Anesteziologie a léčba bolesti MUDr. Lukáš Dadák, Ph.D. ARK, FNUSA https://is.muni.cz/auth/el/1411/leto2012/VSAL081/ Výstup předmětu: ● ● ● bazál celkové anestezie dospělých regionální anestezie (SA, EPI) umět základy zajištění dýchacích cest .. a pokud vás to nepřestane bavit ... ● ● anestezie dětí periferní nervové blokády kolokvium = kredit Cesta ke kreditu okruhy /otázky – visí na is.muni. a) přednášky -->> kolokvium b) přednášky + stáž --> kolokvium zápis týdeních stáží pomocí IS.muni - ARK / KARIM / (po domluvě s DARO) - kterékoli ARO – okresní nemocnice ** bonus *** páteční simulace ve FNUSA (do 15:30) :-) :-)) Studovat ● ● ● ((( Larsen / Miller / Barash))) - učebnice http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/obsah.php Málek J. - Anestezie (85 stran) http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijnimaterialy/zaklady-anesteziologie/ ● záložky předmětu Vaše / Naše studijní materiály: Okruhy ke kolokviu • • • • • • anatomie dýchacích cest + fyziologie dýchání fyziologie oběhu (srdeční výdej) Monitorace farmakologie příprava pacienta (ASA I) před CA, premedikace; zajištění dýchacích cest – – • • • Rychlý úvod do anestezie = postup, indikace Obtížná ventilace/obtížná intubace Maligní hypertermie – příčiny, příznaky, léčba Bolest akutní, chronická; léčba Anatomie páteřního kanálu – SA, EPI anestezie Seminární skupiny ● ● nyní jsou plné :- ( pokud na sál nepůjdete naučeni, prosím, raději ani nechoďte 1. přednáška ● Anestezie historie a současnost, ideální anestezie Riziko anestezie Předoperační vyšetření Premedikace Pohyb na operačním sále ● ● ● ● Anesteziologie • na rozdíl od ostatních oborů medicíny … je mladou disciplínou (164 let) Anestezie historie – před eterem snaha odstranit bolest .. History Opium (Egypt, Syria) – Hippokrates 400 BC ease pain 1555 Andreas Vesalius – UPV trubicí mezi hlasové vazy, Komorová fibrilace (animals) 1546 Valerius Cordus - ether – oleum vitreolum dulce 1547 Paracelsus - analgetic effect of ether 1646 Severino - cryoanaesthesia – Napoleon's wars – Larey (..1939 – Rusko-Finská válka) 1773 N2O Joseph Priestley (1733-1804) 1774 O2 1779 Humphry Davy - anaesthetic effect of N2O Ether    bostonský dentista William Thomas Green Morton, 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. 1. článek Boston Medical and Surgical Journal listopad 1846. 6. února 1847 první éterová anestezie v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku. Ether Důvody úspěchu éteru • • • • • • snadná příprava a skladování (vs. N2O) fyzikální vlastnosti - inhalace nízká koncentrace – není hypoxie minimální deprese oběhu pomalý úvod – bezpečný pro začátečníky snadné podání – nasáklou gázou, po kapkách Po éteru 1847 – chloroform – porodnická anestezie 1884 – kokain – oko, .. sliznice 1885-99 – kokain “spinálně” 1895 přímá laryngoskopie Alfred Kirstein Berlin. 1941 přímá laryngoskopie v klinické praxi Robert Miller and Sir Robert MacIntosh Po éteru 1940's Curare, SCHJ, neostigmin thiopental 1950's – halothan 1960's – enflurane, isoflurane, etomidat, ketamin propofol 1977 ..Cremofor anafylaxe .. 90's .. lecitin+sojový olej 1993: mivacurium 1994: rocuronium, sevoflurane Anesteziologická péče - dnes  bolest, vědomí, bezpečí Def: soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění.  Je poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující Celková anestezie: ● vyřazení mozkových bb. z normální činnosti (vnímání a reflexy) uměle vytvořené a ŘÍZENÉ, plně reverzibilní koma Hypnotics, volatile anaesthetics ● Analgetics -opioids -N2O Muscle relaxants Ideální anestetikum ● ● dočasné vyřazení mozkových bb. bez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém bezpečné, levné, netoxické,... neexistuje ● ● Slovník    analgezie = odstranění bolesti sedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta celková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná) regionální anestezie – svodná anestézie (SA, EPI) – periferní blokády – (infiltrační = místní anestézie) kombinovaná anestézie Sedace • minimální (anxiolýza) - pacient reaguje na slova, kognitivní fce sníženy, ochrané reflexy d.cest zachovány, bez vlivu na ventilaci či oběh. Conscious Sedation – cílená reakce na slovní podněty může být nutná taktilní stimulace Hluboká sedace – reaguje jen na opakovanou / bolestivou stimulaci; ohrožena průchodnost d. cest, možná neadekvátní ventilace • • Celková anestezie – ztráta vědomí, bez rce na bolest. Nutnost zajistit d. cesty a ventilaci. Continuum of depth of sedation Perioperační období: ● ● ● předoperační vyšetření souhlas s anestezií premedikace ● ● ● Anest: úvod do anestezie udržovací fáze vyvedení z anestezie ● pooperační péče Úvod do CA 1 – 3 léky i.v. =   v letálních dávkách nejúčinnější aplikační cestou => vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si pomoc, utlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme)  demaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..) Úvod do CA ● 30 až 60s z bdělého stavu se stává vitálně závislý na anesteziologovi Situace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším životě pacienta. ● P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený souhlas“ . Riziko anestezie - mortalita  Trend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím Letalita v anestezii:    1952 1982 2001 1: 2 000 (Beecher, 1954) 1 : 10 000 (NCEPOD 1987) 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002)  Riziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997) Příčiny úmrtí při anestezii  hypoxémie při poruše dýchání – selhání ventilace – intubace do jícnu – vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic    oběhová nestabilita předávkování léky anafylaxe, interakce farmak !!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!! Předoperační Anest. vyšetření • • • konsiliární vyšetření – písemně dokumentováno ABCD návrh laboratorních a/nebo konsiliárních vyšetření, – • • • • Rutinní provádění biochemických vyšetření u asymptomatických pacientů není doporučeno Obsahuje RA,OA,FA, Alergie, operace, transfuze ... návrh případné optimalizace orgánových funkcí, klasifikaci anesteziologického rizika podle ASA, údaj o získání informovaném souhlasu plán anesteziologické péče, datum, čas a identifikaci lékaře. Předoperační vyšetření  Laboratorní vyšetření (dny.. 4 Týdny): − − KO(Hb, tro), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT, GGT, bilirubin Krevní skupina    EKG (zpravidla u pacientů starších 45 let). RTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let). Dle potřeby funkční a zátěžová vyšetření (kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …) Smysl předoperačního vyšetření   omezení perioperačního rizika vyšetření průvodních chorob + nastavení optimální léčby odhad rizika, zvážit přínos výkonu vyšetření dýchacích cest rozhovor s pacientem v dostatečném předstihu volba anest. postupu ordinace premedikace      Vyšetření dýchacích cest   nutné před vznikem apnoe odhalení možných obtíží dříve než vzniknou. anamnéza: − −  operován poprvé? byla obtížná intubace? !!! Nezamlčet pacientovi obtíže, které se staly během anestezie!!! Vyšetření dýchacích cest  Pohled: − − − − − − − − možnost otevření úst (3 prsty; >4 cm) volné kariézní zuby gotické patro velký jazyk, malá ústa hypoplastická / nepohyblivá dolní čelist antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty flexe, extenze hlavy Mallanpati Otevření úst 3-3-2 Chrup • • • bezzubí – snadnější intubace, obtížná ventilace maskou kariézní – riziko ulomení a vdechnutí prominující horní – obtížná intubace Gotické patro ● ● častější obtížná intubace častější abnormality d.cest ● opar = neoptimální stav imun. systému před plánovanou operací Jazyk, tonzily • překážka – ventilaci – intubaci – zavedení LM Vzdálenosti a pohyb C páteře • • • • Thyro-mentální vzálenost > 6.5-7 cm. Mentum-Hyoid 3-4 prsty Sterno-mental > 12,5cm schopnost posunout dolní řezáky před horní (předsunutí čelisti) záklon hlavy nad 90° • Mallanpati OTI snadno OTI obtížná Obtížná intubace        epiglotitida absces (submandibulární, retrofaryngeální) tetanus trauma krku, úst tumory laryngu, faryngu onemocnění temporomandibulárního kloubu obezita Respirační riziko  spirometrie, krevní plyny … bronchodilatační léčba … přeléčení infektu COPD Astma chronická bronchitida BPN      Kardiovaskulární rizika fyzická výkonost  Klidové, (zátěžové) EKG ECHO, (koronarografie) hypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční nedostatečnost) ICHS (AP, IM, rytmus) – implantace stentu Cor pulmonale; chlopenní vady (Ao stenóza) ICHDKK, CMP Beta blokátory, antihypertenziva, antiagregace AcetylSalicylovou kyselinou  OA:     Profylaxe:  Další rizika   Diabetes mellitus – neuro/ vaskulo -patie Jaterní onemocnění − − porfyrie selhání   Onemocnění ledvin Onemocnění CNS − − epilepsie nervosvalový přenos (Myastenia gr., ) ASA Performance/Status Celkové riziko I normální, zdravý pac II lehké celkové onemocnění 7D mortalita 0,06% 0,47% IIItěžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti 4,39% IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli 23,48% V moribundní pac, lze očekávat smrt do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli 50,77% E…. Označení neodkladných výkonů (1,5x horší) Předoperační pohovor s pacientem Cíl:     informovat o možných způsobech anestezie odpovědět na otázky získat poučený souhlas s A. postupem rozptýlit nadměrné obavy Dotazník před anestezií Podepsaný souhlas pacienta s anestezií   Zásady předoperačního lačnění   24 h nekouřit 6-8 h před výkonem nejíst 4h mateřské mléko 2 h nepít  Premedikace cíl: klidný, spolupracující pacient  léky: benzodiazepiny, antihistaminika, analgetika. anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací  Usnadnění úvodu do anestezie  Snižuje spotřebu anestetik Premedikace • Redukce sekrece Éther a cyklopropan stimulují sekreci faryngeálních a bronchiálních žláz. Dnes se užívaná anestetika tento efekt nemají - podání anticholinegik rutinně před operací není nutné. • Sedace - Není totožná s anxiolýzou. Barbituráty a opioidy sedují ale nezajistí anxiolýzu. Pokud si ji pacient nepřeje, sedace není předoperačně nezbytná. Premedikace • Redukce pooperační nauzey a zvracení Poměrně časté zvláště po opioidech. antiemetika až v průběhu anestezie, či po operaci. ondansetron, droperidol (jen 0,25-2,5mg i.v.) ● Amnézie Obzvláště u dětí. benzodiazepiny, nejlépe Lorazepam - 5x větší amnestické účinky než diazepam ● Redukce množství a zvýšení pH žal. obsahu je-li vyšší riziko regurgitace a zvracení (hiátová hernie). metoclopramid (Degan) - zvýšení motility citrát sodný - zvýšení pH žaludečního obsahu. Pohyb na operačním sále okénko Guta Jarkovského −  Dobrý den, děkuji, nashledanou. vzhat − anesteziolog ~ sestra důvěra, respekt  hygiena – mytí rukou před každým pac., rukavice Na OS ověřit:  kontrola anest. přístroje = těsnost okruhu totožnost výkon a strana alergie dokumentace (doplněna, souhlas s A) žilní vstup monitorace pacienta       Anesteziologický protokol ● Stav pacienta před výkonem monitorace vit. fcí ABCD Stav pacienta po výkonu, ordinace, monitorace záznam komplikací ● ● ● Doporučené webové stránky ● ● www.virtual-anaesthesia-textbook.com/ www.openanesthesia.org Virtual Anesthesia Machine: ● www.simanest.org ● ● www.akutne.cz www.cobatrice.org Optimální anestezie – KV stabilita      frekvence 50..90/min STK max 115% výchozího DTK vyšší než 60 mmHg PAOP < 12 mmHg zabránit anemii