Patofyziologie urgentních
stavů v onkologii
VL - jaro 2018
25. 4. 2018
Urgentní stavy v onkologii
 Vznikají kdykoliv v průběhu malignity, od
počátečních symptomů až k finálním stádiím.
 Někdy nemůžeme odlišit, které tyto stavy jsou
dány primárním onemocněním a které
léčbou.
 Jejich rychlé rozpoznání a intervence mohou
prodloužit přežití zlepšit kvalitu života, a to i ve
finálních stádiích.
Hyperkalcémie
 Vyskytuje se až u třetiny nemocných s malignitou ve
všech stádiích nemoci.
 Nejčastější výskyt u ca prsu, plic, ledvin, u
mnohočetného myelomu a u T leukemií/lymfomů
dospělých.
 Příčiny:
 systémové uvolnění „parathyroid hormone-related“
peptidu (PTHrP) buňkami tumoru, ne nutně v přítomnosti
kostních metastáz.
 Místní parakrinní stimulace osteoklastů buňkami
mestastáz s osteolytickými efekty.
 Systémová sekrece analogů vitaminu D tumorem, opět
ne nutně v přítomnosti kostních metastáz.
Hyperkalcémie
 Až 80% hyperkalcémie spojené s
malignitou je způsobeno PTHrP, který
je uvolňován tumorem do cirkulace.
 PTHrP má podobné účinky jako
parathormon kromě stimulace
absorbce kalcia střevem podporou
vitaminu D.
 Jedná se u pravý paraneoplastický
syndrom.
Parathyroid Hormone Relation Peptide (PTHrP)
PTHrP byl objeven jako mediátor
„humoral hypercalcemia of
malignancy" (HHM).
Příznaky:
Hyperkalcémia
Hypofosfatémie
Zvýšená exkrece cAMP močí.
OPG/RANK/RANKL jako společný efektor na úrovni
imunitního a cévního systému
 OPG, RANK a RANKL jsou selektivně produkovány
mnoha typy buněk v různých tkáních: lymfocyty,
osteoblasty a endoteliálními buňkymi
 RANKL funguje jako faktor přežití pro dendritické
buňky a jako proosteoklastogenní faktor po vazbě
na RANK.
 OPG inhibuje osteolýzu, blokuje interakci
RANKL/RANK 1 tím limituje aktivaci osteoklastů.
 Triáda OPG/RANKL/RANK je považována za
osteoimunomodulační komplex.
Genetické rodiny PTH a PTHrP: PTHrP, PTH and TIP39 are probably
members of the same genetic family. Their receptors PTH1R and
PTH2R are 7 transmembrane G protein-coupled receptors.
Hyperkalcémie
 Kostní metastázy uvolňují lokální
parakrinní působky, které stimulují
osteoklasty, což vede k destrukci kosti s
hyperkalcémií.
 Nejčastěji u metastáz ca prsu a u
mnohočetného myelomu.
 Nádor prostaty často metastazuje do
kosti, ale jen zřídka způsobuje
hyperkalcémii.
a
l
M
e
t
a
s
t
a
s
e
s
•H
e
m
a
t
o
l
o
g
i
c
M
a
l
i
g
n
a
n
c
i
e
s
2.M
A
H
w
i
t
h
E
l
Production of PTHrP regulated by growth factor (GF) in tumor states. Tumor cells
are able to be stimulated at a distance (outside the bone) by autocrine
growth factors to an increased production of PTHrP. It reaches via circulation
the bone tissue and supports bone resorption. Metastatic tumor cells in the
bone are able to secrete PTHrP supporting bone resorption and paracrine
growth factors which further support PTHrP production.
Onkogenní osteomalácie (TIO)
 Onkogenní osteomalácie je
paraneoplastický syndrom, u něhož
kostní tumor nebo tumor měkkých tkání
způsobují hypofosfatémii a sníženou
hladinu vitaminu D.
Tumor-induced osteomalacia
(TIO)
Raritní paraneoplastický syndrom
charakteristický ztrátou fosfátů ledvinami,
což vede k hypofosfatémii a poruše
kostního obratu. Biochemie: normální
hladiny kalcia a parathormonu v krvi,
normální nebo nízké hladiny 1,25dihydroxyvitaminu
D a elevované hladiny
alkalické fosfatázy.
Onkogenní osteomalácie
Za tyto změny je odpovědný
fosfotonin.
Fosfotonin způsobuje hyperfosfaturii
inhibicí reabsorbce fosfátů v
proximálních ledvinných tubulech.
Za jeho produkci je patrně
zodpovědný „fibroblast growth
factor“ 23 jako gen regulující
fosfáty.
Příznaky
 Nespecifické “bones, stones, moans, and groans”
označuje bolest v kosterních svalech, nefrolitiázu,
abdominální dyskomfort
 Kostní bolest je obvykle spojena s výskytem
metastáz
 Ne u všech pacientů s hyperkalcémií se nutně
musí vyvinout nefrolitiáza.
 Bolest břicha vyplývá z dysregulace motility,
pankreatitidy nebo závažné zácpy.
 Letargie až koma
 Arytmie
Hyponatrémie
 Otázka: volémie?
 Hladina sodíku v krvi
Hyponatrémie
 Extracelulární objem tekutin je dán nikoliv
plasmatickou koncentrací sodíku, ale množstvím
sodíku v těle.
 Množství sodíku v těle a objem ECT jsou si úměrné.
Při vyšším obsahu sodíku v těle dochází k
edémům.
 Při poklesu hladin sodíku dochází k poklesu
objemu ECT včetně cirkulace a dochází k
tachykardii a hypotenzi.
 Při nízkých hladinách sodíku je tedy potřeba
posoudit stav tonicity a postupovat individuálně
dle stavu.
SIADH
 Euvolemičtí hyponatremičtí pacienti s tumorem
mají normální volum extracelulárních tekutin, což
odpovídá normálnímu celkovému obsahu sodíku,
ale excesivnímu obsahu vody v extracelulárním
prostoru, který je způsoben zejména syndromem
„inappropriate antidiuretic hormone“ (SIADH).
 Dochází ke zvýšené resorbci vody v distálním
tubulu (V2 receptory) a zvýšenou žízní, protože
mechanismus žízně není dostatečně inhibován.
SIADH
 SIADH se vyskytuje často u zejména
metastatických tumorů plic, pleury, thymu a
mozku (např.10 - 45% pacientů s malobuněčným
nádorem plic má SIADH).
 Iatrogenní příčiny hyponatrémie: cisplatina,
cyklofosfamid, ifosfamid, některé alkaloidy a
imatinib. Tyto léky mohou způsobit SIAH, ale také
hyponatrémii z jiných příčin (např cisplatina
indukuje nefropatii se ztrátou soli, platinuminduced
salt-wasting nephropathy).
 Léky s emetogenním potenciálem mohou
stimulovat ADH prostřednictví nausey a imitovat
tak SIADH.
Hyponatrémie
 Lehká (131-135 mmol/L),
 Střední (126-130 mmol/L),
 Závažná (<125 mmol/L).
 Je nutno měřit i glykémii k vyloučení falešné
pozitivity hyperglykémie při hyponatrémii.
 SIADH je diagnostikován, pokud (po vyloučení
insuficience nadledvin a hypotyreodismu) je
efektivní osmolalita menší než 275 milliosmolů
(mOsm)/kg vody a osmolalita moči je vyšší než
100 mOsm/kg vody. Sodík v moči nad 40 mmol/L
při dodržení definovaných podmínek.
Hypoglykémie
 Několik etiologií u pacientů s tumory:
 Ektopická produkce látek ovlivňujících
metabolismus glukózy. Insulin se produkuje
v insulinomech a u nesidioblastóz.
 Mesenchymální tumory jako sarkomy, ale
také střevní intestinální stromální tumory a
solitární fibrózní tumory mohou produkovat
„insulin-like growth factors“ (IGFs), které
zvyšují utilizaci glukózy v tumorech a snižují
sekreci růstového hormonu.
Hypoglykémie
 Tumory s vyšší mitotickou rychlostí mohou
konzumovat glukózu tak rychle, že to vede k
hypoglykémii, např. u agresivních lymfomů (např.
Burkittův lymfom) nebo u malobuněčného
plicního karcinomu.
 Rychlá proliferace tumoru povede v tomto
případě také k vyšší tvorbě laktátu, a to i v
nepřítomnosti hypoxémie.
 Tumory jsou schopny také infiltrace orgánů
klíčových pro metabolismus glukózy
(hepatocelulární karcinom, feochromocytom).
Příznaky a symptomy
hypoglykémie
 Vyplývají z hypoglykémie v NS a adrenergní
aktivace
 Neurologické manifestace: poruchy vidění,
zmatenost, záchvaty, koma, třes.
 Reakce katecholaminů na hypoglykémii
zahrnují palpitace, pocení, dilatace pupil
„Tumor Lysis Syndrome“ = syndrom
lýzy tumoru (TLS)
 Objevuje se, když buňky tumory uvolňují svůj
obsah do cirkulace, spontánně nebo v důsledku
léčby. To vede k vyloučení elektrolytů a
nukleových kyselin do cirkulace.
 Rychlý rozvoj hyperkalémie, hyperurikémie a
hyperfosfatémie může vést až k život ohrožujícím
efektům na cílové orgány, jako jsou myokard,
ledviny a CNS. Hrozí také trombotizace
mikrocirkulace v důsledku aktivace koagulace
nádorovým detritem (DIC).
 Hypokalcémie jako následek hyperfosfatémie
může být součástí tohoto syndromu.
TLS
 Klinicky je TLS diagnostikován, pokud je přítomen
alespoň jeden příznak z následujících tří:
 akutní renální selhání (1,5 x vyšší a vyšší kreatinin v krvi,
který nelze přisoudit medikaci)
 arytmie (včetně náhlé srdeční smrti),
 křeče
 ARS: pokles produkce moči, uremický syndrom,
elektrolytová obstrukční uropatie
 Artralgie v důsledku nárůstu kyseliny močové v krvi
TLS
 TLS is more common in the rapidly proliferative
hematologic malignancies such as acute lymphoblastic
leukemia (ALL), acute myeloid leukemia (AML), and
Burkitt lymphoma, but has been documented in solid
tumors, notably small cell lung cancer, germ cell tumors,
inflammatory breast cancer, and melanoma. Liver
metastases may increase TLS risk.
 Treatment-provoked TLS can occur following
chemotherapy, treatment with single-agent
corticosteroids in patients with sensitive tumors,
radiation, surgery, or ablation procedures.
The onset of TLS can be delayed by days to weeks in a
patient with a solid malignancy.
 Maligní perikardiální výpotek se vyvíjí při přímém
nebo metastatickém postižení perikardu. Přímo u
nádorů v dutin hrudní: plicní tumory, rakovina
prsu, mediastinální lymfomy.
 Metastázy v epikardu jsou u některých nádorů
prsu a plic a u melanomu.
 Primární neoplazmata perikardu jsem extrémně
vzácná (mezoteliomy).
 Léčba tumoru, zejména ozařování hrudníku,
může způsobit transudační výpotek. Zánětlivý
intraperikardiální exsudát v důsledku infekce u
imunosuprimovaných pacientů.
Kardiovaskulární emergentní stavy
Perikardiální efúze a srdeční tamponáda
 Krátkodobě se perikard může
roztáhnout až na objem 2 L.
 Pravá komora je vnímavější vůči
podmínkám extrinsické komprese. To
omezí diastolickém plnění komory (komor)
a vede k poklesu srdečního výdeje.
Patofyziologicky se může jednat až o
tamponádu.
Kardiovaskulární emergentní stavy
Perikardiální efúze a srdeční tamponáda
Kardiovaskulární emergentní stavy
Perikardiální efúze a srdeční tamponáda
 Perikardiální tamponáda může být
asymptomatická, ačkoliv prognosticky je
závažná, zejména jedná –li se o perikardiální
výpotek objemnější než 350 mL.
 Perikadiální symptomy mohou předcházet
rozvoji tamponády.
 Klasické příznaky tamponády (Beckovo trias):
 Hypotenze,
 Zvýšený tlak v jugulárních žilách,
 Ztlumené prekordium.
Menší část pacientů s tamponádou má všechny
tři příznaky. Většina pacientů popisuje dyspnoi a
dyskomfort v oblasti hrudníku, které se mohou
rozvíjet náhle.
Kardiovaskulární emergentní stavy
Perikardiální efúze a srdeční
tamponáda
 Tamponádu může způsobit už výpotek 100
mL, pokud vzniká rychle.
 I když výpotek vzniká pomaleji, musíme
počítat se syndromem „poslední kapky“,
který vede ke zhroucení patofyziologických
kompenzačních mechanismů a k náhlému
významnému poklesu srdečního výdeje. Tímto
způsobem i chronicky vznikající výpotek může
vést k hyperakutní symptomatologii.
Diagnóza
 Tachykardie v podstatě vždy, pulsus
paradoxus více než 10 mm Hg.
 RTG plic: kardiomegalie a klasický “water
bottle” srdeční stín.
 EKG – nízká voltáž, posun srdeční osy v
důsledku pohybu v naplněném
perikardiálním vaku.
 Echokardiografie potvrzuje kolaps pravé
komory během časné diastoly.
Syndrom vény cavy superior (SVC)
 VCS vrací všechnu krev z hlavy, krku a horních
končetin do pravé síně.
 Primární nebo metastazující tumory mohou
způsobit její kompresi.
 Neonkologické etiologie zahrnují syfilitické
aortální aneurysma, fibrózní mediastinitidu,
substernální hypertrofii štítné žlázy,
granulomatózní nemoci (TBC, sarkoidóza) a
thrombózu, danou hyperkoagulačním stavem
nebo v důsledku poškození endotelu.
SVC
 Stav pacienta je dán rozsahem komprese a rychlostí jejího
rozvoje. Blokáda se lépe toleruje, pokud je čas na otevření/
novou tvorbu kolaterál (z v. azygos a interní mamární žíly),
což je proces trvající týdny
 Pacientovy cévy na krku mohou pak být viditelně rozšířené.
 Edém na pažích, pletora obličeje (ne vždy unilaterální),
chemosis (= edematózní prosáknutí spojivky), a periorbitální
edém. Alarmující je stridor; zúžení laryngu a faryngu v
důsledku edému.
 Zhrubění hlasu a dysfagie – také důsledek edému.
Presynkopy a synkopy- porucha kompenzace srdečního
výdeje a jeho pokles
 Bolesti hlavy v důsledku distenze cerebrálních cév oproti
dura mater; příznaky zmatenosti svědčí pro edém mozku.
Tyto příznaky zřetelnější ve stoje.
Diagnóza
 Tumory klasicky asociované s SVC jsou
rakoviny plic (zejména pravostranné),
rakoviny prsu, primární mediastinální lymfomy,
lymphomy, thymomy a tumory z
germinativních buněk (primární nebo
metastazující do mediastina).
 Pro Dg jsou zásadní zobrazovací techniky,
zejména pokud se intervenuje ozařováním
nebo endovaskulárními stenty.
Infekční urgentní stavy
 Neutropenní horečka
 Absolutní počet neutrofilů pacienta může klesat v
důsledku leukemických nebo metastatických
interferencí v kostní dřeni. Nejčastěji je však
zaznamenána jako důsledek cytotoxické léčby.
 Opět záleží na rychlosti poklesu: chemoterapie,
imunosuprese; redukovaná GFR, kardiovaskulární
komorbidity
 Nejvyšší riziko neutropenie u antracyklinů, taxanů,
inhibitorů topoisomerásy, platinum, gemcitabin,
vinorelbin a některá alkylační činidla jako
cyklofosfamid a ifosfamid.
Neutropenní horečka
 Infekce jako příčina v polovině případů.
 Dg: teplota měřená jednorázově v ústech 38,3°C
(101°F) nebo 38,0°C (100,4°F) nebo vyšší 2x v
hodinovém intervalu.
 Horečka jako jediný klinický příznak. Nemusejí být
přítomny příznaky na kůži a měkkých tkáních
(erytém, indurace); abscesy neakumulují
neutrofily produkující hnis.
 Plicní infekce nemusejí být zřetelné na poslech a
nemusejí být radiograficky viditelné.
Infekční urgentní stavy
 Jen u minority febrilních neutropenií se podaří
identifikovat odpovědné infekční agens.
 Gram+ koky (Staphylococcus aureus,
Staphylococcusepidermidis, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, the
Streptococci viridans, and Enterococcus faecalis
a faecium. Corynebacterium je nejčastější.
 Gram- mikroorganismy: Escherichia coli,
Klebsiella species, and Pseudomonas aeruginosa.
 Candida nejčastější, Aspergillus a Zygomycetes
nejobávanější pro jejich angioinvazivní
predilekci.
Neurologické urgentní stavy
 Maligní komprese hřbetní míchy (MSCC)
popsána poprvé v roce 1925 Spillerem.
Potřebuje promtpní zásah k zachování
funkcí CNS.
 Všechny tumory mohou tento sy způsobit,
za 15-20% případů zodpovídají nádory
prsu, prostaty a plic; za dalších 5-10% nonHodgkinské
lymphomy, karcinomy ledvina
myelom.
 5- 25% případů MSCC jsou iniciální
prezentací malignity.
Neurologické urgentní stavy
 Časná detekce je kriticky významná.
 Klinický stav variabilní v závislosti na lokalizaci,
závažnosti a délce trvání komprese.
 Iniciální symptomy zahrnují bolest zad (90%
případů). Nutná pozorná diferenciální
diagnostika. Může se jednat o iniciační příznak
malignity.
 Bolest zad se může zhoršovat a obvykle
předchází navazující neurologické syndromy za
týdny až měsíce.
 Cervikální komprese může působit bolest pod
lopatkou
 Thorakální může způsobovat lumbosakrální nebo
bolest kyčle
 Lumbosakrální může vypadat jako thorakální
Maligní komprese hřbetní míchy
(MSCC)
 Je potřeba postupovat rychle: kompletní
vyšetření musí být hotovo do 48-72 hodin,
pokud není neurologický deficit. Pokud už
existuje neurologický deficit, je nutno vyšetřit
okamžitě, aby nedošlo k permanentnímu
poškození NS.
 Zlatý standard pro Dg MSCC je MRI (senzitivita
93%, specifita 97%, celková spolehlivost 95%).
Neurologické urgentní stavy
 V přítomnosti symptomů jiných než je bolest je velmi
pravděpodobná rychlá progrese. Jedná se o svalovou
slabost, poruchu senzorických funkcí, dysfunkce
autonomního nervového systému. Syndrom caudy equiny
může být přítomen v důsledku retence moči a inkontinence
(senzitivita 90%, specifita 95%). Snížená citlivost na hýždích
apod.
 Zvýšená citlivost na poklep v postižených míšních oblastech
u většiny pacientů.
 Valsalvův manévr může zhoršovat bolest zad.
 Hyperreflexie, spasticita a ztráta citlivosti (na polohu,
teplotu, drážděním a vibraci).
 Hluboké šlachové reflexy hypoaktivní nebo nepřítomné.
 Pozdní příznaky zahrnují slabost, Babinského příznak a
snížený tonus análního sfinkteru.
Zvýšený intrakraniální tlak
 Zvýšený intrakraniální tlak (ICP) sekundární
při malignitě může v mozku způsobit
devastující neurologické poškození. Nutná
rychlá identifikace a terapie.
 Většina intrakraniálních neoplasmat je
metastatická (nádory plic-20%, nádory
prsu - 5%, melanom - 7%, nádory ledvin -
10% a kolorektální karcinom 1%).
 Neléčení pacienti mají medián přežití cca
4 týdny!!!
Klinická přítomnost mozkových
metastáz
 Variace dle místa, velikosti a rychlosti růstu tumoru.
 Oproti benigním lezím se bolesti hlavy většinou zhoršují po
Valsalvově manévru a jsou doprovázeny nauzeou a
zvracením
 Častěji jsou nejhorší bolesti ráno, zlepšují se v průběhu dne;
zdaleka ne u všech pacientů.
 Křeče přítomny u 10% - 20% pacientů a jsou téměř
exkluzivně způsobeny supratentoriálními lezemi.
 Cévní mozkové příhody, pokud tumor embolizuje, krvácí
nebo utlačuje arterii. Nejčastěji u melanomu,
choriokarcinomu, rakovin štítné žlázy a karcinomu ledvin
(hemoragické příhody).
 Fokální neurologické dysfunkce jsou závislé zejména na
lokalizaci leze.
Křeče
 Jako příznaky intrakraniálních metastáz
přítomny u 10% to 20% pacientů.
 Mohou, ale nemusejí se vyskytovat v
souvislosti se zvýšeným intrakraniálním
tlakem.
 Status epilepticus – emergentní léčba
Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom
 Hyperviskózní syndrom (HVS) způsoben
zvýšenou viskozitou krve. Zvýšená viskozita krve
je způsobena nadbytkem proteinů, zejména
imunoglobulinů (Igs), zejména u
Waldenströmovy makroglobulinémie (WM)
(85%) a mnohočetného myelomu(MM).
 Může být způsobena také nadbytkem
celulárních složek krve u hyperproliferativních
stavů, jako je leukémie nebo myeloproliferativní
stavy typu polycytemia vera (PV).
Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom (HVS)
 “Klasická triáda“ zahrnuje
neurologické abnormality, poruchy
vidění, a krvácení, ačkoliv pro
diagnózu nemusejí být přítomna
všechna tři kritéria.
 Hyperviskozita vede k poruchám
mikrocirkulace především v mozku,
což se manifestuje jako bolest hlavy,
poruchy psychiky, nystagmus, závrať,
ataxie, parestezie, křeče nebo
dokonce koma.
Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom (HVS)
 Oční vyšetření může detekovat hyperviskozitu
podle dilatovaných, přeplněných vén
typu“sausage links,” což se označuje také jako
„fundus paraproteinemicus“. Při neléčeném
vývoje může vést až ke kompletní okluzi
sítnicových vén a hemoragiím typu „flame-
shaped“.
 Slizniční krvácení a purpura v důsledku poruchy
primární hemostázy (destičky zmateny
přítomností vysokých koncentrací Ig).
 Další klinické konsekvence HVS: kongestivní
srdeční selhání, ischemická akutní tubulární
nekróza a edém plic, multiorgánové selhání.
Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom
 U zdravých osob je nejlepším indikátorem
krevní viskozity hematokrit. Z bílkovin ji
determinuje zejména fibrinogen (velká
molekula, asymetrický tvar, náboj a
koncentrace. Významnější než albumin,
přestože albuminových molekul je v krvi
nejvíce.
 U paraproteinémií, jako je WM a MM se v
krvi objevují excesivní množství
imunoglobulinů. Nejčastěji se vyskytujícím
Ig je zde IgM ( 1000 000 kD), ale HVS
pozorujeme i u MM s hyperprodukcí κ
lehkých řetězců.
Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom
 Jakmile se koncentrace Ig zvyšuje, tvoří se
agregáty, které vážou vodu prostřednictvím
cukernatých složek, které obsahují, což vede k
nárůstu onkotického tlaku a zvýšenému odporu
krevního řečiště.
 Igs jsou pozitivně nabity, a proto snižují odpuzující
síly mezi negativně nabitými erytrocyty. Pokud
jsou přítomny v nadbytku, vážou se Ig na
erytrocyty prostřednictvím elektrostatických sil,
což vede k tvorbě shluků erytrocytů a snížené
deformabilitě erytrocytů. To může vést k
poruchám přepravy erytrocytů, mikrovaskulární
kongesci, snížené perfúzi tkání a jejich
ischemickému poškození.
Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom
 Polycytémia vera (PV) zvyšuje viskozitu krevní
prostřednictvím zvýšení masy erytrocytů.
 PV může způsobovat další cévní symptomy a
komplikace sekundární trombózou s
destičkovou hyperagregabilitou,
leukocytózou a zvýšeným hematokritem.
 Pokles průtoku krve mozkem a vysoká
incidence trombotických mozkových příhod
u pacientů s PV.
Leukostáza
 Leukostáza je hematologická urgentní
situace, která je asociována s respiračním
selháním, intrakraniálním krvácením a
časnou smrtí. V nerozpoznaném a
promptně neléčeném případě smrtnost až
40%.
 Riziko se zvyšuje s nárůstem počtu bílých
krvinek (WBC) nad 100 000/mm3.
Incidence 5% - 13% u pacientů s AML a
10% -30% u dospělých pacientů s ALL.
Leukostáza
 Další rizikové faktory jsou mladší věk; ALL s
11q23 rearangementem nebo
Fialdelfským chromosomem; AML subtypy
M3, M4 a M5.
 Hyperleukocytóza s sebou nese horší
prognózu se zvýšeným rizikem časné
mortality, speciálně pro pacienty s ALL.
WBC počet je pro pacienty s ALL
nejvýznamnějším prognostickým faktorem:
pacienti s WBC vyšším než 50 000/m3 mají
zvláště špatnou prognózu: velmi málo dětí
s hyperleukocytózou dlouhodobě přežívá.
Leukostáza
 The pathophysiology of leukostasis is not completely understood.
There is believed to be a component of “sludging” by the leukemic
blasts in the microvasculature secondary to increased whole blood
viscosity.
 On average, the leukemic myeloblasts have a mean cell volume that
is almost twice that of the leukemic lymphoblasts and therefore the
manifestations are more common in patients with AML than those
with ALL. There is also differential expression of adhesion molecules on
the lymphoblast and myeloblast cells that has been implicated in the
higher incidence of leukostasis noted in patients with AML versus
patients with ALL.
 Evidence also suggests that there are leukemic blast/endothelial cell
interactions that lead to vascular wall disruption as well as
complement-induced granulocyte aggregation.
 In general, whole blood viscosity is not dramatically increased in
leukostasis because the rise in the WBC is often counterbalanced by a
decrease in the erythrocyte count. This is important to recognize
because packed red blood cell transfusions in patients with
asymptomatic hyperleukocytosis can rapidly lead to leukostasis.
Leukostáza
 Může postihnout kterýkoliv systém, nejčastěji ale respirační
a CNS.
 Příznaky: respirační dyspnoe až závažný respirační dystres s
difúzními intersticiálními nebo alveolárními infiltráty (rtg).
 Neurologické příznaky: lehké poruchy vědomí. Bolest hlavy,
zmatenost, tinitus, poruchy vidění, poruchy zorného pole.
Fyzikální vyšetření: edém papily, zvýšená náplň retinálních
vén, retinální hemoragie. Intrakraniální krvácení s fokálními
neurologickými deficity.
 Infarkt myokardu, ischémie DK, trombóza renálních vén,
DIC.
 Horečka přítomna téměř vždy, nad 39°C. Dif Dg sepse…
 Trombocytopénie téměř vždy (někdy falešně negativní
chyba counterů: fragmenty WBC mohou být počítány jako
destičky…)
 DIC zejména u subtypu M3 AML, může se vyskytnout u
všech typů leukémií.
Respirační urgentní stavy
 Maligní obstrukce dýchacích cest (Malignant
Airway Obstruction)
 Může k ní dojít teoreticky při kterékoliv malignitě,
hlavy a krku, nejčastěji u tumorů jazyka,
orofaryngu, štítné žlázy, trachey, brochů a plic.
 Totéž mediastinální tumory (lymfomy, tumory ze
zárodečných buněk, zejména u dětí).
 Primární bronchogenní karcinomy nejčastěji (až
30%).
 Přítomnost obstrukce nezkracuje významně přežití
 Promptní rozpoznání a léčba významně zlepšuje
kvalitu života (snižuje dyspnoi)
Respirační urgentní stavy
 Obstrukce dýchacích cest může být
způsobena také externí kompresí
trachey nebo bronchů tumorem nebo
postiženou lymfatickou uzlinou.
 Také infiltrací tumoru přes orofarynx,
tracheu a bronchy se signifikantním
zúžením dýchacích cest.
Respirační urgentní stavy
 Klinická manifestace maligní obstrukce
dýchacích cest záleží na lokalizaci a
závažnosti obstrukce. Příznaky jsou
nespecifické a mohou být přítomny také u
exacerbací CHOPN, astma nebo
bronchitis.
 Společný příznak: dyspnoe. Zhoršuje se v
noci a vleže na zádech.
 Produktivní kašel, poslechové fenomény,
stridor (karina, trachea). Objevují se
rychle, často signalizují blížící se smrt.
Urgentní stavy způsobené chemoterapií
Extravazace chemoterapie
 Extravazace je definována jako únik chemoterapeutického
léku do extravaskulárního prostoru. Může se rozvinout v
průběhu chemoterapeutické léčby
 Vesikanty jsou látky, které jsou schopny indukovat tkáňovou
nekrózu. Patří mezi ně antracykliny, vinca alkaloidy a
mitomycin C.
 Iritanty jako platina, taxany a inhibitory topoisomerázy I
způsobují zánětlivou reakci, ale ne tkáňovou nekrózu.
Závažnost tkáňového poškození záleží také na koncentraci
a objemu podané
 Neagresivní látky jsou léky, které většinou nezpůsobují
žádné reakce, pokud se ocitnou extravazálně.
 Frekvence extravazálních příhod cca 0,1% - 6% u
periferních infúzí a o něco méně u infúzí aplikovaných přes
permanentní kanyly.
Urgentní stavy způsobené chemoterapií
Extravazace chemoterapie
 Důsledky extravazace chemoterapeutika se objevují
okamžitě, nebo se rozvíjejí v průběhu několika dní nebo
týdnů. Bolest, tvorba puchýřů, indurace, změna barvy.
 Ulcerace se rozvíjejí dlouhodobě a mohou se zhoršovat v
řádu měsíců, jak látka proniká do okolní tkáně. Ve vážných
případech může nekróza kůže a podkoží vést k infekcím,
jizvení, prodloužení léčby, funkčním deficitům až k
amputacím, zřídka i smrti.
 V případě iritantů se jedná o edém, svědění a zduření
postižené tkáně. Postiženy mohou být vény: flebitida,
hyperpigmentace a skleróza podél postižené vény.
Obvykle mizí v průběhu týdnů.
 Pacienti s malými hlubokými žilami a pacienti po četných
venepunkcích mají vyšší riziko. Vyšší riziko i u pacientů s
neurologickými deficity (nedodržování instrukcí při aplikaci
nebo snížená citlivost). Obezita, pohyb během aplikace
také nesou riziko extravazace.
Urgentní stavy způsobené chemoterapií
Extravazace chemoterapie
 Diagnóza
 Pomocí místních příznaků: bolest, erytém,
otok, únik tekutiny v okolí aplikace, změna
rychlosti infúze, mimocévní aplikace.
 V případě podezření na extravazaci je nutno
okamžitě aplikaci přerušit a ošetřit postižené
místo.
Anafylaktické reakce na
chemoterapii
 Potenciálně každá aplikace chemoterapeutika
může vyvolat tzv. infúzní reakci, jejíž závažnost
může být různá. Ačkoliv část z nich je
hypersenzitivních, nedá se to říci o všech; proto
se používá obecnější termín infúzní reakce.
 Anafylaxe je málo pravděpodobná u většiny
konvenčních cytotoxických látek; vyskytuje se u
platinových léků a taxanů. Infúzní reakce časté u
cyklofosfamidu, klofosfamidu, ixabepilonu,
bleomycinu, L-asparaginázy a u monoklonálních
protilátek typu rituximabu.
Anafylaktické reakce na
chemoterapii
 Pokud se vyvine anafylaktická reakce,
pozorujeme kožní manifestace jako
kopřivku nebo angioedém (až v 90%
případů) a respirační symptomy jako
dyspnoe(až v 70% případů), a příznaky v
GIT a v kardiovaskulárním systému (až 35%
případů).
 Látky obsahující platinu (cisplatina,
carboplatina a oxaliplatina) mají tendenci
způsobovat klasickou IgE-řízenou
hypersenzitivní reakci. Většinou ale
zůstane u infúzní reakce…
Summary
 Onkologické urgentní stavy mohou
podstatně zhoršit kvalitu života všech
onkologických pacientů. Proto rozpoznání
jejich příznaků a znalost promptní léčby je
podstatným požadavkem na všechny lékaře,
kteří přijdou s pacientem do styku ve všech
fázích klinického rozvoje onkologického
onemocnění od prvních příznaků přes léčbu
a její vedlejší účinky až k end-stage stavům
těchto pacientů.
Díky za pozornost. Hodně štěstí!