Disclaimer

MUDr. Lukáš Dadák, Ph.D. v posledních 8 letech přednáší na kurzech podporovaných společnostmi LMA, Teleflex.

Zajištění dýchacích cest
● ● ● ●

obličejová maska vzduchovod laryngeální maska (kombirourka, I-Gel,LT) OTI, NTI koniotomie, koniopunkce (TS)

● ● ●

Základy Airway Management pro ne anestezilogy
●

● ●

preoxygenace obličejovou maskou (O2 více než minutová ventilace) ventilace obličejovou maskou zavedení LM – Supreme nezkoušet na kriticky nemocném pacientovi dovednosti, které neumím = neintubuj, když to neděláš každý den být připraven na problém = mít plán + volat o pomoc včas

●

●

Pro anesteziology
There is one skill above all else that an anaesthetist is expected to exhibit and that is to maintain the airway impeccably. M. Rosen and I. P. Latto 1984 The most compelling educational effort for the anaesthesia community should be to reduce the frequency and severity of complications related to managing the airway. Benumof 1995

Preoxygenace za spont. vent.
●

obličejovou maskou
− −

O2 3 minuty s průtokem 10 l/min 8 hlubokých vdechů během minuty s těsnící obličejovou maskou

PAO2 = PiO2 – [PACO2/R] Vzduch: 21% O2 PAO2 = 0.21 x (101.3 – 6.7) – 5.3/0.8 = 13.2 kPa Dýchání 100% O2: PAO2 = (101.3 – 6.7) – [5.3/0.8] = 88 kPa Kde? … FRC ….. až 1800 ml O2 = 7 minut spotřeby

Desaturace

Benumof, J. L. et al. Critical Hemoglobin Desaturation Will Occur before Return to an Unparalyzed State following 1 mg/kg Intravenous Succinylcholine. Anesthesiology. 87(4):979-982, 1997.
Copyright © 2014 Anesthesiology. Published by Lippincott Williams & Wilkins.

Úspěšná ventilace obličejovou maskou
● ●

správná velikost masky #1..#5 správná poloha hlavy
− − −

záklon trojhmat při jejich selhání ústní vzduchovod obličej tlačím do masky sleduji tlaky v d. cestách (<10, <<20cm H2O) sleduji výdech pacienta EtCO2, Vt

●

správná technika ventilace
− − −

Ventilace obličejovou maskou
Držení: 1 rukou:
● ●

palec + ukazováček 3 prsty - brada

2 rukama ● palce drží masku ● prsty zvedají čelist

Selhání ventilace obličejovou maskou
rozepětí žaludku ↑

gastrický tlak ↑ distribuce objemu plíce → břicho posun bránice kraniálně ↑ tlak v d.cestách ↑ nitrohrudní objem ↓

Compliance ↓

Nach Wenzel et al., Resuscitation 1998; 38: 113-8

Single-use LMA Flexible

Single-use LMA Unique

Single-use LMA Fastrach

LMA Flexible LMA Fastrach LMA ProSeal LMA Classic

LM
naléhá proti hlasivkám (kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač) Indikace:
●

místo obličejové masky, místo OTI, v tísni. plný žaludek hiátová hernie, potřeba vysokých inspiračních tlaků (delší operace)

KI:
● ● ● ●

LMA Classic
●

4.12.1987

LMA Unique
●

jednorázová pomůcka

Příprava LMA před zavedením
● ● ● ● ●

Vizuální kontrola integrity&pre use checks Kontrola LMA Record card Preinflace manžety (udrží tvar a tlak) Deflace do tvaru lodičky(udrží tvar), placky-ProSeal Well lubricated – neutral gel, ne Mesocain - poop. komplikace!

INSERTION OF THE LMA IN NEUTRAL ALIGNMENT

Poloha hlavy

Hlava v neutrální poloze k zavedení LM

Hlava na podložce Krk flektován Hlava v extensi

Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA

Flexibilní LM
●

1990

pružina v rource Indikace: ● operativa hlavy, ● krku, ● hrdla, ● horní části hrudníku a zad

LMA ProSeal™
Airway tube

Bite block Gastric access tube

Gastric port

Příprava LMA ProSeal
vyfouknout na placičku

Pomsta anesteziologické sestry

Pomsta anesteziologické sestry

Zavedení ProSeal, FasTrach, CTrach

Zavedení LM The standard technique : ● The midline approach, ● The lateral approach, ● … zavaděč/prst LMA insertion in different body positions – a)supine(normal) b) lateral c)prone
●

STRUČNĚ : Kolik anesteziologů, tolik metod !

Korektní uložení

Malpozice I.

Distální manžeta v oropharyngu - není těsnost s respiračním a GIT.
Co hrozí: Aspirace, obstrukce - epiglottis v dutině LMA, inflace žaludku

Malpozice II.

Distální část manžety v glottic inlet. Totální obstrukce dýchacích cest

Malpozice III.

Distální část manžety v nasopharyngu: Zavádění reversní Guedelovou technikou nebo v poloze chin to chest (ignorace sniffing position). Může být slučitelná se zachováním průchodnosti dýchacích cest, extremní riziko aspirace - není ochrana před regurgitací distálním koncem manžety.

Metody zavedení LMA
Laryngoscope guided - gum elastic bougie technique:
poprvé popsána v r. 2002: Howarth A, Brimacombe J, Keller C. Gum elastic bougie guided placement of the ProSeal LMA.Can J Anesth 2002, 49, 528-529

To je málo!!!!!!!!!

Jedině správná fixace LMA do „X“ dvěma náplasťovými pruhy

Intubating LMA: LMA Fastrach
●

1997 Odstranění distorse dýchacích cest, manipulace s hlavou a krkem cervicospinální traumata, vyloučení intraorální manipulace. Úspěšnost OTI 96%

●

●

LMA SUPREME™
 Semi-rigidní eliptická rourka – Lze jednoduše zavést – Zohledňuje anatomii – Stabilní v ústech a odolná proti rotaci.  Nezalomí se – Skoro nemožné ji zalomit!  Protiskusová vložka – Prevence obstrukce dýchacích cest skousnutím

LMA SUPREME™

 Standardní 15mm spojka dýchací trubice  Konektor žaludeční trubice - pojme sondu velikosti 14-16F  Upevňovací destička - Rychlá a jednoduchá fixace - Pomáhá správnému uložení
Proximální konec Konektor žaludeční trubice

15mm konektor

Upevňovací destička

Velikosti supraglotických pomůcek
Velikost odpovídá ideální hmotnosti děti: #1 #1,5 #2 #2,5 do 5 kg do 10kg do 20 kg do 30 kg

dospělí: #3: 30-50 kg #4: 50-70kg (většina žen) #5: 70-100kg (většina mužů)

Tracheální intubace
Def: Zavedení rourky ústy / nosem hrtanem do trachey. I:
● ● ●

ochrana DC před aspirací (GCS < 8) toaleta DC zajištění ventilace při dechové nedostatečnosti

The “Gold Standard”
… tracheální rourka s manžetou je ZLATÝ STANDARD v zabezpečení dýchacích cest ale pouze je – li včas umístěna v průdušnici bez ročního tréningu je mnoho zbytečných komplikací

Nejužší místo dýchacích cest:
Dospělý: glotis Děti: subglotický prostor

OTI, NTI - pomůcky:
● ● ● ● ●

laryngoskop Magillovy kleště tracheální rourky zavaděč inj. stříkačka bronchofibroskoskop bužie

●

●

Laryngoskop:
● ●

zahnutá lžíce - Macintosh rovná lžíce - Miller

Velikosti tracheálních rourek
vnitřní průměr u dospělých (6,5;) 7,0; 7,5; 8,0; (8,5) mm vnější průměr nízkotlakého balonku k utěsnění – bez balonku .. 10 … 25; 30mm

●

●

Internal diameter of tube (mm) = (patient's age in years + 16) / 4 Appropriate depth of insertion of orotracheal tube (cm) = 12 + (patient's age in years / 2)

Provedení OTI:
• připrav pomůcky • preoxygenace /ventilace
• poloha pacienta • anestezie / bezvědomí • přímá laryngoskopie • zavedení TR • těsnící manžeta • ověření polohy • fixace náplastí

Poloha hlavy pro intubaci

Hlava v neutrální poloze

Hlava na podložce Krk flektován Hlava v extensi

Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA

Sniffing position

Laryngoskopický obraz:
jazyk epiglotis hlasivky recessus piriformis plica aryepigottica tuberculum corniculatum zadní komisura

… každý krk je jiný (Cormac & Lehane)
Popis obrazu přímé laryngoskopie

Ověření polohy rourky:
● ● ●

poslechem EtCO2 fibroskopicky

●

●

● ●

● ●

poranění zubů, měkkých tkání chybná intubace do jícnu / endobronchiálně aspirace kardiovaskulární - ↑TK, ↑f, arytmie ↑ ICP laryngospasmus, bronchospasmus

Komplikace TI - časné:

Komplikace TI
Pozdní: ● poškození hlasivek, trachey ● sinusitida, otitida, ● dekubity – rty, nos ● ucpání trach. rourky sekretem, krví ● mikroaspirace

Extubace:
●

V hluboké anestezii
−

pak do konce ventilace obličejovou maskou rozumí, vyhoví čistý orofarynx (sekrety, zastavené krvácení, odsáto) udrží hlavu 5s nad podložkou / stisk ruky dobrá kontrola bolesti minimální ET koncentrace inhal. anestetik (není třeba OP revize – krvácení)

●

Po odeznění anestezie
− − − − − −

Možná ta rourka není tak bezpečná, jak se zdá
●

Tvar trachey nekopíruje balonek rourky

další pomůcky k intubaci
● ●

gum elastic bougie = bužije zavaděč FasTrach CTrach videolaryngoskop bronchoskop – intubace při vědomí

● ● ●

●

Gum elastic bougie
● ● ● ●

●

●

bužije 60 cm dlouhá místo zavaděče external diameter : 5 mm trach. rourka > #6. distální „zobáček“ 35 ° 2.5 cm usnadňuje zavedení mezi hlasivky, pokud je viditelná jen epiglotis (Grade III view) nebo zadní komisura (Grade II view). Bužie mezi vazy, sestra nasune tr.rourku na bužii, a po ní lékař mezi vazy (90° rotace)

Zavaděč
● ● ●

kovový drát (potažený) měnit tvar Trach. rourky dle potřeby nesmí čnít z konce rourky - CAVE Trauma !!!

Videolaryngoskop
•lepší pohled u CL III •pohled jinam jiná synchronizace oko – ruka

http://verathon.com/products/glidescope-videolaryngoscope

Regurgitace
●

samovolné zatečení žaludečního obsahu do hypofaryngu

příčiny: ● díky hladké svalovině žaludku; ● selhání cardie; ● zvýšený intragastrický tlak

Prevence regurgitace
● ●

lačnění (2h tekutiny, 4h m.mléko, 6h strava) NG sonda před výkonem zavést, odsát, vytáhnout. citrát p.os = neutralizace (omeprazol = méně kyselá sekrece) (prokinetika = rychlejší pasáž)

● ● ●

Úvod do CA s plným žaludkem
= CRUSH = Rapid Sequence of Induction = rychlý úvod do anestezie snížit riziko regurgitace žaludečního obsahu do dýchacích cest a plic

RSI - indikace
● ● ● ● ●

urgentní operace obézní těhotné diabetici s gastroparézou NPB (ileus)

RSI
●

● ● ● ● ● ● ● ●

-●

pomůcky – odsávačka + Sellickův manévr tlak na prstencovou chrupavku i.v. přístup preoxygenace i.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ (1,5mg/kg) tlak na prstencovou chrupavku Neventiluj do 1. OTI nástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek, pustit tlak na prstencovou chrupavku (Nejde-li OTI – ventilace + tlak trvá) Očekávaná obtížná intubace = OTI v LA+sedace

Obtíže s ventilací / intubací – kdy vzniknou?

Obtížná intubace
●

●

stav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na 3.pokus zavést TR mezi hlasivky 0,3..3% intubací Fatální následky / poškození pacienta hypoxií pro nezajištění d.cest 1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??)

●

● ●

význam preoxygenace (1000 ml vs 5000 ml O2) kéž bych mohl vidět ty hlasivky

Obtížná ventilace (obličejovou maskou)
●

nečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou maskou

Can not intubate, can ventilate
●

● ● ●

3x a dost (2x a dost) − tlak na hrtan (doprava+dolů) = BURP manévr − poloha hlavy – polštář pryč − bužije − zavaděč do TR – tvar − jiná lžíce laryngoskopu volej si pomoc VENTILUJ maskou, zaveď LM, vzbudit info pacientovi a do dokumentace

Can not intubate, can not ventilate
●

● ●

●

3x a dost − tlak na hrtan (doprava+dolů) − poloha hlavy – polštář pryč − bužije − zavaděč do TR – tvar − jiná lžíce laryngoskopu volej si pomoc další možnosti ventilace: − (maska), LM, CombiTube − koniopunkce, koniotomie info pacientovi a do dokumentace

Koniotomie
●

●

urgentní výkon k zajištění průchodnosti DC protětí lig. cricothyreoideum (lig. conicum)

Koniotomie/ koniopunkce

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

VBM Quicktrach II with Cuff

Minitrach

BACT

Shrnutí obtíží s ventilací
● ● ● ●

Předoperační vyšetření – bez vyjímky Respektujte předchozí obtíže v anamnéze Buďte připraveni vzbudit pacienta Buďte častěji připraveni na fibroskopickou OTI Vždy mějte plán Chirurgický přístup do d.cest trvá max 90 s

● ●

Obvyklá ventilace během CA
●

VCV PCV
− −

Vt 6..10ml/kg; Pi 10;

●

PEEP 5; ● fiO2>30%; ● f 10..20..30/min; ● Time Insp:Time Exp = I:E 1:2 (u obstrukce delší výdech, u hypoxie delší nádech) ● Udržet SpO2>95%, EtCO2
●