Anafylaxe, alergie na potraviny a léky Roman Hakl UKIA FN u sv. Anny Obsah •Anafylaxe definice •Epidemiologická data •Patofyziologie anafylaxe •Terapie • Anafylaxe definice • Anafylaktická reakce (anafylaxe) je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I.typu mediované protilátkami IgE. Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok. • Prevalence anafylaxe •Prevalence 3 až 30 případů na 100 000 obyvatel, ČR 500-3000 případů ročně (odhad) •33-36% potraviny •15% hmyzí bodnutí •17% léky •7% námaha •idiopatická anafylaxe •….. Diagnostické a léčebné alergenové extrakty (vakcíny), latex •20% anafylaxí proběhne dvoufazově •37% postižených má zkušenost s předchozí anafylaxí •Fatální případy 0,5% (u potravin 5%) Podstata strukturálních a funkčních změn • Anafylaxe vzniká jako odpověď organismu na antigenní podnět, který předtím postiženého jedince senzibilizoval. Jedná se o projev okamžité přecitlivělosti, kdy protilátkami typu IgE navozená imunitní reakce vede k rychlé degranulaci žírných buněk a bazofilů a k uvolnění jejich mediátorů do tkání a oběhu. Ty jsou příčinou vazodilatace, tvorby edému, spasmů hladké svaloviny a hypersekrece hlenu se všemi jejich dalšími důsledky (hypotenze, bronchospasmus, oběhové selhání). Anafylaktoidní reakce • Pokud podstatou obtíží není imunologická reakce zprostředkovaná protilátkami IgE, ale jiným typem protilátek (např.IgG), imunokomplexy či anafylatoxiny, nebo se vůbec nejedná o imunitní mechanismus, mluvíme o reakci anafylaktoidní. Anafylaktoidní reakce mechanismy vzniku •přímé uvolnění mediátorů z žírných buněk a bazofilů •- léky, fyzická zátěž, fyzikální faktory (chlad, sluneční záření), neznámá příčina •poruchy metabolismu kyseliny arachidonové •- aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky •imunní agregáty •- séra, imunoglobulíny (i.v., i.m.), transfúze krve ( IgG-antiIgA), dextran, albumin •ostatní mechanismy •- radiokontrastní látky, polysacharidy, opiáty, • Klinický obraz Anafylaxe • Závisí na typu alergenu, jeho alergenové potenci, způsobu a místě vstupu do organismu a stupni senzibilizace postiženého. Rozlišujeme projevy místní a celkové. Místní projevy anafylaxe •kůže: pruritus, erytém, exantém, urtikárie, edém •dýchací trakt: rýma, chrapot, kašel, dušnost, astmatický záchvat •zažívací trakt: nauzea, bolest břicha, zvracení, průjem •oběhový systém: bledost, studený pot, nitkovitý puls, tachykardie, hypotenze, arytmie •urogenitální systém: spazmy dělohy, močového měchýře, renální kolika •nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí • Celkové projevy Anafylaxe • Vystupňování a kombinace projevů místních, dochází k rozvoji šokového stavu (bezvědomí, křeče, povolení svěračů) a k selhání respiračního a kardiovaskulárního systému. Terapie Anafylaxe •Urgentní a potenciálně život ohrožující stav ! • •Ti, kteří už prodělali anafylaktickou reakci, •a jsou vybaveni protišokovým balíčkem. • Léčba •I. Předlékařská první pomoc •užití léků z balíčku první pomoci pacientem samotným (event. autoinjektor) •protišoková poloha, prevence aspirace •zajištění vitálních funkcí (kardiopulmonální resuscitace) •prevence přehřátí, podchlazení, klid •zamezit dalšímu vstřebávání alergenu • Léčba •II. Lékařská ambulantní péče •farmakoterapie, oxygenoterapie •zajištění vstupu do oběhu a udržení oběhu (infúze) •udržení vitálních funkcí • Léčba •III.Nemocniční péče •JIP, ARO, komplexní péče •Monitorování stavu po odeznění akutních příznaků • Lékem první volby je adrenalin (Adrenalin Léčiva inj., Adrenalin 1:1 000 Jenafarm inj). • Ten je nutno podat i tehdy, když symptomy šokové reakce se zpočátku nejeví jako život ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu ( v případě vpichu). Iniciální dávka u dospělého je od 200 do 500 ug (0,2ml až 0,5 ml, v 1 ml je 1000 ug) subkutánně nebo intramuskulárně. Tu je možno opakovat každých 10-15 minut, maximální jednotlivá dávka je 1 000 ug (1 ml). Dětem se podává 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy do maximální výše 500 ug (0,5 ml). Intramuskulární podání je účinnější vzhledem k rychlejší resorpci. Lékem první volby je adrenalin (Adrenalin Léčiva inj., Adrenalin 1:1 000 Jenafarm inj). • Pokud pacient neodpovídá na několik s.c. nebo i.m. podání, je vhodné podat naředěný Adrenalin, nejlépe na koncentraci 1:100 000 (0,5 ml Adrenalinu /500 ml fyziologického roztoku) intravenózně ve formě infúze. Rychlost 20 kapek (1 ml)/minutu, tj.1ug/minutu. Možno zvýšit až do 40-200 kapek (2-10ml)/minutu, tj.2-10ug/minutu). Pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být monitorován. injekční antihistaminikum, např. Dithiaden. • (Dávka Dithiadenu pro dospělého je 1 mg (2 ml) i.m. nebo lépe i.v., maximální denní dávka je 8 mg. Dětem do 6 let se podává 0,5 mg (1 ml), maximum 3 mg za 24 hodin, u dětí starších je denní maximum 6 mg.) Kortikosteroid • Má význam až pro léčbu pozdní fáze reakce. Vzhledem k tomu, že nikdy není předem známo, jak se bude další stav vyvíjet, doporučuje se přesto ihned podat kortikosteroidy parenterálně, nejlépe intravenózně (např. Solumedrol - 40 mg, Dexona - 8 mg, Hydrocortison - 200mg, nebo jiný dostupný steroidní preparát . Při rozvoji těžkého šokového stavu se podává Solumedrol 500 – 2000 mg/24 hodin, Dexona 40-300 mg /24 hod., Hydrocortison 50-150 mg/kg váhy/24 hodin). Protišokový balíček •Adrenalin (např.autoinjektor Epipen 0,3mg pro dospělé, Epipen Junior 0,15 mg pro děti) •Perorální nebo rektální kortikosteroid (např. Prednison forte, Medrol, Rectodelt) •Perorální antihistaminikum (např.Dithiaden tbl, Zyrtec gtt a pod.) •Inhalační beta-2 mimetikum ( např. Ventolin, Berotec aerosol) •Škrtidlo, event. dezinfekce, jehla, injekční stříkačka •Návod k použití Potravinová alergie •Potravinová alergie definice •Diferenciální diagnostika •Epidemiologická data •Patofyziologie •Diagnostika •Terapie •Alkohol a histaminoliberace • • Alergie na potraviny •Potravinová alergie je stav, který musí mít •imunologický podklad a nejčastěji vzniká na •podkladě imunopatologické reakce I. a IV., •popřípadně III. typu. Potravinové alergeny •proteiny/glykoproteiny •Alergenicita: termolabilita / termostabilita • Proanafylaktické pokrmy: •ořechy, celer, mořské i sladkovodní •produkty, mák, sezamové semínko, mléko, •vejce….. Prevalence potravinové alergie •2-3,2% (prevalence bez zohlednění věku) • •Zohledňujeme: •věk, zeměpisné rozšíření a tradice, původ potraviny • • • Potravinová alergie-děti •4-8% výskyt u dětí •2,2-5,2% dětí do 3 let alergie na bílkovinu kravského mléka •2-3% dětí do 3 let alergie na vaječné bílkoviny •Moučné bílkoviny vč gliadinu (1%), soja (1%), ryby (1%), ovoce a zelenina (1%) •Vyhasínání potravinové alergie u 70-85% dětí Potravinová alergie –dospělý •Ořechy (lískové, burské, vlašské) •Ryby (ve světě treskovité, u nás „bílá“ ryba sladkovodní) •Měkkýši, korýši •Sója, mouka, sýry, mák, aditiva • Alergeny •Bílkoviny kravského mléka: bílkoviny syrovátky (α-laktalbumin, β-laktalbumin), hovězí sérový albumin, kasein, gamaglobuliny, laktoferin •Bílkoviny slepičího vejce: • bílek: 10% bílkovin, zbytek voda • žloutek: 16% bílkovin, 34% tuků, zbytek voda Prevalence –cílové systémy •Kůže až 50% •Zažívací trakt •Respirační trakt •Kardiovaskulární systém cca 10% • • Zkřížená alergie/cross reaktivity/cross allergy •Shodnost (identita) nebo podobnost (homologie) bílkovin •Významnost shody AK sekvencí přes 50% •Optimální je 70-80% „překrytí“ •Nad 80% panalergeny-profiliny BETv2, tropomyoziny…. • Orálně alergický syndrom (OAS) • Po požití potravin rostlinného původu pálení a svědění patra, jazyka, rtů, porucha polykaní, kýchání, obstrukce nosu, exantémy, otoky (periorbitálně) • Patofyziologicky jde o zkříženou alergií danou existencí podobných či dokonce totožných bílkovin (alergenů) obsažených jak v potravině, tak i v pylovém zrnku. • OAS: 50% pylových alergiků na časné jarní pyly • 25% pylových alergiků na pyly trav a obilí • Nejdůležitější zkřížené reakce: • • •Bříza(čeled břízovité: bříza, olše lískovité: líska, habr bukovité: buk, dub)ořechy, "české stromové ovoce" jablko, slupka brambor, kiwi, broskev, kořenová zelenina-mrkev, celer, bodavý hmyz, •Platan: ořech, broskev, kukuřice •Trávy: rajče, slupka brambor, arašidy •Pelyněk: celer, koření: muškátový oříšek, pepř, bazalka, estragon, fenykl, kmín, kopr, slunečnicový olej •Ambrozie: banán, okurka, meloun •Jitrocel: meloun •Oliva: broskev, ořechy •Soja: arašidy, čočka •Latex:(latex fruit syndrom) mango, kiwi, papaja, banán, ananas, avokádo, meloun, plísně •Peří: bílek, drůbeží maso •Kravské mléko: kozí mléko, ovčí mléko, hovězí maso •Kočka: vepřové maso •Roztoči domácího prachu: "dary, plody moře" : korýši: humr, krab, kreveta langusta a měkkýši: chobotnice, mušle, sépie, škeble, ústřice a suchozemští hlemýždi • Diagnostika •Anamnéza •Dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný expoziční test •Otevřené expoziční testy •Specifické IgE •Kožní testy: atopy patch a prick testy •Endoskopie a bipsie jícnu, žaludku, střev.. • Léčba •Eliminační dieta •Léčba alergie na bílkovinu kravského mléka (kojenci, batolata) : hydrolýza •Medikamentózní léčba: antihistaminka, kromoglykát sodný, symptomatická léčba, střevní eubiotika Neimunologické reakce (farmakologický mechanismus) •Histaminoliberátory: jahody, čokoláda, alkohol… •Histamin: ryby, rajčata, ementálský sýr…. •Serotonin: banán, ananas, avokádo… •Tyramin: sýry, citrusové plody, pivo, makrela, sledi… •Tryptamin: salámy, šunka, feferonky… •Kapsaicin: papriky •Fenyletylamin: sýry, kakao, čokoláda.. •Jiné vazoaktivní peptidy: avokádo, citrusové plody, vše z kvašení… •Lektiny: luštěniny •Tartrazin (žluť): nápoje, výrobky z ovoce •Plísně: sója, kukuřice, obilí, víno, pivo, sýry, kakao •Éterické oleje: cibule • Alergie na léky • Alergie – imunopatologický mechanismus vzniku • • Diferenciální diagnostika lékové alergie • •Toxicita •Intolerance •Idiosynkrazie – intolerance na podkladě jiného defektu •Jiné vedlejší účinky léků •Symptomy probíhajícího onemocnění Rizikové faktory pro vznik lékové alergie •Věk : 20-50 let •Pohlaví : ženy •Genetické faktory •Chemické vlastnosti léku (charakter molekuly) •Předchozí expozice •Způsob podání (i.v) •Základní onemocnění •Kombinace léků (zejména cytostatik) • Imunopatologický mechanismus •4 základní reakce dle Gella a Coombse: •časná, cytotoxická, imunokomplexová, pozdní •Neimunologická histaminoliberace: •myorelaxancia, želatina, jódové kontrastní látky, opiáty…. ASA senzitivita •Intolerance acetylsalicylové kyseliny (ASA) a nesteroidních antiflogistik (NSA) •Aspirinové trias: ASA senzitivita, astma, chronická rinosinusitida s nosní polypózou a eozinofilií •Samter a Beers 1968 •Prevalence 3-19% •Astma indukované aspirinem 10% dospělých s chronickým astmatem Alergie na latex •1 do 6,5% v populaci •Přírodní kaučuk obsahuje 150 polypeptidů, více než 35 z nich může působit jako alergen •Rizikové skupiny: zdravotníci, děti se spina bifida prevalence 32-100%, pacienti s opakovanými operacemi •Latex-fruit syndrom : avokádo, banán, kaštan, kiwi, papája, brambor, broskev, grep, fík, pomeranč, rajče, meloun, burský ořech, meruňka, nektarinka, pohanka