Základy antimikrobiální terapie 6 • Chinolony • Rifampicin • Fidaxomicin • – Clostridium difficile infection • • • 10. 4. 2018 • • • • Renata Tejkalová • Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně • Dělení podle mechanismu účinku •A) ATB inhibující syntézu buněčné stěny (peptidoglykanu) • beta-laktamy • glykopeptidy •B) ATB inhibující metabolismus DNA • fluorochinolony • rifampicin • fidaxomicin •C) ATB inhibující proteosyntézu •D) ATB inhibující různé metabolické dráhy •E) ATB poškozující buněčnou membránu • • Chinolony •Náhodný objev antibakteriálního působení chinolonů při syntéze antimalarika chlorochinu 1962 Þ vedlejší produkty různé deriváty chinolinu - nalidixová kyselina - první chinolonové chemoterapeutikum (v praxi 1964), 70. léta kys. oxolinová, pouze pro IMC •Až do 80 let nebyly chinolony uznávány za potenciálně zajímavou skupinu antibiotik, vhodných k léčbě systémových nemocí •80. léta - fluorochinolony (FQ)-zavedení atomu fluoru v poloze 6 (antibakteriální účinnost 1000x převyšuje účinost kys. nalidixové) •konec 90.let –desfluorochinolony • • - původně pouze močová chemoterapeutika • - později systémový účinek, potencovaná aktivita na G-bakterie • - ještě později další rozšiřování spektra účinku -„respirační“ • fluorochinolony“,anaeroby; zlepšování farmakologických • vlastností, omezování toxických účinků • •Základní model - chinolin Mechanismus účinku • Baktericidní chemoterapeutika •Chinolony selektivně inhibují syntézu DNA resp. enzymatickou aktivitu bakteriální gyrázy (bakteriální topoizomeráza II -u G- bakterií a topoizomeráza IV u G+ bakterií) (zábrana replikace DNA, transkripce DNA →RNA, rekombinace DNA), čímž zabraňují replikaci bakteriální DNA a tedy množení bakterií. • (DNA gyráza je základní bakteriální enzym, složený ze dvou podjednotek A a dvou podjednotek B, kódovaných geny gyrA a gyr B. Katalyzuje vytváření kliček na vláknech chromozomů) • •Rozdílná afinita v závislosti na struktuře –částečně podmiňuje i rozdílnou aktivitu na gram negativní a gram pozitivní baktérie • •Pozor! bakteriální buňky mají různé mechanismy ke korekci poškozených míst na DNA, dokáží se tedy brzy adaptovat proto se snadno utvoří rezistence k FQ! • •Moderní FQ mají vyváženou aktivitou na oba enzymy –širokospektrý účinek+ prevence R • • Antimikrobní účinnost koreluje • • s hodnotou poměru plochy pod křivkou v časovém období 0-24 hod (AUC) a minimální inhibiční koncentrací (MIC). Poměr AUC/MIC= AUIC (area under the inhibitory curve) • pro dobrý terapeutický účinek by poměr C max/MIC dosáhnout 8-10 • obr Farmakodynamika FQ •Veliký distribuční objem, koncentrace v moči, stolici, žluči, v ledvinách plicích, kostech, neutrofilech a makrofázích obvykle dosahují vyšších než sérových koncentrací. Rovněž pronikají v dostatečné koncentraci přes zanícené meningy. •T1/2 (poločas eliminace) – 3 hodiny i více • •Pozor na subinhibiční koncentrace ve tkáních - nárůst rezistence!!! Přednosti základních FQ •- široké spektrum (zvl. G- bakterie, intracelul.bakterie) •- baktericidní na bakterie v klidové fázi i ve fázi růstu a množení •- výhodná farmakokinetika • dobré vstřebávání z GIT • dobrý průnik do tkání i do buněk • vylučování různými cestami •- dobrá compliance • účinek ~ AUIC, PAE 1-3 hod (G- 2 hod., G+ 1 hod), • brát 2x denně, ne nutně v přesných intervalech •- nízká cena • Nevýhody a rizika FQ •NÚ: GIT obtíže: nauzea, anorexie • alergie • fotosenzibilizace • CNS: závratě, úzkost, insomnie, halucinace, křeče • tendinitidy, ruptury šlach • prodloužení QT, komorová tachykardie • •nelze dětem, gravidním a kojícím ženám •interakce s jinými léky (cytochrom P450, CYPIA2) • theofylin, warfarin, blokátory H2, ... •relativně rychlý vznik rezistence Klasifikace fluorochinolonů • •Chronologicky, podle struktury, spektra…. • •Generace (podle použití) • –- I. Přípravky s omezeným účinkem na G- (močová chemoterapeutika) –- II. Přípravky se systémovým účinkem a potencovanou aktivitou na G- –- III. Přípravky s vyšší aktivitou na G+ (pneumokoky), „respirační FQ“ • - IV. Přípravky s vysokou aktivitou na G +rozšířeným účinkem na • anaeroby…ubývá aktivita na G-, zejména P.aeruginosa I.generace •Hlavní indikace : nekomplikované uroinfekce G – etiologie • •Spektrum: enterobakterie, omezeně P.aeruginosa •Distribuce: omezená, rychlá metabolizace, terapeutické koncentrace pouze v moči • •Zástupci : • •Nefluorované: • Kyselina nalidixová (Negram, Nevigramon), • Kyselina oxolinová (Gramurin, Desurol) • •Fluorované: • Norfloxacin (Nolicin) první fluorovaný chinolon, v současnosti je doporučován pouze k léčbě IMC, dávkování 400mg tbl 2x denně • II. generace •Průlomem ve vývoji chinolonů jako zásadně nové třídy •chemoterapeutik se stala syntéza 6-fluoro-4-chinolonů. Fluorací •uhlíku C6 se výrazně zvýšila antibakteriální účinnost. • •Fluorochinolony představují širokospektrá antimikrobní •chemoterapeutika, určená k léčbě systémových infekcí. • •Parenterální o perorální formy, velmi dobrá biologická •dostupnost, možnost sekvenční terapie • •Spektrum účinku : •enterobakterie, P. aeruginosa, neisserie, hemofily, legionely, •mykoplasmata, chlamydie, stafylokoky… některé i mykobakteria • •Distribuce : systémová, intracelulární průnik • • II. generace – hlavní zástupci • Ciprofloxacin • • - vysoká aktivita na enterobakterie, P.aeruginosa, hraniční na mykoplasmata, chlamydie •- vstřebávání z GIT 50 – 80 % •- biologický poločas 3-5 hod. (aplikace 2 x denně) •- dávkování 200-400 mg i.v. 2x denně, u závažných infekcí až 600 2x denně, v tbl formě 250-500 mg tbl 2x denně, možnost sekvenční terapie •- velký distribuční objem, významný prostup do extravaskulárního prostoru •- vylučování : 3 cestami: ledvinami (tubulární sekrecí) 50 %, žlučí 10 % a střevní exkrecí cca 20 % • II. generace – hlavní zástupci • Ofloxacin (Tarivid, Ofloxin) • - ve srovnání s CIP slabší aktivita na enterobakterie a P.aeruginosa, vyšší na mykoplasmata a chlamydie •- vstřebání z GIT min. 95 % •- delší biologický poločas •- dávkování 200-400 mg tbl. 2x denně, 400-800 mg i.v. Možnost sekvenční terapie •- 90 % se vylučuje v nezměněné podobě močí • Pefloxacin (Abaktal) • - omezené spektrum – nízká aktivita na pseudomonády; mykoplasmata a chlamydie •- dlouhý biologický poločas (aplikace 1 – 2 x denně) •- metabolizován v játrech (na norfloxacin), vysoké hladiny v žlučových cestách, výhodný při renálním selhání •- vyšší výskyt nežádoucích účinků • • II. generace – hlavní zástupci • CIP nejúčinnější (P.aeruginosa) • vstřebávání 50-80 %, t1/2 3-4 hod • částečně metabolizován • vylučování různými cestami • • OFL účinnost téměř jako CIP • vstřebávání 95 %, t1/2 5-7 hod • není metabolizován (méně interakcí) • vylučování močí (méně dysmikrobií) • • PEF nižší účinnost • vstřebávání >90 %, t1/2 8-13 hod • metabolizován na norfloxacin • značný podíl vylučován žlučí • Indikace FQ – konsenzus Konsenzus používání antibiotik III., Chinolony (Subkomise pro antibiotickou politiku, Komise pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv ČLS JEP, http://www.cls.cz/dalsi-odborne-projekty • ü břišní tyfus a mimostřevní formy salmonelózy ü zoonózy (tularémie, brucelóza apod.) ü prostatitida, IMC způsobené Pseudomonas aeruginosa ü akutní exacerbace chronické bronchitidy ü infekce při cystické fibróze ümaligní otitis externa üdiabetická noha způsobené Pseudomonas aeruginosa • * běžné infekce močových cest * gastroenteritidy, enterokolitidy * infekce žlučových cest (+ profylaxe) * uretritidy (STD) * nozokomiální infekce, sepse III. a VI. generace („respirační“ FQ) •- spektrum: zesílený účinek na G+ koky (pneumokoky), intracelulární bakterie (mykoplasmata a chlamydie) a anaeroby; u některých snížená aktivita na G- (P.aeruginosa) •- vysoký stupeň absorbce ze zažívacího traktu •- vysoké hladiny v plicní tkáni, bronchiálním sekretu, alveolární tekutině •- dlouhý biologický poločas (až 20 hod.) • •Hlavní zástupci : • levofloxacin, moxifloxacin, temafloxacin, sparfloxacin, grepafloxacin, tosufloxacin…. • • III. a VI. generace („respirační“ FQ) • Levofloxacin (Tavanic): •- L- izomer OFL 10 –100 x účinnější než pravotočivá forma •- vyšší aktivita na G+ bakterie, respirační FQ (cca 2 x vyšší aktivita na pneumokoky) •- dávkování 250-500mg 1x denně v tbl i iv. formě •- vylučován převážně ledvinami • • Moxifloxacin (Avelox): •- dlouhý eliminační poločas •- dávkování 400 mg 1x denně •- metabolizován játry III. a IV. generace - hlavní indikace •- komunitní respirační infekce v oblastech s vysokým stupněm R (makrolidy, penicililiny) •- bakteriální infekce nejasné etiologie (komunitní) •- smíšené infekce (s účastí anaerobů) •- uroinfekce • • •!!! význam pouze v lokalitách s vysokým stupněm R komunitních původců (pneumokoků), rizika šíření R při masivní spotřebě, vysoká cena Rezistence k FQ •Vzniká snadno, už v průběhu léčby – stafylokoky, pseudomonády, kampylobaktery… • •Mechanismy: •- Nejdůležitějším mechanismem v praxi je změna cílového místa, čili •změna aktivního centra bakteriální gyrázy nebo topoizomerázy IV •- snížení permeability buněčné stěny v důsledku změn porinů •- eflux antibiotika •- ochrana gyrázy a topoizomerázy IV pomocí malých proteinů označovaných qnr •- enzymatická modifikace antibiotika. Zde se uplatňuje zejména acetyl-transferáza AAC, je vzácný a může se šířit pomocí plasmidů •Jednotlivé mechanismy rezistence se mohou kombinovat • •Prokázaná rezistence in vitro k nalidixinu je varováním před terapeutickým použitím jakéhokoli dalšího chinolonu! (enterobakterie, salmonely,kampylobaktery…) • Rizika vzniku rezistence k FQ •Vysoká spotřeba,veterinární medicína, velkochovy •Léčba infekcí vyvolaných bakteriem s hraniční MIC (0,5 – 2 mg/l); zejména stafylokoky, streptokoky, enterokoky, P.aeruginosa •Nevhodná dávka a aplikační interval •Dlouhodobé a opakované podávání Escherichia coli a fluorochinolony 2005 20% 2015 22,6% Reserved Klebsiella pneumoniae a fluorochinolony 2005 38% 2015 48,9% Reserved Rifamyciny •Širokospektrá baktericidní ATB s výrazným účinkem proti mykobakteriím a G+ mikrobům, G- omezeně • -Rifampicin (Benemicin, Eremfat) - G+, G- ,TBC, Mykobacterium avium -Rifabutin (Mykobutin) - Mykobacterium avium -Rifaximin (Normix) – k léčbě cestovatelských průjmů kmeny E. coli, ne proti Salmonella, Shigella, Campylobacter Rifampicin •FK: resorpce úplná – ideálně nalačno, T1/2= 3-4 hod •Pk: vstřebávání z GIT jen nalačno, dobrá distribuce do tkání a do buněk (vazba na bílkoviny plazmy 75-80%) •Metabolizace v játrech, vylučován i močí • •- široké spektrum, především na G+ mikroby (stafylokoky, streptokoky), ale i G- (gonokoky meningokoky) včetně intracelul. patogenů (legionely, brucely, chlamydie). Vyčleněn pro terapii TBC v kombinaci s dalšími léky (nelze volně předepsat). •- dávkování: tbl 150, 300mg. TBC obvykle 450 - 600 mg 1x denně pro léčbu ostatních infekcí 600 -1200mg/den 2-3x denně • Snadný vznik rezistence, nedávat v monoterapii ! •- rezistence: primární vzácná, sekundární se vyvíjí rychle (podávat vždy v kombinaci s jinými antibiotiky) •- NÚ: alergické reakce, trombocytopenie, GIT obtíže, hepatotoxicita, akutní renální selhání, -je silným induktorem cytochromu P450, což může být příčinou řady lékových interakcí (např. s klaritromycinem, doxycyklinem, antikoagulancii, antikonvulzivy…) -Sekrety barví oranžově - Rifampicin Fidaxomicin •Objeven 1991: z půdní aktinomycety Dactylosporangium aurantiacum •Váže se na β´podjednotku DNA-dependentní-RNA-polymerázy. • • • • • • • • •Úzké spektrum: jen G+: Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bifidobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp. •PK: nevstřebává se z GIT → minimum nežádoucích účinků •Použití: klostridiová kolitida (Clostridium difficile) • baktericidní vůči CD + zabrání tvorbě toxinů i sporulaci •Dávkování pro terapii CDI : 200 mg tbl 2x denně na 10 dnů Výsledek obrázku pro fidaxomicin •makrocyklické ATB Postantibiotická kolitida Renata Tejkalová Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně pseudomem.jpg • –= onemocnění, která způsobuje Clostridium difficile – –průjem vyvolaný toxigenním kmenem CD objevující se několik hodin –po první aplikaci antibiotik nebo až 6- 8 týdnů po ukončení –antibiotické léčby – –Zdroj : residuální nebo exogenní (30-40% pacientů v nemocnici a 5- 10% v komunitě je kolonizovaných kmenem CD) –Podmínkou stanovení této diagnózy je určení etiologie (průkaz agens, průkaz toxinu, popř. kolonoskopie) –Příčinou nemoci je nejčastěji předchozí léčba antibiotiky někdy terapie –cytostatiky či operace • Clostridium difficile infection (CDI) Clostridium difficile v číslech – Evropa •Nejčastější příčina akutních průjmů v komunitě i nemocnicích •V nemocnicích 8. nejčastější nozokomiální infekce ( v USA 1. !) •V nemocnicích 2-4 x častější příčina infekce než MRSA •V souvislosti s antibiotickou léčbou 7-10 vyšší riziko CDI •Cca případů 175 000/rok v EU •3 000 úmrtí v souvislosti s CDI ( USA 15 – 20 000 ) •Náklady na léčbu a péči 3 miliardy € / rok •Planche TD et al.Lancet Infect Dis. 2013 •ECDIS-net Doporučené postupy CDI •2013-4: EU guidelines •Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. ESCMID: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). CMI 2014;20(Suppl 2):1-26. • •2014: České DP •Beneš J, Husa P, Nyč O, Polívková S. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile •Klin mikrobiol inf lék 2014;20(2):56-66.(www.infekce.cz. ) • Společnost infekčního lékařství ČLS JEP • Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP • Společnost pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP • Predisponující faktory CDI •Antibiotická léčba • v průběhu léčby 7-10x vyšší riziko vzniku CDI • po ukončení přetrvává 3x vyšší riziko recidivy (2- 3 měsíce) • Vysoké riziko: chinolony, cefalosporiny, širokospektré peniciliny, klindamycin • Nízké riziko: aminoglykosidy, kotrimoxazol, penicilin, tetracykliny, tigecyklin • Výskyt CDI i po přípravcích in vitro účinných (glykopeptidy) • •Věk • > 65 let = 5 - 10x vyšší incidence • •Přidružené chronické nemoci • chronické renální onemocnění, onkologické onemocnění, • stavy spojené se snížením imunity… • •Hospitalizace • sdružuje několik rizikových faktorů • nozokomiální přenos q • 30 Klinický obraz CDI • - akutní průjmové onemocnění (nespecifické) • • - akutní průjmové onemocnění + meteorismus, bolesti břicha, subileus, leukocytóza • (smrtnost 10-15%) • • - toxické megakolon • (smrtnost 30-50 %) • • • megacolon Symptomatologie CDI •Klinické projevy: •Široké spektrum příznaků, nejčastěji 5.-10. den léčby •antibiotiky •Profuzní průjem, někdy i s hlenem a krví (50 – 60 %), •febrílie (20- 30 %), bolesti břicha, meteorismus, někdy •susp. inkontinence (jen malé porce stolice), nausea, •anorexie, okultní krvácení, hypalbuminémie, •dehydratce, celkové vyčerpání, apatie peritoneální •dráždění, toxické magakolon, perforace, sepse, •septický šok • • •Příčiny rozdílných klinických projevů infekce CD: •Rozdílné faktory virulence CD •Rozdílné rizikové faktory nemocného (komorbidity) • • • • • Pseudomembranous Colitis Stage 1 Těžká forma CDI • • definována jako přítomnost alespoň jednoho z příznaků : • •horečka >38,5 °C •zimnice a třesavky •hemodynamická nestabilita včetně septického šoku •známky peritonitidy •paralytický ileus •leukocytóza > 15.000 x 106/l •posun doleva (> 20 % tyčí v diferenciálu leukocytů) •vzestup kreatininu v séru (>50 % nad normál) •vzestup hladiny laktátu v séru •pseudomembranózní kolitida zjištěná koloskopicky •rozpětí tračníku prokázané zobrazovacím vyšetřením • •+ věk ≥ 65 let, závažné komorbidity a/nebo závažná porucha imunity • ATLAS – klinický skórovací systém pro CDI Hodnotí 5 rizikových faktorů v okamžiku stanovení diagnózy CDI •A = Age (věk) •T = Treatment with systemic antibiotics •L = Leukocyte count •A = Albumin •S = Serum creatinine • • Parametr 0 bodů 1 bod 2 body Věk < 60 let 60-79 let ≥80 let ATB v průběhu CDI Ne -- Ano Leukocytóza < 16.000 16.000 – 25.000 > 25.000 Albumin >35 g/l 26-35 g/l ≤ 25 g/l Sérový kreatinin ≤ 120 μmol/l 121-179 μmol/l ≥ 180 ųmol/l •Chopra et al, IDSA, 2010 •Hodnocení klinického stavu •Vytvořený pro studii s fidaxomicinem ke zhodnocení účinnosti léčby •(967 pacientů) • • Hodnota ATLAS jako prediktor úmrtí • jednoduchý klinický systém k určení závažnosti CDI • • • • • • • • • medián bodů u zemřelých pacientů = 6, u přeživších <5 35 C:\Users\sylvia\Pictures\Paper_4263_abstract_2900_0.gif •Lehká CDI • • • •Středně těžká CDI •Těžká CDI •Fulminantní • CDI •Chopra et al, IDSA, 2010 Rekurence • - Relaps (mikroby či spóry zůstaly v GIT) • - Recidiva (nová infekce z vnějšího prostředí) • •Vysoká vnímavost k rekurenci trvá, dokud se neobnoví mikroflóra v GIT • Obvykle do 2-3 měsíců po předchozí atace • • • Pravděpodobnost po primární atace 20-35% • Pravděpodobnost po 1. rekurenci 45-65 % • McFarland LV, Am J Gastroenterol 2002;97:1769-75 • • Diagnostika CDI •Diagnostiku provádět jen při klinickém podezření na CDI, ne u •bezpříznakových osob! • - akutní enterokolitida s anamnézou předchozí ATB léčby • - rozvoj průjmového onemocnění v průběhu hospitalizace • - klinické projevy slučitelné s CDI u hospitalizovaných pacientů • (meteorizmus, subileózní stav, leukocytóza…) •Nevyšetřovat preventivně asymptomatické pacienty, netestovat opakovaně vzorky od jednoho pacienta, nevyšetřovat po ukončení léčby (jako test úspěšné léčby) • Laboratorní – mikrobiologická •pro diagnostiku střevních infekcí vyvolaných CD je zásadní průkaz toxinů Endoskopická – kolonoskopie, sigmoideoskopie • nespecifická, pokud není plně rozvinutý obraz PMC • Radiografická – nativní RTG břicha, CT, UZ • průkaz zánětlivého rozšíření střevní stěny, dilatace střevních kliček • a ev. perforace střev Odběr, transport, uchovávání vzorku •- odběr minimálně 2 ml stolice do kontejneru • •- rychlý transport do laboratoře, optimálně do 2 hodin (labilita toxinů) • •- pokud nelze, uchovat při chladničkové teplotě 5ºC (max. 48 hod) • •- pro dlouhodobé zachování aktivity toxinů nutné zmrazení na -70ºC • • Laboratorní diagnostika •- Průkaz toxinů - vyšetřovat oba toxiny! –vysoce specifické, ale senzitivita 60-80% – •- Průkaz GDH glutamát dehydrogenáza (specifický antigen) –vysoká negativní prediktivní hodnota – •- Kultivace –2-3 dny, citlivost 99% – •- PCR •Amplifikační testy nukleových kyselin 16S RNA, geny toxinů (tcdB), GDH geny • C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE •TECHLAB® C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE •Rychlá membránová enzymová imunoanalýza Laboratorní diagnostika v naší laboratoři •Stolice jsou každý den zpracovány do 11 hodin •Průkaz antigenu a toxinů A/B (souprava C.DIFF QUICK CHEK COMPLETE) • •Výsledky - negativní (Ag - Tox -) • - pozitivní (Ag + Tox +) • - mezivýsledek (Ag + Tox -) → kultivace a z vykultivovaného kmene •opakovaný průkaz Ag a toxinů → zaslání konečného výsledku •Při potřebě typizace jsou kmeny zasílány do NRL • Laboratorní diagnostika - interpretace Průkaz GDH Průkaz toxinů Interpretace + + CDI potvrzeno. Léčit, izolovat, hlásit! + - CDI možné. Doplnit kultivaci či endoskopii. Izolovat a léčit dle klinického stavu či upřesnujícího výsledku z laboratoře. - + Chyba metody. Opakovat vyšetření. - - Nejde o CDI. Terapie CDI •Metronidazol: levný, běžně dostupný, ne zcela spolehlivý, nástup •účinku do 3-5 dnů → vhodný jen pro lehké formy CDI •Významné riziko rekurencí! • •Vankomycin: orální podání → nevstřebává se, bez NÚ, spolehlivější •než MET; nástup účinku do 2-3 dnů. Významné riziko •rekurencí lze snížit postupným vysazením ale hrozí riziko VRE! • •Kombinace MET + VAN: dobrá účinnost, ale vysoké riziko rekurencí • •Fidaxomicin: úzkospektrý , nevstřebává se z GIT, nástup účinku •obvykle do 24 hod, rekurence vzácné! • • MET ˂ VAN ˂ FDX • •Probiotika: Neúčinná v léčbě CDI (vyjma S. boulardii), částečně účinná v prevenci! • Terapie CDI •Další léčebné možnosti: •Rifaximin •Teikoplanin •Tigecyklin •Saccharomyces boulardii (probiotikum) •Infuze Ig •Fekální bakterioterapie (sonda nebo klysma) • •Obecně: -Pokud možno přerušení antibiotické léčby, nebo náhrada méně rizikovým přípravkem - -Náhrada tekutin a elektrolytů - -Neléčit kolonizaci - -Nepoužívat přípravky tlumící peristaltiku - • • Prevence CDI v nemocnici •Omezení spotřeby antibiotik • •Striktní stanovení pravidel a dodržování epidemiologických •opatření v případě výskytu průjmových onemocnění •(maximální pozornost přenosu rukama personálu, odpovídající •hygienická údržba prostředí, nutnost užití sporicidních •přípravků, desinfekční látky s obsahem hypochloridu nebo •aldehydů) … • • C:\Users\sylvia\Pictures\HandsHygiene_Logo_1%201.jpg Časté mytí rukou a chronický strach ze špíny, bakterií a různých infekcí…