AFEKTIVNÍ PORUCHY J.Hüttlová Psychiatrická klinika, FN Brno AFEKTIVNÍ PORUCHY „Hlavním projevem: změna nálady ve smyslu snížení (deprese) nebo zvýšení (manie) „Definice nálady: déletrvající pohotovost k emočním reakcím určitého směru, déletrvající emoční nastavení nervového systému CHARAKTERISTICKÉ RYSY PATICKÝCH NÁLAD „Intenzita – výrazně vyšší intenzita než odchylka normální nálady „Trvání – trvá většinou týdny, měsíce, i roky „Nezávislost na psychogenních podnětech – patická nálada je na delší dobu neodklonitelná „Vliv na ostatní psychické funkce – př. na myšlení, jednání, vzhled „ ETIOPATOGENEZE „Narušený přenos signálu v CNS, především na úrovni chemických synapsí – změny serotonergních a noradrenergních systémů (zvažovány i další neurotransmiterové systémy, př. cholinergní, GABA-ergní, dopaminergní) „ ETIOPATOGENEZE Hypotézy Přístupy Nálezy Hereditární teorie Genetika Dědičnost a vulnerabilita k depresivní poruše. Dysregulační teorie Stres Chronobiologie Zvýšená biologická citlivost po opakování určitých událostí. Desynchronizace biologických rytmů. Neurochemická teorie Neuromediátory Receptory Postreceptorové procesy Dostupnost, metabolismus. Počet, afinita, senzitivita. G-proteiny, systémy druhých poslů, fosforylace a defosforylace, transkripce. Imunoneuroendokrinní teorie Osa hypothalamus-hypofýza-kůra nadledvin Imunitní funkce Zvýšená aktivita při depresi Různé změny při depresi. Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie, Fišar et al., 2009 NEJDŮLEŽITĚJŠÍ JEDNOTKY Základní jednotky Podtypy Depresivní epizoda Mírná Středně těžká Těžká Těžká s psychotickými příznaky Periodická depresivní porucha Fáze mírná Fáze středně těžká Fáze těžká Fáze těžká s psychotickými příznaky Manická epizoda Hypománie Mánie Mánie s psychotickými příznaky Bipolární afektivní porucha Fáze manická Fáze depresivní Fáze smíšená Trvalé poruchy nálady Cyklothymie Dysthymie NEJDŮLEŽITĚJŠÍ JEDNOTKY Herman, 2003 DEPRESIVNÍ EPIZODA „Dg.kritéria dle MKN-10 „A) Přítomnost min. 2 z následujících příznaků: „ (min.2 týdny) „ 1) depresivní (paticky pokleslá) nálada, událostmi neodklonitelná „ 2) ztráta zájmu o aktivity, které obvykle jedince těší „ 3) snížená energie nebo zvýšená únavnost „ „ „ „ DEPRESIVNÍ EPIZODA „B) Přítomnost dalšího/ch z následujících příznaků (celkem minimálně 4 příznaky): „ 1) ztráta sebedůvěry a sebeúcty „ 2) sebevýčitky, pocity viny „ 3) myšlenky na smrt či sebevraždu, sebevraž.jednání „ 4) snížená schopnost myslet, soustředit se, nerozhodnost, váhavost „ 5) psychomotorický útlum nebo neklid „ 6) poruchy spánku „ 7) změna chuti k jídlu DEPRESIVNÍ EPIZODA „Klasifikace intenzity „ Mírná Středně těžká Těžká Těžká s psychotickými příznaky Počet znaků A min.2 min.2 3 3 Počet znaků B + další + další + další + další Počet znaků celkem 4 6 8 8 Další charakteristiky + bludy nebo halucinace (většinou kongruentní s náladou) nebo depresivní stupor SOMATICKÝ SYNDROM „U lehké a středně těžké depresivní fáze „Přítomnost min. 4 z následujících příznaků: „ 1) zřetelná ztráta zájmů a radosti z aktivit „ 2) absence emoční odezvy „ 3) předčasné ranní buzení o více jak 2 hod. „ 4) ranní pessimum nálady „ 5) PM útlum nebo agitovanost „ 6) ztráta chuti k jídlu „ 7) úbytek hmotnosti o více než 5% za měsíc „ 8) ztráta libida „ PERIODICKÁ DEPRESIVNÍ PORUCHA „Dg.kritéria dle MKN-10: „1) minulosti se vyskytla alespoň jedna depresivní epizoda, oddělená od současné epizody obdobím alespoň 2 měsíců, kdy se nevyskytovaly žádné výrazné emoční příznaky „2) nikdy v minulosti se nevyskytla epizoda hypomanická nebo manická PERIODICKÁ DEPRESIVNÍ PORUCHA „Dělení „ Současná epizoda Mírná Středně těžká Těžká bez psychotických příznaků Těžká s psychotickými příznaky Diagnostika viz.mírná depresivní epizoda viz.středně těžká depresivní epizoda viz.těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků viz.těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky PERIODICKÁ DEPRESIVNÍ PORUCHA „Epidemiologie: „ „Celoživotní riziko: 9-26% u žen „ 5-12% u mužů „U žen se vyskytuje 2-3x častěji než u mužů „Nejčastější počátek: mezi 25.-35.rokem věku „ Klinická psychiatrie, Praško, 2011 PERIODICKÁ DEPRESIVNÍ PORUCHA „Průběh: „Většina – období remisí s dobrým fungováním „12% chronický obraz deprese „Po prodělání 1.depresivní epizody je riziko vzniku další epizody v průběhu života 50 % „Zvýšené riziko suicidálního jednání „10-25% sebevražd v ČR je důsledkem poruchy nálady (dle některých zdrojů o hodně více) Klinická psychiatrie, Praško, 2011 PERIODICKÁ DEPRESIVNÍ PORUCHA „Hodnocení – škály „ „HAMD Hamiltonova škála pro depresi „MADRS Škála Montgomeryho a Asbergové „BDI Beckova sebeposuzovací škála depresivity PERIODICKÁ DEPRESIVNÍ PORUCHA „Léčba: „ „Antidepresiva (1.volba – SSRI) „Další biologická léčba: ECT, rTMS, DBS, spánková deprivace, fototerapie „Psychoterapie: může být dostačující jen u některých lehkých epizod „ MANICKÁ FÁZE „Prožitek mánie „Mánie znamená zoufale usilovat o život prožívaný naplno, přidávat si podruhé a někdy i potřetí jídla, alkoholu, drog, sexu a peněz, snažit se prožít celý život během jednoho dne. Čistá mánie je tak blízko smrti, jak je to jen možné… Moje šílená mysl překypuje rychle se střídajícími myšlenkami a potřebami. Moje hlava je přecpaná pestrými barvami, divokými představami, bizarními myšlenkami, přesnými detaily, tajnými kódy, symboly a cizími jazyky. „ A. Behrman: Elektroboy: Vzpomínky na mánii. Praha, Portál 2003. „ MANICKÁ FÁZE „Dg.kritéria dle MKN-10: „A) euforická nebo podrážděná nálada, pro dotyčného jedince zcela nenormální, trvající min.4 dny „ „ MANICKÁ FÁZE „B) přítomnost minimálně 3 z následujících příznaků: „ 1) zvýšená aktivita nebo tělesný neklid „ 2) zvýšená hovornost ("tlak řeči") „ 3) roztržitost, narušená koncentrace (v těžších případech stálé změny aktivit a plánů) „ 4) snížená potřeba spánku „ 5) zvýšená sexuální energie „ 6) lehkomyslné chování až nezodpovědné hazardování „ 7) ztráta normálních sociálních zábran „ 8) myšlenkový trysk „ 9) zvýšené sebehodnocení nebo velikášství MANICKÁ FÁZE „Klasifikace intenzity „ Hypománie Mánie Mánie s psychotickými příznaky Znak A splněno splněno splněno Počet znaků B min.3 (bod 1-7) - určité narušení každodenního života min.3 (bod 1-9) - těžké narušení každodenního života min.3 (bod 1-9) - těžké narušení každodenního života Délka trvání min.4 dny min.týden min.týden Další charakteristiky + bludy nebo halucinace (většinou kongruentní s náladou) MANICKÁ FÁZE „Léčba „Tymoprofylaktika (mají antimanické působení) „Antipsychotika (při jejich volbě dávána přednost atypickým) „Hypomanie lze léčit ambulantně, manie a psychotické manie zpravidla vyžadují hospitalizaci. „ BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA „V průběhu poruchy došlo k výskytu minimálně 2 episod opačné polarity (depresivní a manické), či 2 episod manických. „Fáze jsou alternovány různě dlouhými remisemi. „ BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA „BAP, současná epizoda hypomanická „BAP, současná epizoda manická „ - bez psychotických příznaků „ - s psychotickými příznaky „BAP, současná epizoda středně těžké nebo mírné deprese „BAP, současná epizoda těžké deprese „ - bez psychotických příznaků „ - s psychotickými příznaky „BAP, současná epizoda smíšená BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA „Smíšená epizoda: „ smíšené hypomanické, manické a depresivní příznaky „ nebo jejich rychlé střídání (tj.během několika hodin) BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA „Epidemiologie: „ „Celoživotní prevalence: 3.9% „Počátek onemocnění: většinou 15-30 let „Průměrný věk pro 1.epizodu: 21 let „U žen častěji depresivní epizody, u mužů bývá poměr vyrovnanější „ „ „ „ Klinická psychiatrie, Praško, 2011 BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA „Průběh: „ „Celoživotní onemocnění s opakujícími se epizodami „Průměrně 11-15 epizod za život „Většinou 1-2 depresivní epizody, než vznikne první manická fáze „ Klinická psychiatrie, Praško, 2011 BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA „Léčba: „Akutní fáze léčby: „ - léčba příznaků akutní epizody + co nejrychlejší nasazení stabilizátorů nálady „Udržovací (profylaktická) fáze léčby: „ - prevence relapsů; thymostabilizátory „Další možnosti léčby: „ - ECT, psychoterapie … „… Tvorba pacientů „Tvorba 1 pacientky v různých fázích nemoci TRVALÉ PORUCHY NÁLADY „Definice: „ „Stavy minimálně 2 roky trvající změny nálady bez naplnění kriterií depresivní, či manické episody. „ „Dystymie „Cyklotymie „ DYSTHYMIE „ „Trvalá nebo stále se vracející subdepresivní symptomatologie „Dlouhodobá „podprahová“ deprese fluktuující nebo perzistentní povahy „Dispozice k „nenáladě“, zachmuřelosti, skepsi „Zabývání se výčitkami, příkořími z minulosti „Nedostatek energie a letargie „Nízké sebevědomí a zaobírání se selháními „Trápení pokládá za součást svého já „Horší kvalita života „ „ DYSTHYMIE „Epidemiologie „ „Celoživotní prevalence: 3-5% „U žen: 2-3x vyšší riziko rozvoje dysthymie „Začátek: většinou v rané dospělosti mezi 20-30 lety „Možná komorbidita s depresivními epizodami („zdvojená deprese“) „ Klinická psychiatrie, Praško, 2011 DYSTHYMIE „Léčba: „ „Antidepresiva ideálně + psychoterapie „ CYKLOTHYMIE „Střídání pokleslé nálady s nadnesenou (nesplňuje dg.kritéria pro manickou, depresivní epizodu) „ CYKLOTHYMIE „Epidemiologie „ „Prevalence: okolo 1% „ „Průběh „ „Počátky často v adolescenci. „U postižených zvýšené riziko rozvoje BAP „ Klinická psychiatrie, Praško, 2011 CYKLOTHYMIE „Terapie: „ „Thymoprofylaktika + psychoterapie „ LITERATURA „Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.revize: Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka, 1992 „Diagnostika a terapie duševních poruch, Dušek et al., 2010 „Psychiatrie, Höschl et al., 2004 „Klinická psychiatrie, Praško et al.., 2011 „Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie, Fišar et al., 2009 „ „ „ „