Endodoncie
Problematika onemocněni zubní dřeně a periodoncia.
Cíl endodoncie
* Udržet zub s ošetřenou zubní dření nebo se zaplněným kořenovým kanálkem co nejdéle ve funkci.
„ Endodontista přírodě jenom pomáhá"
W.D.Miller
Morfologické základy endodoncie
Odontoblasty Predentin
Endodontická morfologie
pojmy
Dřeňová dutina Kořenový kanálek
Foramen fysiologicum apikální konstrikce Foramen apicale Periodontální štěrbina Makrokanálový systém Mikrokanálový systém
Endodontická morfologie základní poučky
Kořenový kanálek do Kořenový kanálek neprobíhá rovně, ak sklání se více nebo méně distálně
Kořenový kanálek je zřídkakdy okrouhlý, obvykle je více či méně mesiodistálně oploštělý
Každý kořenový kanálek mívá větvičky, které ústí do periodoncia - ramifikace.
Nejvíce ramifikací je v blízkosti kořenového hrotu -apexu, jd o apikální ramifikace
periodoncia vyúsťuje nálevkovitě - rozšiřuje se směrem do periodoncia
Ústí hlavního kořenového kanálku neleží na hrotu kořene, al pod ním nejčastěji distálně nebo distoorálně od hrotu
Všechna vyústění kořenového kanálku do periodoncia jsou obklopena cementem.
Endodontická morfologie základní poučky
• Kanálek do periodoncia vyúsťuje nálevkovitě - rozšiřuje se směrem do periodoncia
• Ústí hlavního kořenového kanálku neleží na hrotu kořene, ale pod ním nejčastěji distálně nebo distoorálně od hrotu
• Všechna vyústění kořenového kanálku do periodoncia leží v cementu
Morfologie apikální oblasti
• Hrot kořene - rtg apex
• Foramen fysiologicum - apikální konstrikce
• Foramen apicale (foramen anatomicum)
• Cement
• Dentin
• Periodoncium (periodontální membrána)
Apikální morfologie
Apex Rtg apex
Foramen fysiologicum - apikální konstrikce (foramen minor) Foramen anatomicum, foramen apicale (foramen major) Apikální konstrikce Periodoncium Cement Dentin
Guldener a Langeland
Apikální morfologie
• Vzdálenost mezi anatomickým apexem a foramen anatomicum je průměrně 0,5 - 0,75 mm
• Vzdálenost mezi foramen anatomicum a foramen fysiologicum je 0,5 - 0,75 mm, mění se s věkem
• Vzdálenost mezi anatomickým apexem a f. fysiologicum je 1 - 1,5 mm
Preparace kořenového kanálku končí v apikální konstrikci
• Malá komunikace
• Menší riziko poškození periodoncia
• Prevence přeplnění
• Prevence apikálního transportu infikovaného materiálu
• Možnost dobré bakteriální dekontaminace
• Možnost dobré kondenzace výplně v kořenovém kanálku.
51
Úprava ad integrum ?
'm
n ta
Akutní
v
Nekroza
Periodontitida
akutní
Chronický
Gangréna
chronická
enoseální, subperiostal n í, submukózní fáze
Klasifikace stavů zubní dřeně
• Histopatologická Akutní zánět Chronický zánět
Částečný Celkový
Serózní Hnisavý
Otevřený zavřený (týká se chronických)
14
Klinická klasifikace stavů zubní dřeně
• Dřeň bez klinických příznaků (zdravá?)
• Reverzibilní postižení zubní dřeně
• Ireverzibilní postižení zubní dřeně
Zánět zubní dřeně - Symptomatologie
Bolest
> na podnět
> spontánní - záchvaty, vyzařování, obtížná lokalizace, noční bolest
Znaky ireversibility: Bolest na teplo, na poklep.
16
Pulpoperiodontální syndrom
• Bolest na poklep
• Rozšířená periodontální štěrbina
17
Kumulativní trauma zubní dřeně
18
Antiflogistický Dentinogenní
in DROXID \ \ľi n \ i N
p.a.
C*OH); M f 74.10
Antimikrobiální efekt
Suspenze Cementy Kořenová výplň
- krátkodobě
- střednědobě
- dlouhodobě
19
Výplň Podložka
Hydroxid vápenatý aplikovaný bodově - nepřímé překrytí dřeně
Část zubní dřeně postižená zánětem
20
Perforace zubní dřeně
• Přímé překrytí pouze u bodové perforace obklopené zdravým dentinem ihned po otevření.
V ostatních případech endodontické ošetření
21
Suspenzní preparáty
Cementy
(na bázi kalciumsylicylátu)
Apexit®
Plus
22
Fáze endodontického ošetření
* Vyšetření pacienta, diagnostický (situační) snímek, rozvaha (hledisko místní, regionální,celkové)
* Odstranění výplní, změklého dentinu, případné provizorní dobudování korunky, aby bylo možné nasadit kofferdam.
* Suché pracovní pole
* Trepanace dřeňové dutiny - preparace přístupové kavity
Fáze endodontického ošetření
• Rozšíření vchodů do kořenových kanálků
• Sondáž,odstranění obsahu a první rozšíření -bezpečná délka - iniciální flaring
• Určení pracovní délky kanálku
• Opracování stěn kanálku s výplachy
• Rekapitulace
• Sušení
• Plnění
Trepanace zubní korunky
Rozšíření vchodu do kanálku
Tvary trepanačních otvorů
Počty kořenových kanálků
Preparace přístupové kavity
Kuličkové vrtáčky
Nalezení a rozšíření vstupu do kořenových kanálků
Endodontické sondy, microopenery
CANAL BLUE
Kul 0196
• Root Cnl LocJirx • canoi loÄcato
VDW GmoH __
PO Bo. S 3095-4 • »1 '09 Munc/iMvCwm-ny matt vrtw tftdtjri con » inlogwjw-dontal com
Contains Cm*Mil u propylene tf*yW
jfflfMWMluMn
Uz špičky
Barviva
Nalezení a rozšíření vstupu do kořenových kanálků
v Jit
f f
A
\ A
I
I
Kuličkové vrtáčky
Millerovy amputační Gates Gliddenovy vrtáčkY vrtáčky
V
\
II       !'       •' f'l
Ě L I i
Peeso - Largo vrtáčky
Přístupové sa Access kits
Vchodové rozšiřovače: GatQsGliddenův vrtáček, Peeso - Largo
Rozšíření vchodu do kořenového
kanálku
• Vchodové rozšiřovače
- Gatesův
- Peesův
- Vchodový rozšiřovač Beutlerockův
Mají většinou plamínkovitý tvar, slouží k odstranění zúžení při odstupu kanálku
Odstranění obsahu kořenového
kanálku
• Exstirpační jehla, nervová jehla, pulpextraktor
- z měké oceli, ostré výběžky
Opatrné zavedení dokud
neucítíme kontakt se stěnou, mírně povytáhneme (není odpor), rotujeme (134 otáčky), potom asi Vi otáčky nazpět
Pomalu táhneme z kanálku
Na jedno použití!
Pulpextraktor-exstirpační jehla
přes apex.dráždění, zánět.
Ruční kořenové nástroje
• Pronikače
• Pilníky
Vyrobeny z vysoce kvalitních nerezavějících ocelí
Reamer
Vystruznik, pronikac.
K -reamer = Kerruv pronikac
Symbol trojuhelnik.
lenka.roubalikova@tiscali.cz
42
lenka.roubalikova@tiscali.cz
43
Rezné hrany Prostor pro odvod pilin
Při rotaci ve směru hodinových ručiček dochází k soustružení a posunu pilin ven
lenka.roubalikova@tiscali.cz
44
Opracování kořenových kanálků
Odstranění infekce
Mechanicky - instrumentace, výplach
Chemicky-výplach, dočasná kořenová výplň (dezinfekční vložky - zastaralé)
45
lenka.roubalikova@ti scali.cz
Reamer - použití
Otáčíme a tím pronikáme do kanálku, lze i pilovat (menší efekt) a lze jím nanést materiál do kanálku (otáčením proti směru hodinových ručiček)
46
K file
Čtvercová symbolika
vyssi stupen stočeni
C-file, C+ file - kratší pracovní část, větší stabilita
47
K-file
Zpětný pohyb nástroje
- pilování
Je možná i rotace
(rovné kanálky, rozmezí rotace 45° - 90°)
48
lenka.roubalikova@ti scali.cz
K-flexofile, flexicut, flex-R
• Vždy z trojúhelníkovitého drátu (symbolika čtverec!)
Flexibilita I K- flexofile a flex - R file: tupá špička a J otupené první břity. ^ Použití jako K-file
49
lenka.roubalikova@ti scali.cz
K- flex
Kosočtvercový průřez, dva břity v akci, dobrý odvod pilin, flexibilita, účinnost
K-file a reamer: rozdíl
51
lenka.roubalikova@ti scali.cz
H-
= Hedstromův pilníček, H. protahováček
Kruhová symbolika
52
H-file
Pouze zpětný pohyb, nikdy rotace!!! Riziko zalomení při malých velikostech.
S-file esovitý průřez. Připouští lehkou rotaci
53
S -file
• Esovitý průřez, připouští se mírná rotace.
54
10 fialová
20
25 červená 30 modrá
40 černá
A
teň
45 bílá
50 žlutá 55 červená 60 modrá
zelen
80 černá
0,02 mm na 1mm
Access opening
• Exstirpation
• Initial flaring
Coronal flarin
Weine 1982, Peřinka 2003
Ä
• li
A
i t
'V
i
Mi
Koronalni flaring
Phases of endodontic treatment
• Opening root canals orificies
• Initial flaring,exstirpation
• Establisshment of working length
• Root canal shaping and cleaning
• Recapitulation
• Drying
• Root canal filling
Working length determination
• Pracovní délka je vzdálenost mezi referenčním bodem na korunce a apikální konstrikcí
Určení
• Rentgenologicky
• Apexlokátorem
• Kombinace
WORKING LENGTH DETERMINATION
Electronic Apex Locators
Why root canal shaping terminates in apical constriction ,
• Malá apikální komunikace
• Menší riziko poranění periodoncia
• Prevence přeplnění
• Prevence apikálního transportu infikovaného materiálu
• Možnost dokonalého odstranění infikovaného obsahu
• Dostatečná kondenzace výplně v kanálku
X-ray method
• Radiogram of tooth with inserted root canal instrument - safe length
Bezpečná délka: Averige length shorteneded for 2-3 mm
Clinical crown is not destroyed
Postup při stanovení pracovní délky
• Nástroj ISO 15 zavedeme do kk, aby stop terčík byl na referenčním bodě.
• Odhadneme místo, kde je apikální konstrikce (1 - 1,5 mm od rtg apexu)
Je-li vzdálenost mezi hrotem nástroje a předpokládanou apikální konstrikcí větší než 2 mm - znovu
Je-li vzdálenost rovna nebo menší než 2 mm, přičte se tato vzdálenost k délce nástroje.
Měřící snímky
Recommended safe length
• Upper jaw:
11 20
12 18 C22-24 P20
M 18 mkk,20 P
Recommended safe length
• Lower jaw 118
C20 -22
P18
M18
Odontometry
• Odontometry
Establishment of WL based on measurement of electrical resistancy -impedancy. Apexlocators
Výhody apexlokátorů
Není třeba rtg snímek
□ Lokalizace apikální konstrikce vzdálenosti od periodontální membrány
□ Nezáleží na síle nástroje, na roztoku □Urychlení práce
£1L
lenka.roubalikova@tiscali.cz 78
RAY P EX" 6
1 s» —f -,J—-
RAYPEX 6
Měření- apikální zoom
Root canal shaping - techniques
and methods
Coronal flaring
Coronal flaring (Weine 1982, Perinka 2003)
85
Root canal shaping techniques
• Slight rotation clockwise and contraclockwise
• Rotation and pull motion
• Filing form the apex to the crown
• Balanced force technique
Reaming action
Simple rotation, very slight pressure apically
Filing
Insertion, pull motion, circumferential filing
Balanced force
1. Insertion 1 ISO size bigger than apical size rotation clockwise 1/4 -1/2 circle
2. Contraclockwise motion and slight pressure forward 4. Pull motion and rotation clockwise again
Methods-combined rotation and
linear motion
• Reaming + filing
Good for straight root canals
Step back
• Shortening od root canal instruments with increasing diameter
Modified double flaerd
• I. Access opening + coronal
• II. Apical preparation
till ISO 30 - 35 using balance force (master file - MAF)
• IILStep back
• IV. Final flaring (MAF)
Irrigation
Irrigants
• Sodium hypochlorite (1,5 - 5,5%)
• Chlorhexidin (0,12% - 0,2%)
* Physiological solution
* EDTA - 17% (ethylendiaminotetraacetic acid)
ifif
m
"7-
LEI       5.0kV     X300      10/um     WD 7.8mm
Syringe and canula
Activation
• Increasing effect Vibration Heating
Decompocition of irrigants
Irrigation
Irrigants
• Sodium hypochlorite (2 - 6%)
• Chlorhexidin (0,12% - 0,2%)
• Physiological solution
• EDTA - 17% (ethvlendiaminotetraacetic acid)
Root canal filling
• Power driven - lentulo
Slow rpm (do 1000/min), in action when pull out
• Hand - cold and warm techniques using guttapercha and sealer
Cold techniques:
- Single cone technique
- Lateral compaction
Warm techniques: warm lateral compaction, vertical compaction, injection and others.
Lentulo
Function of root canal filling
nal
lenka.roubalikova@tiscali.cz
108
Ideal root canal filling (Grossman 1988)
1. Easy mixing
2. Sufficient working time
3. Good seal
4. X- ray contrast
5. Easy removal
6. No shrinkage
7. Long term volume stability
8. No bacterial growing
9. No permeability for fluids
10. Biocompatibility
11. No staining
lenka.roubalikova@tiscali.cz
110
Classification of root canal fillings
> Solid
> Semisolid
> Pastes
lenka.roubalikova@tiscali.cz 111
Guttapercha
Dried juice of the Taban tree (Isonandra percha) (gutta)
1,4 - polyisoprene Crystallin structure (60%) Brittle
lenka.roubalikova@tiscali.cz 112
Guttapercha
* Beta phase
• Alpha phase 42-49 °C
- plastic
- Gamma phase 56 - 62° (amorfní) Cooling process
very slowly (less than 0,5°C) - alpha phase normal cooling- beta phase
lenka.roubalikova@tiscali.cz
113
Composition of guttapercha materials in endodontic
Guttapercha 19%-22% Zinc oxide 59 - 79% Heavy metal salts 1% - 7% Wax or resin 1% - 4%
lenka.roubalikova@tiscali.cz
114
Sealers
Chemically curing plastic materials
Good adhesion to root canal walls as well as solid cones
X- ray contrast
Biocompatibility
lenka.roubalikova@tiscali.cz 115
Sealers
Zinc Oxide-Eugenol Calcium hydroxide Resins
Glasionomer Silicone
lenka.roubalikova@tiscali.cz
116
Sealers
Importance
Filling of the spaces between the solid cones
i
Seal of the root canal filling
lenka.roubalikova@tiscali.cz 117
Zinc - Oxid Eugenol
Powder: Zinc oxide
Liquid: Eugenol Acidic resins
Good adhesivity, antimikrobial effect, cytotoxic, resorbable)
lenka.roubalikova@tiscali.cz 118
Zink Oxid Eugenol sealers
Pulp Canal Sealer (Kerr, USA)) Tubuli- Seal (Kerr, USA) Caryosan (Spofa Dental, CR)
lenka.roubalikova@tiscali.cz 119
Calciumhydroxide sealers
Base ( powder) Calcium hydroxide Zinc oxide
Other components and vehicula
lenka.roubalikova@tiscali.cz
120
Catalyst (paste) Zinc stearat Titanium dioxide Baryum sulphate or
Eugenol,. Eukalypt others
lenka.roubalikova@tiscali.cz
121
Calcium hydroxide sealers
> Increase of the healig potential of periapical tissues
> Antibacterial effect
> Easy manipulation
lenka.roubalikova@tiscali.cz 122
>Rezorcin formaldehyd > Epoxide >Polyketone >Metacrylate
lenka.roubalikova@tiscali.cz 123
Rezorcin-formaldehyd resins
Toxicity
N2, Endomethason, Riebler's paste, Foredent
lenka.roubalikova@tiscali.cz 124
Epoxide
>Base (powder, paste) Bismuth oxid Titanium dioxide Hexametylentetramine (Silver)
> Catalyst (liquide, paste) Bisphenoldiglycidylether
lenka.roubalikova@tiscali.cz 125
Epoxid resin (advantages)
> Long working time
> Hydrophilic (good penetration) >Good adhesion to the root canal walls
> Volume stability >No dissolution >Antibacterial
lenka.roubalikova@tiscali.cz 126
Epoxid resin (disadvantages)
> Difficult removal
> Staining
> Initiatiory roxicity
lenka.roubalikova@tiscali.cz 127
Polyketone
> Base Zinc oxide Bismuth phosphate Hexametylentetramine
> Liquid
Bisphenolglycidylether and other components
lenka.roubalikova@tiscali.cz 128
Polyketon resins
Advantages Good adhesion No contraction No dissolution
Disadvantages High stickness Not removable
Products: Diaket, Diaket A (3M ESPE)
lenka.roubalikova@tiscali.cz
129
Methacrylate resins
Endo ReZ (Ultradent) - UDMA
For injection - single cone technique
Epiphany (Pentron)
Bis- GMA, etoxy bif- GMA, hydrophilic bifunctional methacrylates
Calcium hydroxide, baryum sulphate, baryum glass silica.
Sealer in combination with Resilon
lenka.roubalikova@tiscali.cz 130
Glasionomer sealers
>Base (powder) Aluminium silicate glass
> Liquid
Polyacrylic acid, polymaleic acid, tartaric acid
lenka.roubalikova@tiscali.cz
131
Glasionomer sealers (Advantages and disadvantages)
Advantages:
Curing under wett conditions, chemical bonding to ha dental tissues, no staining
Disadvantages
Short working time, difficult removal,
porous
Products
Ketac Endo (3M ESPE), Endion (VOCO)
lenka.roubalikova@tiscali.cz
132
Silicon based sealers
Polyvinylsiloxane (ev. in mixture with powdered guttapercha
Biocompatibility Hydrofillic
Further investigation desirable.
lenka.roubalikova@tiscali.cz
133
Root canal filling
• A cone inside the sealer - core material
Guttapercha
Resilon
Silver cones
Custom cones
lenka.roubalikova@tiscali.cz
134
Root canal filling
Guttapercha
Trans isomer of polyisoprene
2 crystalline forms (alpha, beta)
Beta - room temperature
Alpha after heating
Various process of cooling
Extremly slow cooling: Aplha phase recrystalize.
65°.
Less shrinkage, more dimensionally stable
lenka.roubalikova@tiscali.cz
135
Root canal filling
Guttapercha 20% gutta-percha 65% zink oxide 10% radioopacifiers 5% plasticizers
lenka.roubalikova@tiscali.cz
136
Root canal filling
Guttapercha
Cones: conventional and standardized sizes
Conventional: dimension of the tip and body
Standardized cones are designed to match the taper of the instrument.
lenka.roubalikova@tiscali.cz 137
Root canal fillings - forms
> Points (Cones)
> Materials for injection
> Plastic materials
lenka.roubalikova@tiscali.cz
138
Instruments
• Lentulo
• Compactors
• Compactors - carriers
• Others
lenka.roubalikova@tiscali.cz 139
Lentulo
>delivers pastes
>1,5 - 2 mm ahead
>at most for Ca (OH).
lenka.roubalikova@tiscali.cz
140
Compactors
Spreader
Pointed
Vertical introduction
lenka.roubalikova@tiscali.cz
141
Piu
lenka.roubalikova@tiscali.cz
142
Filling techniques
Cold Warm
Paste only
Shrinkage, difficult removal
lenka.roubalikova@tiscali.cz
144
Single cone technique
Easy Fast
Good control of WL
Standard round preparation - risk of leakage
Wesselink, P.: Root filling techniques, Textbook of Endodontology; p. 286-299, Blackwell Munksgaard 2003, Oxford
lenka.roubalikova@tiscali.cz
145
lenka.roubalikova@tiscali.cz
148
lenka.roubalikova@tiscali.cz 149
Vertical condensation (compaction)
lenka.roubalikova@tiscali.cz
151
lenka.roubalikova@tiscali.cz
152
Injection
• Rychla technika
• Mozna extruze sealeru
• Teplo
lenka.roubalikova@tiscali.cz
153
Complications of endodontic
treatment
Local Regional Systemic
Zipping a elbow
Local complications
Reasons
Insufficient irrigation and recapitulation
Loss of the working length
Solution
Repeated careful instrumentation with a thin instrument
Irrigation is not effective in this c&se111
Ledging
Reasons
The instrument is not bended in advance!
No control of the WL
No recapitulationLoss of the WL
Solution
The instrument must be bended in advance
Careful but complete rotation
Finishing with the fine filing
No NiTi!!!
Ledging
Zipping a Elbow
The instrument is not bended in advance!
Rotation in curved canals
Reasons
Bad orientation in morphology - no diagnostic Instruments are nod bended Rotary NiTi with a big taper
>. Oblast isthmu
Stripping
Bend the instrument and eventually blunt it!
Insufficient coronal flaring
Old root canal instrument
Aggresive force
Incorrect movement of the root canal instrument
Solution
Enlargement of the root canal till the instrument
Ultrasound tips
Rotating root canal instrument - caution!
Bypass
Leaving in
Surgical treatment
Fractured instrument
Via falsa
• Perforation of the bottom of the pulp chamber or the coronal part of the root canal
• Perforation in the middle part of the root canal
• Apical perforation
#». • •    • • • t»
MfA (Mmofnl Jnoxidc Aggi Root Canal Repair Material
Contents: I gram (I treatment)
0120
Regional complications
Pištěl
Systemic complications
Systemic complications
> Periostitis
> Inflammation of soft tissues (face, neck)
>Gulp of the instrument (X ray, remnant diet, information)-
> Aspiration of the instrument -
Caution!
Always find the loss instrument
Medicaments in endodontics
• Calcium hydroxide
• MTA
• Irrigants
• Necrotizing pastes
• Antibiotics and corticoids
• Disinfectants