Degenerativní onemocnění kloubů Z. Rozkydal I. ortopedická klinika LF MU v Brně Osteoarthrosis deformans •Jde o degenerativní onemocnění •hyalinní chrupavky a okolních tkání •synoviálního kloubu. • •Všechny stavy a procesy, které pozmění •mikroprostředí, normální strukturu a funkci •chrupavky a tkání, které je obklopují, •mohou vést k artróze. • Chrup •Osteoartróza •Epidemiologie: • •15 % veškeré populace trpí osteoartrózou • •Nad 65 roků trpí osteoartrózou nadpoloviční část populace • •Nad 75 roků - 80 % populace Osteoarthrosis deformans - dělení •Primární - idiopatická (po 40. roku) • •Sekundární - známá příčina • •Osteoartróza primární • •- začíná po 40. roku věku •- drobné klouby rukou •- krční páteř, bederní páteř •- kyčelní a kolenní klouby Artroza 2 Hauser 15 •Osteoartróza sekundární • •1. Mechanické faktory (VDK, m. Perthes, • aseptická nekróza, CVA, poruchy osy, • stavy po zlomeninách a po operacích •2. Metabolická (ochronóza, krystalové artropatie- • dna, chondrocalcinosis, Gaucherova choroba) •3. Hormonální stavy (akromegalie, DM) •4. Opakované krvácení do klouby (haemofilia) •5. Zánětlivé procesy (septická artritis, R.A.) stková 10 •Vývojová dysplázie kyčle •Stav po m. Perthes • O kočovský 1 Olšová 15 •Nekróza hlavice femuru •a osteoartróza po zlomenině krčku •Pyogenní artritis Gaža 15 •Predisponující faktory • •Věk- nad 50 let •Obezita - osteoartróza je 2x častější •Mechanické přetěžování •Ženy postiženy více: •- gen pro heberdenské uzly • je dominantní u žen a recesivní u mužů •- postmenopauzální deficit estrogenů - •Mechanická změny osy kloubu - • – •Schéma mechanicky podmíněné osteoartrózy Výuka schéma artrózy Paleček ASK •Patogeneze - makroskopické změny • • Chrupavka ztrácí svou hladkost a lesk, je matná, nažloutlá • rozvlákňuje se, je měkčí tibie 4 + femur 4 Čechová ASK •Ulcerace, defekty Procházka ASK 1 •Subchondrální kost se skleroticky zhušťuje Pribilová 1 •Makroskopické změny • • Cysty v subchondrální kosti • • Na okrajích kloubů se tvoří osteofyty • • Obroušení chrupavky na subchondrální kost, • úplná destrukce chrupavky • • Porucha osy • • Synoviální membrána je ztluštělá, hyperemická, • • Tvorba volných těles • • Svraštění kloubního pouzdra Artroza1 Chrup •Mikroskopické změny • •Chondrocyty degenerují •shlukují se do clusterů •v počtu 10-20 • •Nepravidelnosti povrchu •chybí lamina splendens •Chybí buňky v povrchní vrstvě •Hluboké trhliny •Fysiologická chrupavka O.A. •Biochemické změny • •Zvyšuje se obsah vody •Značné ztráty proteoglykanů, •ikdyž je syntéza PG i bílkovin •zvýšena •snižuje se celkové množství PG • •Chondroitin 6 sulfát je snížen •Ketaransulfát je snížen •Chondroitin 4 sulfát je zvýšen Chrup •Biochemické změny • •Chondrocyty tvoří i kolagen typ I., •který se nachází v kůži a v kosti • • •Kolagenní síť se rozrušuje: •- snižuje se mechanická pevnost - enzymatická degradace • (hyaluronidáza, proteázy, • kathepsin D) Chrup •Osteoartróza - klinické příznaky •Bolest, mírná, při změně počasí, později narůstá •Ranní ztuhlost, pocit tuhosti v kloubu •Trvalá bolest- výpotek, synovialitis •Omezení hybnosti •Kulhání, snížení délky chůze a stání •Svalová hypotrofie, kloubní kontraktury •Drásoty, krepitace •Zhrubění kontur kloubu •Porucha osy •Osteoartróza •Kompenzovaná • • •Dekompenzovaná • •0 - žádné známky artrózy •1 - malé okrajové osteofyty, zúžení kloubní štěrbiny je • minimální. •2 - mírné zúžení kloubní štěrbiny, lehké nerovnosti, • osteofyty. •3 - výrazné difusní snížení kloubní štěrbiny, • velké osteofyty, cysty, subchondrální sklerosa, • výrazné nerovnosti. •4 - významná inkongruence, zánik kloubní štěrbiny, • osteofyty, cysty, subchondrální skleróza, • ložiska nekróz, změna tvaru kloubních konců, • desaxace. •RTG klasifikace podle Kellgren- Lawrence •Obr. 26 Kellgren- Lawrence klasifikace I- IV. O •I. II. III. IV. H:\Výuka\zobrazovací metody\RTG\gonarthrosis a TKA1.jpg H:\Výuka\zobrazovací metody\RTG\gonarthrosis boč..jpg •1 změknutí a otok •2 fragmentace a fisurace do 1,3 cm •3 fragmentace a fisurace nad 1,3 cm •4 eroze chrupavky až na subchondrální kost •Chondropatie- dle ASK nálezu Chondropatie I. st. S6R00001 •Měkká chrupavka Chondropatie II. st. S6R00002 •Fisurace Chondropatie III. st. •Fibrilace – krabí maso Chondropatie IV. st. S6R00002 •Defekty do subchondrální kosti •Diferenciální diagnóza •Revmatoidní artritida •Ankylozující spondylitis •Psoriatická artritida •Infekční artritida •Haemofilická artritida •Dnavá artritida •Chondromatosis •Neurogenní artropatie •Systémové artritidy (LED) •Aseptická nekróza •Osteochondritis dissecans •Pigmentová vilonodulární synovitis •Chondrocalcinosis R •R.A. Artropatie- Charcot rtg Artropatie Charcot •Neurogenní artropatie • Neur, Arthritis urica •Akutní dnavá artritis •Chronické kloubní příznaky- • erozivní kloubní deformity •Urátová depozita ve stěně • kloubních pouzder, burz • a šlachových pochev •Dnavé tofy- agregáty krystalů • podkožní uzly (ušní boltce) •Ukládání krystalů mononatrium urátu do kloubů, šlach a okolí • • Chrup Chrup Chondrocalcinosis •Akutní záchvaty artritidy - pseudodna •Ukládání krystalů kalcium pyrofosfátu •Kalcifikace menisků v koleni •Th- kolchicin, NSA, lokální kortikoid. HPT 2 Chrup •Synoviální chondromatosis •Vytváření chrupavčitých uzlíků na synoviální membráně. •Jsou na stopce, která zajišťuje výživu. •Mnohočetná chrupavčitá tělíska později kalcifikují nebo osifikují. Pyogenní artritis •Hematogenní přenos •1. Synovitis purulenta •2. Phlegmóna kloubního pouzdra •3. Panarthritis • •Klinické příznaky: •rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa. •Labor. testy- CRP, FW, leu, KO + diff, • ELFO. • M 000 Boháček •Úprava životního a pracovního režimu •Omezení zátěže •Snížení vertikálního zatížení nosných kloubů •(hole, berle, snížení váhy) •Pravidelné cvičení, prevence kontraktur •Fyzikální léčba •Pomůcky (ortézy, obuv, pásy, límce) •Lázeňská léčba • •Osteoartróza- léčba konzervativní •Analgetika • •Rychlý nástup účinku •- analgetika neopioidní (př. paracetamol) •- analgetika opioidní (př. Tramadol, DHC continus) • •Tramal, Tralgit, Noax Uno •Novalgin (metamizol) •Zaldiar (tramal + paracetamol) •Tramylpa (tramal + paracetamol) •Algifen (metamizol, pitofenon, fenpiverin) •Ultracod (paracetamol + codein) •Talvosilen (paracetamol + codein) • • • •NSA- nesteroidní antiflogistika • •Inhibitory cyclooxygenázy 1 COX - 1 inhibitory • • •Inhibitory cyclooxygenázy 2 COX- 2 inhibitory •Inhibitory cyclooxygenázy 1 COX - 1 inhibitory • •deriváty kys. acetylsalicylové •deriváty kys. propionové (brufenová řada) •indometacin •piroxicam (Hotemin) •naproxen •diclofenac •kys. tiaprofenová (Surgam) •Biofenac (aceclofenac) • • • •Nesteroidní antiflogistika - NSA •Nesteroidní antiflogistika - NSA • Inhibitory cyclooxygenázy 2 COX 2 inhibitory •Preferenční: meloxicam (Movalis, Recoxa, Artrilom, Melovis) • nimesulid (Aulin, Nimesil) • lornoxicam (Xeforapid) • • •Selektivní (koxiby): celecoxib (Celebrex) • •SYSADOA • •- Symptomatic, slow acting, antiinflamatory drugs • (chondroprotektiva) • • •Pomalý nástup účinku •Dlouhodobý efekt •Stimulují syntézu proteoglykanů a kolagenu •Inhibují katabolické enzymy • • •SYSADOA • •1. celková : glukosamisulfát • chondroitin sulfát • diacerein • ASU • • •2. lokální: kys. hyaluronová • • •Glukosaminsulfát •DONA •GS Condro 1500 mg •Glukosamin Pharma •Bayflex •Artrostop • • • •Chondroitinsulfát •Condrosulf 400 •Condrosulf 800 •Mobilin •Kombinovaná chondroprotektiva •Proenzi •Proenzi Hyal •Artenal MPX •ORTHO 3000 •Profichondro •Preparáty obsahující kolagen •Gelactiv •Geladrink •Guna MD- kolagenové injekce •Diacerein •Artrodar rostlinný původ- výtažek z rebarbory • tlumí aktivitu interleukinů • protizánětlivý účinek • analgetický účinek • • • • •ASU- Piascledine 300 •ASU- výtažek z avokáda a sojových bobů • stimuluje mezibuněčnou hmotu chrupavky • protizánětlivý účinek • analgetický účinek • • • •Kys. hyaluronová- viscosuplementace •Součást mezibuněčné hmoty chrupavky •Patří mezi glykosaminoglykany •Zajištuje lubrikaci kloubu •Je hydrofilní, zvyšuje viskozitu synovie •Určuje reologické vlastnosti synovie •Usnadňuje difuzi živin do chrupavky •Zajištuje elastickou odolnost chrupavky •Působí proti rozpadu mezibuněčné hmoty •Indukuje produkci endogenní kys. hyaluronové •Má protizánětlivý účinek • •Kyselina hyaluronová •Hyalgan •Synvisc •Erectus •Synovial •Synocrom forte •Suplasyn • • •SportVis •- do měkkých tkání • Chrup •Kyselina hyaluronová •Synvisc- one •Hyalone •Monovisc •RenehaVis •Orthovisc • Chrup •Doporučený postup •Paracetamol- lék první volby do 4 g denně •NSA- v nejnižší možné dávce • + inhibitory protonové pumpy (omeprazol) • •Úprava životního a pracovního režimu •Redukce hmotnosti •Ortézy, pomůcky pro chůzi •Chondroprotektiva •Kys. hyaluronová •Lokální kortikoidy •Fyzioterapie •Ambulance pro léčbu bolesti- kde selhává léčba • a nelze operovat • • • •PRP- platelets rich plasma •Vysoký obsah krevních destiček •v malém objemu plasmy • •Trombocyty obsahují granula •s růstovými faktory •Po aktivaci se růstové faktory uvolní • •PDGF, TGF 1, EGF, VEGF, IGF • •Urychluje regeneraci epiteliální, •endoteliální, epidermální •Stimuluje angiogenezi a syntézu kolagenu •Podporuje hojení ran •Působí antimikrobiálně • ER tro 1 ER tro 2 •Exocytóza granul •10- trombocyty •PRP - příprava 1.Odběr krve 40-80 ml 2.Smíchat s antikoagulanciem – citrát sodný 3.Centrifugace 8 minut - oddělí plasmu od červené a bílé krevní řady Největší koncentrace – těsně nad vrstvou leukocytů 4. Separace frakcí plasmy ER Frei 1 Tropocels -set pro přípravu obohacené krevní plasmy -léčba krevní plasmou •Klinické použití PRP •Osteoartróza •Rad. epikondylitis •Rpt. tendo Achillis •Rpt. rotátorové manžety •Autogenní kosti štěpy a PRP u spinálních fuzí •Paklouby, opožděná hojení zlomenin + kostní štěpy •Zlomeniny u diabetiků- lepší tvorba svalku •Kožní ulcerace- 100 % zhojení • u diabetické neuropatie s ulceracemi • • •ACP- autologous conditioned serum •Centrifugace žilní krve několik minut •Trombocyty poskytují své GF •Stimulace tkánové regenerace •ACP- Orthokine •Vysoký protizánětlivý efekt antiinterleukinu 1 •- Působí proti hlavnímu mediátoru kl. zánětu – interleukin 1 • - •Odběr krve do speciální EOT zkumavky- zde se simuluje zánět •Při zánětu krev produkuje protizánětlivé protilátky (antiinterleukin) •Následnou inkubací při teplotě 37st C se pomnoží • •Příprava 6-9 hodin ve speciálním inkubátoru •Centrifugace krve, získá se sérum •Obsahuje 140x vyšší hodnotu antiinterleukinu 1 •+ navýšení GF • •Aplikace séra do kloubu ještě tentýž den •Celkem 5 injekčních aplikací po 5 dnech •Lokální kortikoidy •Tlumí lokální zánětlivou reakci •Nezastaví progresi •Snižují syntetickou aktivitu chondrocytů •Snižují množství proteogykanů v matrix • •Diprophos • •Depo-Medrol • •Operační léčba •Preventivní výkony primární • - správné ošetření nitrokloubních zlomenin - správné ošetření ruptur kloubních vazů - správné ošetření luxací kloubů •- ošetření ruptur menisků •- ošetření chondromalatických ložisek •- odstranění volných těles • •Ošetření lokálních defektů hyalinní chrupavky Refixace volných fragmentů chrupavky Abrazní chondroplastika Mikrofraktury Priedi vrtání Mosaicplastika ACI – autologous chondrocyte implantation Scaffoldy- hyalografty a chondrografty •Refixace uvolněných fragmentů chrupavky •Resorbovatelné piny •Šrouby •Fibrinové lepidlo •Osteochondrální kolíčky ER 3b ER 3a ER 4a •Abrazní chondroplastika ER 6 •Odstranění povrchní vrstvy kosti •Kyreta •Kuličková fréza •Shaver •Acromionizér ER 7 Perforace subchondrální kosti šídlem a úderem kladiva Lehké krvácení Steadman, J.R., 1999 Stimulace kostní dřeně Multipotentní mesenchymální kmenové buňky jsou uvolněny do defektu chrupavky Cíl - vytvořit fibrokartilago Spoluúčast- různé růstové faktory Má omezené mechanické vlastnosti •Mikrofraktury ER 7 Kolmo na povrch Do hloubky 4-5 mm 3 - 4 mm od sebe Otvory nemají být oválné Kost mezi otvory není poškozena •Mikrofraktury ER 8 ER 10 •Vrtání •Antegrádní •K dráty 1,5 až 2 mm •Retrográdní •Pridie, 1959 ER 9 •U osteochondrosis dissecans •Odběr osteochondrálního štěpu •z nepostižené oblasti •do defektu •press fit fixace •Hangody, L., 1992 •Defekty do 2- 4 cm2 • •Válcové osteochondrální kolíky •Mosaicplasty •Osteochondral autograft transfer- OAT ER 12a •Vždy kolmo na povrch chrupavky •Mezi místy nejméně 3 mm prostor •Vrtané otvory pro inzerci jsou •o něco menší než vlastní válce •Osteochondral autograft transfer- OAT •Mosaicplasty ER 12b ER 13 •ACI – autologous chondrocyte implantation •Transplantace autologních chondrocytů •do defektu chrupavky •Chondrocyty v suspenzi pod periostálním plášťem ER ACI 1 •Brittberg, M. •Bentley, G. • ER ACI 4 •ACI – autologous chondrocyte implantation •Biopsie chrupavky při ASK •4 mm osteochondrální štěpy •z interkondyl. fossy nebo z trochley ER ACI 2 • •Kultivace chondrocytů • •Dány do jednovrstevných kultur •Ch. proliferují 10-15 x • ER ACI 2 ER ACI 4 •Chondrocyty v jedné vrstvě •Suspenze chondrocytů •ACI •Injekce ch. suspenze (2,5 až 6 mil. buněk) •pod přišitý periost • •Bioaktivní komora je •zapečetěna fibrinovým lepidlem • •Ch. adherují na spodině defektu •Rediferencují se •Začnou tvořit matrix •1 milion buněk na 1 cm2 stačí ER ACI 4 •Defekty 2-12 cm2 •ACI •Využívají nosičů buněk- tzv. scaffoldů • •Napodobují 3 D prostředí matrix •Biodegradovatelné •Umožní přichycení buněk •Jsou konstrukční oporou regenerátu • •Optimální velikost pórů je 100 – 500 µm • •Mnohem pravidelnější distribuce buněk •Collagen •Hyaluronan matrix •Polyglycolic acid •Polyactic acid + hyaluronic acid • •Hyalografty, chondrografty ER 11 ER 28 •Chondrotissue- scaffold •Polyglycolic acid + hyaluronic acid •1. Odběr autologní krve 9 ml • Centrifugace 10 minut • •2. Debridement spodiny a okrajů • Mikrofraktury, můstky 3-5 mm •3. Ponoření chondrotissue do lidského séra • cca 2 minut, upravit velikost chondrotissue • •4. Fixace chondrotissue • lepidlem, piny ER MACI 5 • •HyaloFast- scaffold •Biologicky rozložitelný polymer •na bázi kys. hyaluronové • •Není nutná žádná další fixace • •Scaffold slouží k zachycení •kmenových buněk •z aspirátu kostní dřeně •nebo z mikrofraktur • •Podporuje jejich životaschopnost • • • • • • • • •Hojivý účinek na hyalinní chrupavku C:\Users\Petra Kotalíková\Desktop\surgical_training__overview__01_250x.jpg C:\Users\Petra Kotalíková\Desktop\surgical_training__overview__02_250px0.jpg •Mesenchymální kmenové buňky •U osteoartrózy II.- III. stupně • •Odběr z tukové tkáně z podkoží na břiše • •Zpracování na koncentrát kmenových buněk 2-6 ml • •Aplikace do kloubu • •Parakrinní efekt – pozitivní vliv na mezibuněčnou hmotu • chrupavky ? • • •Není zatím důkaz přeměny kmenové buňky na chondrocyty • •Klinický experiment • • • •Efekt – na snížení bolesti, omezení analgetik • •Preventivní výkony sekundární • •- korekce osy- osteotomie bérce, femuru • acetabuloplastiky, plastika stříšky •- plastiky zkřížených vazů - synovektomie, debridement, shaving - cheilectomie • •Operační léčba ER 21 •Operační léčba •Resekční artroplastika - operace sec. Keller • operace sec. Girdlestone • •Artrodéza - znehybnění kostním srůstem • •Totální náhrada kloubu • eso1118a •Děkuji Vám za pozornost •Diferential diagnosis •Rheumatoid arthritis •Ancylosing spondylitis •Psoriatic arthritis •Septic arthritis •Haemofilic arthropathy •Gout •Chondrocalcinosis •Neurogenic arthropathy • Artropatie- Charcot rtg Artropatie Charcot •Neurogenic arthropathy •Obr. 30 •Obr. 31 •Neurogenic arthropathy Neur, R.A. •R.A. •Juvenilní R.A. • - Still´s disease R Gout Chrup Chondrocalcinosis • HPT 2 Chrup •Synovial chondromatosis • •Septic arthritis M 000 Boháček