Určování fází srdeční systoly. Úder srdečního hrotu. Srdeční ozvy. Fyziologický ústav LF MU, 2015 © Eva Závodná, Kateřina Fialová, Tibor Stračina, Juraj Jakubík, Ksenia Budinskaya Úder srdečního hrotu Srdeční ozvy • Vyšetření zevních projevů srdeční činnosti pomocí smyslů • Pohledem (inspekce –aspekce) (konfigurace srdeční krajiny - tvar hrudníku, pooperační jizvy, pulzace a otřásání v této oblasti) • Pohmatem (palpace) (úder srdečního hrotu, systolické zvedání sterna a levé parasternální krajiny, taktilní ekvivalenty zvuků) • Poklepem (perkuse) (hrubě orientační zjištění velikosti srdce) • Poslechem (auskultace) (viz snímek č.5) Úder srdečního hrotu • Úder srdečního hrotu • naléháním LK na stěnu hrudníku v oblasti srdečního hrotu (1-2 cm mediálně od medioklavikulární čáry ve 4. nebo 5. mezižebří) • lokalizace maxima úderu hrotu – palpace, aspekce • vyšetřujeme nejčastěji v poloze vleže na zádech nebo v polosedě • posun maxima zvedání hrotu vlevo + viditelný zvedavý úder hrotu – charakteristické pro hypertrofii a dilataci levé komory Srdeční ozvy • Auskultace – uchem – stetoskopem – lékařským fonendoskopem – zvonové zakončení – membránové zakončení – pomocí mikrofonu - fonokardiografie Srdeční ozvy • Anatomická lokalizace poslechových míst aortální chlopeň trikuspidální chlopeň mitrální chlopeň pulmonální chlopeň Srdeční ozvy • Anatomická lokalizace poslechových míst A T M P Srdeční ozvy • Auskultační místa na hrudníku • aortální chlopeň: 2. mezižebří parasternálně vpravo • pulmonální chlopeň: 2. mezižebří parasternálně vlevo • mitrální chlopeň: v místě úderu srdečního hrotu • trikuspidální chlopeň: 5. mezižebří parasternálně vpravo Srdeční ozvy • EKG záznam + fonokardiografický záznam Srdeční ozvy • I. ozva: časově odpovídá uzávěru mitrální a trikuspidální chlopně • II.ozva: časově odpovídá uzávěru aortální a pulmonální chlopně • systolická pauza: časový interval mezi I. a II. ozvou • diastolická pauza: časový interval mezi II. a I. ozvou • III. ozva: v první třetině diastoly, velmi výjimečně lze slyšet u mladých jedinců, u osob starších 30-ti let téměř vždy patologie – snížená poddajnost dilatované LK • IV. ozva: odpovídá časově systole síní, velmi vzácně u dětí, u dospělých patologická – snížená poddajnost hypertrofované LK Srdeční ozvy I. OZVA – CHARAKTERISTIKA • prudký vzestup tlaku na začátku komorové systoly a náhlé rozepnutí a rozechvění struktur mitrální a trikuspidální chlopně • nízkofrekvenční zvuk, pocházející téměř výhradně z mitrální chlopně • slyšíme asi 50ms za začátkem QRS komplexu, trvá cca 100 ms • nejlépe je slyšitelná nad hrotem v poloze na levém boku • KLINICKY DŮLEŽITÉ: posouzení hlasitosti ozvy, zejména nález zřetelného zesílení nebo naopak zeslabení, event. rozštěp prvé ozvy Srdeční ozvy II. OZVA – CHARAKTERISTIKA • prudké rozechvění struktur aortální a pulmonální chlopně, související s jejich uzávěrem • vysokofrekvenční zvuk, má 2 komponenty – plicní a aortální, plicní se za aortální zpožďuje zejména na vrcholu klidného a hlubšího inspiria • nejlépe je slyšitelná nad hrotem v poloze na levém boku • KLINICKY DŮLEŽITÉ: posouzení hlasitosti ozvy, zejména nález zřetelného zesílení nebo naopak zeslabení, event. fixovaný rozštěp Šelesty • ŠELESTY: vznikají, jestliže rychlost toku krve nebo převrácená hodnota její viskozity přesáhnou určitou kritickou mez v místech, kde dutina srdeční nebo cévy jsou buď zúženy, nebo mají nerovný povrch. Srdeční cyklus (revoluce) • Srdeční cyklus (revoluce) • Izovolumická kontrakce: kontrakce komorového myokardu, vede ke vzrůstu nitrokomorového tlaku, AV chlopně se uzavřou, 50ms po začátku QRS, odpovídá časově I.ozvě • Ejekční fáze: nitrokomorový tlak přesáhne diastolický tlak ve velkých tepnách, otevřou se semilunární chlopně, krev je vypuzována do tepen • Izovolumická relaxace: uzavření semilunárních chlopní, rychlý pokles nitrokomorového tlaku až na hodnotu nižší než je v síních, otevření AV chlopní • Plnící fáze: fáze rychlého plnění, fáze pomalého plnění (diastáza), systola síní Srdeční cyklus (revoluce) • Fáze srdečního cyklu: PV diagram 0 6-8 80 100 120 50 120 STK DTK ESV EDV P [mmHg] V [ml] IVR IVK EF PF Systola= IVK+EF IVK=0.06s EF=0.21s Diastola= IVR+PF IVR=0.07s PF=0.49s Srdeční cyklus (revoluce) • Izovolumická kontrakce, Ejekční fáze POLYGRAFIE– současné snímání několika fyziologických veličin různými neinvazivními nebo invazivními metodikami FONOKARDIOGRAFIE - metoda umožňující grafické zobrazení zvuků, které vznikají v srdci ELEKTROKARDIOGRAFIE - metoda založená na snímání elektrické aktivity srdečního svalu SFYGMOGRAFIE - grafický záznam tepenného pulsu !záznam pulsu na a. carotis je posunut časově vůči záznamu pulsu z kořene aorty! IVK EF IVR PF IVK EF IVR EKG SFG FKG S1 S2 S1 S2 R Q S S R Q P PT T STK DTK DTK STK IVK EF IVR PF IVK EF IVR EKG SFG LVET S1S2 FKG QS2 LVET QS2 IVK PEPEML RR-interval S2S1 Indexy srdeční kontraktility I. Ejekční frakce: 𝐸𝐹 = 𝑠𝑦𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑐𝑘ý 𝑜𝑏𝑗𝑒𝑚 𝑒𝑛𝑑𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑐𝑘ý 𝑜𝑏𝑗𝑒𝑚 x 100 vyjádřeno v % Fyziologicky se pohybuje EF okolo 60-70%. EF menší než 40% hovoří o systolické dysfunkci (porucha kontrakce). Takto nízká EF diagnostikuje srdeční selhání. II. Vztah end-diastolického tlaku (EDTK) a end-diastolického objemu (EDV) v klidu a při zátěži Systolická dysfunkce – stoupá EDV a EDTK při zátěži v porovnání s klidem Diastolická dysfunkce (porucha relaxace) – při zátěži EDTK stoupá, ale EDV se nemění III. Indexy kontraktility odvozené z ejekční fáze systoly 𝐄𝐦𝐚𝐱 = 𝐝𝐏 𝐝𝐕 Index podle Sagawa-Suga 𝐄 𝐦𝐚𝐱 𝟏 𝐄 𝐦𝐚𝐱 𝟐 A B1 B2 A: normální P-V diagram B: P-V diagram pro uměle zvýšený afterload 1: zdravé srdce 2: selhávající srdce Indexy srdeční kontraktility IV. Indexy kontraktility odvozené z izovolumické fáze systoly 𝑑𝑃 𝑑𝑡 = 𝐷𝑇𝐾 − 𝐸𝐷𝑇𝐾 𝐼𝑉𝐾 𝑑𝑃 𝑑𝑡 𝑚𝑎𝑥 Indexy srdeční kontraktility • v klinice se stanovuje nejvyšší rychlost vývoje tlaku v době IVK (těsně před otevřením poloměsíčitých chlopní, na konci IVK) • v praktických cvičeních stanovíme průměrnou rychlost vývoje tlaku v době IVK: Rozdíl tlaku na konci a na začátku IVK Doba trvání IVK = DTK - 8 IVK ( 8 mmHg odpovídá přibližně tlaku na konci diastoly a na začátku systoly, rovněž odpovídá přibližně tlaku v levé síni)