatý (NO) - jedovatý plyn, v přítomnosti vlhkosti leptající. V lidském těle se tvoří v kardiovaskulárním i nervovém systému, ovlivňuje vazodilataci, signální molekula, funkce neurotransmiteru; v lékařství využití při uvolňování křečí hladkého svalstva, při astmatu. Při vyšších dávkách - srdeční slabost. Uvolňuje se ve výfukových plynech a spolupůsobí v kyselých deštích. Dehet - směs chemických látek (převážně toxických a rakovinotvorných) jako např. polycyklických aromatických uhlovodíků (PAU) nebo aromatických aminů; má hustou olejovitou či mazlavou konzistenci. V tabákovém kouři je rozptýlen ve formě aerosolu, z něj se plných 90 % usazuje v plicích kuřáka, 10 % se vrací s vydechovaným kouřem zpět do ovzduší v jeho bezprostředním okolí. SLOŽENÍ TABÁKOVÉHO KOUŘE • A - arsen - toxický prvek, od starověku používán jako jed na krysy B - benzen - rakovinotvorný, přirozeně se vyskytuje v ropě, benzopyren - silně karcinogenní a mutagenní látka, typický produkt nedokonalého spalování • D - dioxiny (skupina látek patřících mezi nej silnější známé jedy), DDT (velmi účinný insekticid, do konce 60. let používán na hubení škodlivého hmyzu, poté ve většině zemí zakázán) - oboje silně perzistentní • F - formaldehyd - používán dříve jako insekticid k hubení molů, jako desinfekční a sterilizační prostředek, jako součást lepidel do dřevo třísky nebo při výrobě koberců • K - kadmium - těžký kov, silně kumulativní hl. v ledvinách, chem. podobný Zn -blokády a změny v biochem. cyklech (inzulínový cyklus), kyanovodík - jeden z nejjedovatějších plynů (používán v plynových komorách za 2. světové války, také jako jed na myši) • N - nikl - vysoce toxický prvek, silně teratogenní • O - olovo - toxický prvek, nebezpečný zejména pro děti - způsobuje zpomalení duševního vývoje a poruchy chování TSNA - tabákově specifické nitrosaminy - skupina vysoce rakovinotvorných látek, které nejsou přítomny jinde než v tabákových výrobcích, podílí se na vzniku mnohých druhů rakoviny, mohou poškozovat reprodukční orgány DŮSLEDKY INHALACE TABAKOVÉHO KOUŘE Prokazatelně se podílí na vzniku cca 25 onemocnění Zvýšená nemocnost Předčasná úmrtnost Na následky kouření umírá 50% kuřáků Polovina z nich, tedy 25% umírá předčasně Rozdíly v úmrtnosti kuřáků a nekuřáků se projevují jako statisticky významné již po 20-ti letech kouření WHO: KOUŘENÍ JE V SOUČASNOSTI NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PREVENTABILNÍ (!) PŘÍČINA SMRTI NA SVĚTĚ WHO: GLOBÁLNI PANDEMIE Úmrtnost kuřáků: KVN..............1,69 mil/rok CHOPN..........970 tisíc/rok Ca PLIC..........850 tisíc/rok A global pandemic The number of people killed globally by tobacco EVERY YEAR 600,000 of these are killed by second-hand smoke 100 MILLION The number of deaths from tobacco in the 20th Century 4 One person dies from tobacco every 6 SECONDS 72 MILLION The number of deaths from war in the 20th Century (including WW1 andWW2) Data sources: WHO; White M. Historical Atlas of the Twentieth Century. 2010. Design by Will Stahl-Timmins. © 2015 BMJ Publishing group Ltd The British Doctors* Study 1951 - 2001 Nej delší prospektivní studie - osloveno více než 34 000 britských lékařů (zapojilo se více než 2/3). Základní hypotéza - „kouření je podstatnou příčinou rakoviny plic". V letech 1951-1971 byl rozdíl v délce života kuřáků a nekuřáků 5 let, po dalších 20 letech již 8 let a poslední studie konstatuje ztrátu 10 let života u britských lékařů-mužů, kteří kouří, ve srovnání s celoživotními nekuřáky. RIZIKA ONEMOCNENÍ - EPIDEMIOLOGICKÉ UKAZATELE • Relativní riziko - relative risk (RR): vyjadřuje vztah mezi expozicí a zdravotním následkem, tedy kolikrát větší je pravděpodobnost následků v exponované skupině RR = i - žádné riziko RR < i - protektivní působení RR > i - zvýšené riziko • Atributivní riziko - attributive risk (AR): vyjadřuje absolutní efekt expozice, tedy o kolik větší je incidence následků ve skupině exponovaných KOUŘENI A KVN • Průměrný věk i. IM: 68,5 let (nekuřáci) x 56,6 let (kuřáci) • 1. IM: muži o 8,7let dříve, ženy o 10,8 let dříve než nekuřáci • RR: muži ženy IM 1,9-2,9 3,3-9,4 ICTUS (CMP) 1,9-4,2 2?o-6?o • AR: hypertenze, hypercholesterolemie, obezita... 25% Mechanismy účinku: rozvoj aterosklerózy, zvýšená aktivita trombocytů, vasomotorické změny cév, vyšší srdeční výkon, zvýšená poptávka po kyslíku KOUŘENI A NEMOCI DÝCHACÍCH CEST • CHOPN - v ČR pátá nej častejší príčina smrti • Atributivní riziko: Chronická bronchitis................................70% Plieni emŕyzém.........................................70% Mechanismy účinku: • Poškození struktury a funkce řasinkového epitelu • Patologické změny - metaplazie - méně řasinkových buněk a tím horší distribuce hlenu - „kuřácký" kašel • Plic muži 90% 7,3 ~ 173 ženy 75 - 80% 7,8 -15,9 • Krku 50 - 70% 9,9 -12,4 • Střev a konečníku 12% 2-3 • Močového ústrojí 30 - 50% 2-3 • Děložního čípku 30% 1,7 • Prsu 0,8 -1,6 Mechanismy účinku: mutagenní a karcinogenní účinky, poruchy imunity (natural killer cells) KOUŘENI A DIABETES MELLITUS KOUŘENÍ JE NEZÁVISLÝM RIZIKOVÝM FAKTOREM DIABETES MELLITUS 2.TYPU: AR ...25% RR.... 1,45 až 4,09 2,7 u bezdýmého tabáku KOUŘÍCÍ DIABETICI mají více komplikací a horší prognózu vývoje onemocnění vzhledem k horším parametrům sérových lipidů, častější inzulínové rezistenci, výraznějším neuroendokrinním změnám indukovaným diabetem KOUŘENI A REPRODUKČNÍ ZDRAVÍ Muži: • vliv na spermiogenezi (snížení počtu spermií i množství ejakulátu, spermie deformované, málo pohyblivé, s poškozenou genetickou informací) - > nižší pravděpodobnost oplodnění vajíčka • impotence (KVN - ateroskleróza, nedostatečné prokrvování penisu, poruchy erekce) Ženy: • Snížení plodnosti (vliv na dozrávání vajíček, změny v genetické výbavě - diploidita), mimoděložní těhotenství (3x vyšší riziko), vcestné lůžko, spontánní potraty a předčasné porody, časnější menopauza KOUŘENI A PRENATÁLNÍ EXPOZICE TABAKOVÉMU KOUŘI Intrauterinní retardace (nižší porodní hmotnost i délka, menší obvod hlavičky i hrudníku) Častější vrozené vývojové vady Abstinenční příznaky dětí po porodu Syndrom náhlého úmrtí kojenců - SIDS Poruchy chování, socializace, učení - ADHD Programing KVN (obezita, nevratné změny ve spektru sérových lipidů) KOUŘENI A DENTÁLNI ZDRAVÍ • Žloutnutí zubů • Abrase zubů kuřáků dýmky • Karies (změny pH v ústech) • Paradontóza • Horší hojení implantátů • Větší ztráty zubů KOUŘENI, DEPRESE A SEBEVRAŽDY • Riziko sebevražd je 2 - 3 x vyšší než u nekuřáků (sir Richard Doll - studie The British Doctors Study 1951-2001) Zjištěno během 70. let 20. století, souvislost se sníženou produkcí dopaminu a serotoninu u kuřáků. 2 hypotézy: Kouření podporuje vznik deprese,:. Lidé s depresí častěji upadají do závislosti(-í). Podle nedávných výzkumů platí spíše první hypotéza. Matoucí faktory: • Lidé s depresí - „self medication" • Užívání ostatních drog a alkoholu • Sociální situace • Ostatní psychiatrická onemocnění KOUŘENI A OSTATNÍ ONEMOCNĚNI Vředová choroba žaludku a dvanáctníku Střevní polypy, Crohnova nemoc Poruchy imunity Makulární degenerace sítnice a katarakta Hyposmie, časnější presbyakusie Psychiatrická onemocnění Horší hojení ran, kožních lézí Horší tolerance celkové anestézie Kožní vrásky Psoriáza Tremor BEZPEČNE KOUŘENI? Cigarety „light" - rozdíly mezi deklarovaným a skutečným příjmem nikotinu i dalších látek Vodní dýmka - tabák 30%, melasa, příchutě; při 1 sezení - íoox - 200x více kouře než kuřák cigarety; voda kouř ochlazuje, nefiltruje, více nikotinu, dehtu, CO, benzenu, TSNA,... Elektronická cigareta - baterie, plynová komůrka, cartrige s nikotinem; propylenglykol, TSNA,... IQOS + Heets - řezaný speciálně upravený tabák se zahřívá, nespaluje - nízký obsah škodlivin??? JAK KOUŘIMĚ • Aktivně - „dobrovolně First-hand smoke Main stream - Teplota 8oo-900°C Obsah 02 kolem 16% Zdroj: http://allfunnyiffo.blogspot.cz/2013/02/funny-ammals-smoking-best-photos-and.html • Pasivně - nedobrovolně Second-hand smoke (environmental tobacco smoke) Side stream - Teplota 6oo°c - Obsah 02 asi 2% - Vyšší obsah některých chem. látek (aceton, akrolein, formaldehyd, čpavek, kadmium, CO, naftalen, toluen, polonium 210...) ZBYTKOVÝ KOUŘ - THIRD-HAND SMOKE • Forma pasivního kouření - kouření „z třetí ruky" • Specifický produkt kouření - zbytky nikotinu a ostatních chemických látek z kouře a produkty jejich interakcí s dalšími látkami v (znečištěném) prostředí (ozon, kyselina dusičná) + jemný prach (z prostředí, ze spalování cigaret) • Perzistentní toxické a karcinogenní látky -nitrosaminy • Kontaminace povrchů v interiérech • Nábytek, textilie, předměty v obydlích a autech EXPOZICE PASIVNÍMU KOUŘENI Nemoci dýchacích cest vč. CHOPN KVN - ateroskleróza, akutní IM, erektilní dysfunkce Nádorová onemocnění (Ca plic 1,30; Ca děložního čípku 1,73) Snížení imunity, exacerbace alergií Diskomfort (zápach, dráždění, přesušení sliznic) „Při pravidelném pobytu íh/denně v zakouřeném uzavřeném prostoru je íoox vyšší pravděpodobnost vzniku Ca plic než při dvacetiletém pobytu v budově kontaminované azbestem". (sir Richard Doll, 1989) DETI - NEJOHROZENEJSI SKUPINA • Expozice Second-hand i Third-hand smoke nebezpečnější než u dospělých • Nezralost biologických struktur • Rychlejší dechová frekvence • Menší tělesná výška • Charakteristické způsoby chování PROČ KOUŘIMĚ ... protože kouření primárně navozuje pozitivní pocity a emoce: Mechanismus působení nikotinu v organismu: • Molekuly nikotinu se váží v mozku na ACH receptory • Obsazením místa na receptoru - nervová stimulace • Vyplavování neurotransmiterů (dopamin, serotonin, adrenalin,...) • Výrazné pocity uvolnění, relaxace nebo naopak povzbuzení... CO JE ZÁVISLOST A JAK VZNIKÁ Onemocnění s diagnózou F17 Progresivní, chronické, recidivující, se souvislostí s mnoha vážnými nemocemi Vliv nikotinu na nervový systém - „začarovaný kruh" Společensko-sociální podmíněnost (děti a mladiství) Abstinenční příznaky (craving, úzkost, deprese, frustrace, únava, migrény, závratě, zažívací potíže, nespavost,... a mnoho dalších) Rozvoj syndromu závislosti (fyzická závislost) -závisí na mnoha faktorech (věk, genetika,...?) HODNOCENI ZÁVISLOSTI Důvody hodnocení závislosti Často až při zdravotních problémech Nutnost při nastavení léčby u mnoha onemocnění Nutnost při přípravě na odvykání kouření Způsoby hodnocení závislosti Fagerstromův test: Výhoda: rychlý (a otázek) a současně poměrně průkazný detektor míry závislosti Minesotská škála abstinenčních příznaků Škála typických rysů závislosti *___o_ POMOC ZDRAVOTNÍKU - PROGRAM 5P (5A'S FOR SMOKING CESSATION) Ask (Ptát se) Advice (Poradit přestat kouřit) Assess (Posoudit ochotu přestat, příp. motivovat) Assist (Pomoci - NNT, centra) Arrange follow up (Plánovat kontroly) V TACKLING THE SMOKING EPIDEMIC IPCRG International guidance on smoking cessation in primary care ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ • Motivace • Pomoc okolí • Příprava • Výběr vhodného postupu - nutnost INDIVIDUÁLNÍHO PŘÍSTUPU Podle věku, osobní situace, míry závislosti, typu a míry abstinenčních příznaků... • Podpora při odvykání Substituční, farmakologická, behaviorální(l) NÁHRADNÍ NIKOTINOVÁ TERAPIE • minimalizuje abstinenční příznaky • KI (relativní): KV onemocnění, těhotenství, dětský věk - i v těchto případech je zdravější než kouření - konzultace s lékařem! • NÚ: pálení v krku, škytavka, nevolnost, palpitace, bolesti hlavy Formy: v • Žvýkačky 2 mg, 4 mg (260,-) správná technika!!! • Náplasti Nicorette 5,10,15 mg, i6h (460,-) Niquitin CQ 7,14, 2img, 24I1 (460,-) • Inhalátor 10,15 mg (360 - 400,-) • Sublinguální tablety 2 mg • Ústní spray (novinka) 1 dávka 1 mg nikotinu, bal. 150 mg roztoku (379,-) • Pastilky 1,5 mg, 4 mg Liší se farmakokinetikou, možnost kombinovat kontinuálně působící náplasti s jinými formami. FARMAKOLOGICKÁ LECBA BUPROPION • inhibitor reuptaku transportérů - zpětné vychytávání NA a DOPA = antidepresivum • Zyban, Wellbutrin, Elontril • Start i týden před dnem D - íxisomg • Léčba 8-12 týdnů 2x150 mg VARENICLIN (Champix®) • parciální agonista ACh receptoru • bez nikotinu • Start 1-2 týdny před dnem D 1x0,5-1,0 mg 12 týdnů 2x0,5 - 1,0 MOŽNOSTI PREVENCE Nutnost komplexního přístupu: • Výchova v rodině (!) • Edukace, osvěta, kampaně (!zdravotníci, učitelé!) • Preventivní programy (kvalitní, plošné, účinné) • Legislativní úpravy • Pomoc při odvykání kouření (!) MOŽNOSTI PREVENCE - LEGISLATIVA • Omezování kouření • Omezování reklamy • Podmínky a pravidla výroby a distribuce tabákových výrobků • Podmínky značení a varování Zákon č. 65/2017 Sb., o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek Vyhláška č. 37/2017 Sb., o e-cigaretách... Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, i v rámci EU EKONOMICKÉ A SOCIÁLNI ASPEKTY KOUŘENI • Vysoké výdaje na zdravotní péči • Příjem financí ze zdanění tabákových výrobků do státního rozpočtu Problémy: silná tabáková loby (?), netransparentní přesuny finančních prostředků (?)- nejsou jasné argumenty • Tendence kouření v sociálně slabších skupinách, více chudnou, začarovaný kruh, provázanost ekonomická a celospolečenská - návaznost na sociální a zdravotní systém ZAVER Prevence a edukace je vždy nejúčinnější a nejlevnější řešení Prevenci zaměřit na děti i jejich rodiče - tzv. komunitní přístup - preventivní programy Otázky společenského a politickoekonomického přístupu k produkci, prodeji a konzumaci tabákových výrobků řešit komplexně a zodpovědně, ne populisticky DEKUJI ZA POZORNOST